Serum Kol Şişmesi

Tanım

Ekstravazasyon yaralanması; evet başınıza gelmiş olan olayın tıbbi ismi budur, çözeltilerin damardan infüzyon sırasında bir damardan etrafındaki doku boşluklarına akması sonucu oluşan hasar olarak tanımlanmaktadır. 

Hasar, sinirleri, tendonları ve eklemleri kapsayacak şekilde büyük olabilir ve ilk oluştuktan sonra aylarca devam edebilir. Eğer tedavi ertelenirse cerrahi debridman, deri grefti ve hatta amputasyon bu tür bir yaralanmanın talihsiz sonuçları olabilir.

Çok ciddi bir durum olabilir, bu verilen ilaca, ilacın ne kadarının sızdığına ve sızma sonrası yapılanlara bağlıdır.

Meydana gelme sıklığı

Ekstravazasyon birçok insanın düşündüğü kadar nadir değildir ve en yakından izlenen durumlarda bile olabilir. 

Yapılan çalışmalarda hastanede beş haftalık bir süre içinde yetişkinlerde % 39 insidans bulunmuş.

Bu çok yüksek bir orandır, ancak literatürde bu oranlar daha düşük alınmış, nedeni hastanelerin bunu rapor etmemiş olmasından, oluşan çoğu durumun tıbbi tedavi gerektirmemesinden dolayı kayıtlara geçmemiş olması kabul ediliyor.

Yani olma sıklığı çok fazla, ancak kendiliğinden iyileşen, tıbbi yardım gerektirmeyen ve hastane tarafından bildirilmeyen olgularda çok fazla olduğundan kayıtlarda az görülüyor.

Oluşma nedeni (Etyoloji) 

En sık damar dışına kaçma yaralanmaları el ve ayaklarda görülüyor, ayak bileği, antekubital fossa, yakın eklemler veya eklem yerleri. 

Riski artırabilecek ilaçlar

• Antikoagülanlar; Lokal kanamayı artırarak ekstravazasyonu şiddetlendirebilir.
• Antifibrinolitik
• Antipilatelet
• Vazodilatuarlar; kan akışını artırabilir ve yaralanma alanını genişletebilir.
• Hormon tedavisi; Vazodilatör etki
• Steroidler; Vazodilatör etki
• Diüretikler; kan akışını artırabilir
• Antihistaminikler; İskemik hasara neden olan kılcal damarları ve arteriyolleri daraltabilir
• Analjezikler; Azalan ağrı hissi, ekstravazasyonların daha az rapor edilmesine neden olabilir
• IV antibiyotikler; Tekrarlayan venöz erişim damarları trombe edebilir.

Trombofilebit

Periferik venöz kateterlerin komplikasyonları arasında tromboflebit, enfeksiyon ve ekstravazasyon yaralanmaları bulunur. 

Periferik venöz kateterlerden kaynaklanan tromboflebit, nispeten nadir görülen bir komplikasyondur, çünkü muhtemelen bu tür kataterlerin ortalama kalma süresi kısadır. ( max 3 gün)

Tromboflebit, infüzyonun kesilmesinden sonra düzelen ven boyunca kızarıklık ve hassasiyetle göreceli olarak benign olabilir veya bakteriyemi ve metastatik enfeksiyon odaklarının ortaya çıktığı daha ciddi bir süpüratif komplikasyon olarak ortaya çıkabilir.

Damar dışına çıkan sıvının doku hasarı

Ekstravazasyon yaralanmalarında, hücresel hasarın derecesi, sızma çözeltisinin hacmine, pH, ozmolarite ve ayrışma kabiliyeti (pKa) gibi fizikokimyasal özelliklere göre belirlenir. 

Dopamin ve adrenalin gibi vazopresörlerin infiltrasyonu, yoğun lokal vazokonstriksiyon ve doku iskemisine neden olur ve vazodilatörler, yerel kan akışını artırarak ve yaralanma alanını genişleterek ekstravazasyonun etkilerini şiddetlendirebilir. 

Parenteral beslenme sıvıları, antibiyotikler, kalsiyum, potasyum ve sodyum bikarbonat çözeltileri de ciddi doku nekrozuna neden olma potansiyeline sahiptir.

Kemoterapötik ajanlar, ekstravazasyon olduğunda belirgin zararlı etkilere sahiptir ve daha ciddi yaralanmalara neden olabilir. Bu ilaçlar, lokalize toksisite ve doku hasarı potansiyeline bağlı olarak tahriş edici veya vezikül olarak sınıflandırılabilir. 

Tahriş edici maddeler lokal skleroz veya hiperpigmentasyona neden olabilir ancak doku nekrozunu indüklemez. Ekstravazasyondan sonra lokal reaksiyonun semptomları tipik olarak uzun süreli sekeller olmadan kendiliğinden geçer.

Doksorubisin, örneğin, damar dışına çıkmış ise 5 ay sonra da dokuda kaldığı bulunmuş, bu hem geniş hem sürekli doku yıkımına neden olur. 

Bu vezikül ajanların neden olduğu ülserler genellikle iyileşmez ve sıklıkla plastik cerrahi ve cilt grefti gerektirir.

Zararlı ilaçlar nelerdir?

Ekstravazasyon hasarının tam etkisi genellikle hemen belirgin değildir, ancak günler veya haftalar içinde gelişebilir. 

Veziküler bir ekstravazasyonun erken lokal semptomları, tahriş edici bir ekstravazasyonun semptomlarına benzer: lokal ağrı, eritem, yanma, kaşıntı veya şişlik. 

Bununla birlikte, reaksiyon boyunca, doku nekrozu geliştikçe ve klinik olarak belirgin hale geldikçe, ilerleyici eritem, renk solması, kabarma veya yanılma gelişebilir. Lokal reaksiyonun ciddiyeti hem ekstravazyon yapılan maddeye hem de toplam ekstravazat materyali dozuna göre değişebilir.

Veziküler kemoterapötik ajanların neden olduğu ciddi doku hasarının patogenezi tam olarak anlaşılmamıştır. 

DNA'ya bağlanan ajanlar, DNA bağlayıcı olmayan ilaçlardan daha fazla hasara neden olur. Bu ajanlar, çevredeki hücreler tarafından alınmakta ve progresif ve uzamış lokal hasarlara neden olmaktadır. 

Bu, özellikle doksorubisin ekstravazasyonu ile görülen şiddetli doku hasarında olduğu ileri sürülmüştür.

Bazı ilaçlar, yerel hücresel ortamı etkileme hızlarından dolayı doğrudan hücre ölümüne neden olabilir. Ozmotik basınç böyle bir faktördür ve bu doğrudan uygulanan ilacın ozmolalitesi ile ilgilidir. Ozmotik basınç, hipertonik veya hipotonik çözeltilerden hücre patlaması ile hücre ölümüne ve dolayısıyla doku nekrozuna neden olabilir.

Hipertonik glukoz çözeltileri veya X-ışını kontrast maddeleri gibi hiperosmolar maddeler dehidrasyon ile hücre ölümüne yol açan hücrelerden sıvı çekerken, kalsiyum ve potasyum tuzları aşırı sıvı yükü nedeniyle hücre ölümüne neden olmaktadır. 

İyon içeren ve ayrıca asidik olan hipertonik solüsyonlar dokulara özellikle zarar verir, çünkü hücre proteinlerini çökelterek hücreleri öldürebilirler. Örneğin, kalsiyum klorür, tam kalınlıkta deri nekrozuna neden olmuştur ve hipertonik salin, nekroz ile ilişkili en yaygın sklerosanttir. 

Parenteral nütrisyon ekstravazasyonu çocuklarda daha sık bildirilmektedir ve özellikle prematüre bebeklerde cilt döküntülerine ve ekstremite kontraktürlerine neden olabilir .

Fizyolojik aralık dışındaki bir maddenin pH'ının doku üzerinde ters bir etkisi olabilir. Örneğin, tiopenton ve fenitoin oldukça alkalidir ve amputasyonlar dahil ciddi yaralanmalara neden olmuştur . 

Diğer ajanlar aşağıda gösterilmiştir:

asidik ajanlar arasında

etomidat [pH ],
amfoterisin [pH ],

Damar dışına sıvı kaçması nasıl anlaşılır?

Serumun gitmesine karşı artan direnç, hasta kolunu, bileğini bükmüş mü kontrol edilmeli, kanülün bantlarında sorun varmı bakılmalı bunlar dışlandıktan sonra hala bir direnç var ise damar dışına sıvı kaçması akla getirilmelidir.

Kanülden kan geri dönüşünün olmaması genellikle ekstravazasyonun bir göstergesi olarak belirtilir. 

Eğer iv erişim sırasında, damar yolu takılırken; 

Damara girdiniz kan gelmedi, ilerlediniz sonda bir yerde kan geldi, bu sizin damara kanülün çok az bir kısmını girdirdiğinizi gösterir. Bu durumda kanül yenilenmeli aksi halde ufak hareketler ile bile damardan çıkma ihtimali vardır.

Damara girdiniz kan geldi, ancak hızlı bir giriş yapmış iseniz iğne damara girer karşı taraftan çıkar ve sonrasında tekrar damara girer, bu durumda da damar iki kez delinmiş olur, evet serum gider ancak delinen damardan sızıntı olacaktır.

Bir damara girdiniz yukarıdaki gibi sorunlarda bazen kanülden kan gelir ancak damar bölgesinde şişme gözlemlediniz, yani damar delinmiş veya patlamış. Bu durumdada serum gidebilir ancak sızıntı olacaktır. Değişmesi gerekir.

Tedavi

Tedavi, ekstravazasyon aşaması, infiltrasyon çözeltisinin doğası ve spesifik antidotların mevcudiyeti

Tüm infiltrasyon vakalarında, intravenöz infüzyon derhal durdurulmalı ve bantlar veya sıkan giysiler çıkarılmalıdır. 

Ekstravazasyon hasarının akut fazı için standart bir tedavi yoktur. Ancak, bir kez tespit edildiğinde, acil durum yönetimi derhal alınmalıdır. 

İnfüzyon durdurulmalı ve intravenöz kanül aspire edilmelidir. 

Ekstremite hareketsiz hale getirilmeli ve kalp seviyesinin üzerine yükseltilmelidir. 

Lezyonlar en az 1 hafta evrimleşene kadar konservatif tedavi gerekir. 

Tam kalınlıkta cilt nekrozu, ülser veya sürekli ağrı erken agresif debridman gerektirebilir.

Soğuk paketlerin kullanımı ile hayvan modellerinde artmış doku ülserasyonu gösterildiğinden, vazikant alkaloitlerin ekstravazasyonu durumunda soğuk uygulanmamalıdır.

Antidot?

Vinca alkaloitlerinin ekstravazasyonu için hiyalüronidaz önerilmiştir. Doku hasarının önlenmesinde etki mekanizması tam olarak anlaşılmamıştır ve kapsamlı bir şekilde çalışılmamıştır. Hyaluronidazın, doku düzlemlerini bir arada tutan hyaluronik asidin geçici olarak parçalanması ve ardından ilaç dağılımının ve seyreltmenin kolaylaştırılması yoluyla etki gösterdiği ileri sürülmüştür.

Hayvan ve insan modellerinde önemli doku nekrozunun önlenmesine yardımcı olmak için dimetilsülfoksitin (DMSO) topikal uygulaması önerilmiştir. Etkileşimin patofizyolojisi bilinmemektedir, ancak serbest radikal temizlemesi ve ilacın lokal dokulardan atılmasının kolaylaştırılması, etkinlik yolları olduğunu düşündürmektedir. 

Cerrahi?

Hasta cerrahi endikasyonu olduğunda, hastanın primer hastalığının morbidite, acı ve gecikmiş tedavisini azaltmak için mümkün olduğunca erken bir cerrahi tedavi gereklidir. 

Tüm nekrotik dokuların tam veya radikal eksizyonunun kanama gözlenene ve yara kapanana kadar yapılması zorunludur. 

Hemen veya gecikmiş olarak cerrahi rekonstrüksiyon yapılabilir.

Sonuç

Tedavisi oldukça karmaşık olan bu durum, yoğun bakımlarda, yaşlı hastalarda, çocuklarda oldukça önemlidir.

Her ilacın zarar verme olasılığı yoktur ancak, paylaştığımız ilaçların kullanıldığı durumlarda ve özellikle kontrast maddeli çekimlerde damar yolu açarken, azami dikkat göstermeniz, eğer mümkünse hastaya işlem yapmadan açılan damar yolunu sf ile denemeniz ve eğer şüphe duyduğunuz bir damar yolu var ise mutlaka yenilemeniz önerilir.

Aileler için ise; eğer bi,r serum tedavisi alıyorsanız siz veya yakınınız. Serum giderken hastanızın damar yolu açılan yerdeki her hangi bir kızarıklık veya şişlik yönünden gözleyin, farkettiğinizde hemşirenize haber verin.

Önce elimizden geleni yapmalıyız.

Lütfen bu konuyu paylaşalım. 

Dilara AYDOĞDU / HT GAZETE

Solmaz Ü., kızı Meryem’i karın ağrısı şikâyeti nedeniyle 9 Şubat’ta Yozgat Devlet Hastanesi’ne götürdü. Annenin iddiasına göre, 4 yaşındaki Meryem’e yanlış serum takıldı. Serum, Meryem’in sağ elinin kangren olmasına neden oldu. Anne Solmaz Ü., Yozgat Devlet Hastanesi’nin daha sonra Meryem’i, birkaç gün sonra Ankara’ya İbn-i Sina Hastanesi’ne sevk ettiğini belirterek, “12 Şubat’tan beri Ankara’dayım fakat sesimi hiç kimse duymuyor. Ne gelenim var ne gidenim. Kızım tamdı, yarım kaldı” diyerek isyanını dile getirdi.

‘SERUMU DERİ ALTINA VERMİŞLER’

4 çocuğu bulunduğunu anlatan anne, kızını hastaneye götürdükten sonra yaşadıklarını şöyle aktardı: “Kızımı karın ağrısı şikâyetiyle 9 Şubat günü, Yozgat Devlet Hastanesi aciline götürdüm. Boğazına baktılar ve ‘Üşütmüş’ dediler. Daha sonra karnının röntgenini çektiler, ‘Karnını üşütmüş. Bir şeyi yok, serum takarız, birkaç güne taburcu ederiz’ dediler. Sol eline iğne taktılar. Aynı gün akşam eli şişmeye başladı. Ben onu fark ettim ve serumu çıkarttırdım. Bu sefer de sağ eline taktılar. Sağ elinde de deri altına vermişler. Deri altına verildiğinde şişmeye başladı.”

‘ÇAY VE SOHBETİ KESMEDİLER’

Meryem’in elinin şişmeye başlaması üzerine hemen hemşire odasına koştuğunu ifede eden anne Solmaz, o gecenin sonunda yaşadıklarına ilişkin şunları anlattı:

“Hemşireye, ‘Çocuğumun kolu şişmeye başladı’ dedim. İnternetin başından kaldıramadım. ‘Kurban olayım yetişin, çocuğumun kolu fena’ dedim; ‘Geliyoruz’ dediler, çay ve sohbete devam ettiler. Ondan sonra hemen serumu çıkarttırdım. Gece saat ’de ameliyata aldılar. Ameliyat sonrası bana bir pamuk verdiler. ‘Ov kızının kolunu, korkma’ dediler. Ben ovmaya başladıkça şişlik dirseğe doğru inmeye başladı. Ameliyatta, çocuğumun elini mahvetmişler.”

‘ÇOCUĞUM YARIM KALDI’

Ameliyatla ilgili hastanenin açıklama yapmadığını ve sonrasında minik Meryem’in elindeki morluğun yayıldığını söyleyen anne, “Ben o şokla kendime gelemedim. Ablam ‘Bu çocuğun elinin hali ne?’ dedi. ‘Pazartesiye kadar böyle kalacak, sonra kalçasından deri alıp dikeceğiz, hastada bir şey yok’ dediler. ‘Hiçbir şey yok da bu kızın kanı neden durmuyor?’ diyen ablam doktorlar ile tartışınca bizi Ankara’ya sevk ettiler. Buraya geldik ambulansla. Gelir gelmez ameliyata aldılar. Çocuğumun kolunun kangren olduğunu söylediler. 3 kez ameliyat oldu. 3 kez de anjiyo oldu. Çocuğumun kolu gibi dünyam da karardı. 4 yaşındaki çocuğumun elini alacaklar” diyerek feryat etti.

Anne Solmaz Ü., Meryem’in sağ elinin bugün ameliyatla kesileceğini belirterek, “Çocuğum yarım kaldı. İlgisizlikten çocuğum bu hale geldi. Buradan Cumhurbaşkanı’mıza, Başbakan’ımıza, milletvekillerine sesleniyorum. Bize yardım edin. Hatalı olan herkes cezasını çeksin. Yavrum sorumsuz, bilinçsiz hemşirelerin kurbanı oldu” diye konuştu.

SAVCILIK VE HASTANE SORUŞTURMA BAŞLATTI

Yozgat Devlet Hastanesi yetkilileri, HABERTÜRK’ün olaya ilişkin sorusu üzerine yazılı bir açıklama yaptı. Açıklamada, Meryem Ü.’nün, hastaneye yatışının ikinci günü serum takılan kolunda şişlik ve kızarma olduğu, bunun üzerine serum tedavisinin sonlandırılarak soğuk uygulama ile elevasyon yapıldığı belirtildi. Konuyla ilgili Yozgat Cumhuriyet Başsavcılığı’nın başlattığı adli incelemenin devam ettiği kaydedilen açıklamada, “Yozgat Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği idari inceleme başlatmıştır. Ayrıca Yozgat Devlet Hastanesi de disiplin soruşturması başlatılmış olup soruşturma süreci de halen devam etmektedir” ifadesine yer verildi.

Stres hormonu olarak bilinen kortizol hormonunun vücutta aşırı yükselmesi, Cushing sendromuna neden olabiliyor. Yüzde pembeleşmeyle birlikte damarların belirgin hale gelmesi, anormal kilo alınması, sivilcelenme ve saç dökülmesi gibi belirtilerle kendini gösteren Cushing sendromu, tedavi edilmediği takdirde beyin felci ve kalp krizi riskini artırabiliyor. Memorial Hizmet Hastanesi Endokrinoloji Bölümü Uzmanları, Cushing sendromu ve tedavi yöntemleri hakkında bilgi verdi.

Farklı hastalıkların tedavisi sırasında da ortaya çıkabilir

Kan basıncının düzenlenmesine, kalp damar sistemi fonksiyonlarının normal tutulmasına, strese cevapta, karbonhidrat, yağ ve proteinlerin enerjiye dönüşümünde yardımcı olan kortizol hormonunun böbrek üstü bezlerinden fazla üretilmesi Cushing sendromuna neden olabilmektedir. Beyindeki hipofiz bezinin böbrek üstü bezini uyaran hormonunun fazla üretildiği durumlarda da ortaya çıkabilmektedir. Kortizol hormonu bazı romatizmal hastalıklarda, eklem iltihaplarında, organ nakli yapıldıktan sonra organ reddini engellemek için kullanılan kortizon ilaçlarının etkisiyle yaşanabilmektedir. Tedavi amaçlı kullanılan kortizonun Cushing sendorumuna neden olabilmesi için uzun süre ve yüksek dozlarda kullanılması gerekmektedir.

Yüzde “Ay dede” görünümü oluştuysa… 

Cushing sendromunun en belirgin belirtisi “ay dede” yüzü denilen yüzün kilolu, şiş ve pembe bir görünüm almasıdır. Bunun yanında;

• Anormal kilo alma
• Kadınlarda adet düzensizlikleri ve tüylenmede artış
• Bel çevresinde anormal kalınlaşma
• Kemiklerde erime ve kaslarda zayıflık
• Tansiyon yükselmesi
• Sivilcelenme, saç dökülmesi
• Yorgunluk ve bitkinlik
• Omuzlar arasında yağ dokusu
• Kolay moraran zayıf ve narin cilt
• Damarların belirginleşmesi
• Bel ve diz ağrıları
• Tansiyon ve kolesterolün yükselmesi
• Karaciğer yağlanması, mide ülseri, bağırsak hareket bozuklukları

Kalp krizi riskini artırabilir

Kadınlarda erkeklere oranla daha fazla ortaya çıkan Cushing sendromu, genellikle yaş aralığında görülmektedir. Kesin tanıyı koyabilmek için kortizol ve ACHT hormonlarının ölçülmesi gerekmektedir. Hormon oranlarında anormal bir yükseklik belirlenirse bunun geçici bir durup olup olmadığı tespit etmek için ikinci bir tetkik yapılmaktadır. Kortizol hormonunun nereden salgılandığını bulmak için ayrıca test ve MR gibi görüntüleme yöntemlerinden faydalanılmaktadır. İç organlardaki yağ dağılımını değiştirebilen yüksek oranda kortizol; karaciğer yağlanması, insülin direnci, şekere eğilimi, yüksek tansiyon, beyin felci ve kalp krizi riskini artırabilmektedir.

Tedavide ilk tercih cerrahi

Cushing sedromunun tedavisi rahatsızlığın nedeni ortaya konulduktan sonra yapılmaktadır.  Radyoterapi, kemoterapi ve ilaç tedavisi uygulansa da ilk tercih cerrahi yöntemle rahatsızlığa neden olan adenomun çıkarılmasıdır. Cerrahi yönteme uygun olmayan hastalarda diğer yöntemler tercih edilebilmektedir. Farklı hastalıkların tedavisi için kullanılan kortizonun neden olduğu Cushing sendorumunda verilen kortizon miktarı düşürülerek tedaviye yardımcı olunabilmektedir. Kontrol sağlandıktan sonra ilaç miktarı tekrar düzenlenebilmektedir.