Alcock Kanal

Pudendal sinir sıkışması kronik pelvik ağrının az rastlanan ve tanısı zor konulan önemli bir sebebidir. Bilim dünyasında “Alcock Kanalı Sendromu” olarak da bilinir. Pudendal sinir sıkışması, pudendal sinirin anatomik izlediği yol içinde sıkışması durumundan ortaya çıkan patolojik çok şiddetli bir ağrıyı ifade eder.

Alcock Kanal Sendromu Nedir?

Çoğunlukla bağların (sakrospinoz ile sakrotuberöz ligament) arasından geçerken sıkışabilir, pudendal kanal da denilen alcock kanalı içinden geçerken sıkışırsa buna “Alcock Kanal Sendromu” denir.

Hastalardaki Şikayetler Nelerdir?

Bu ağrı pudendal sinirin ya da dallarının uyardığı bölgelerde görülür. Bu bölgeler kadınlarda klitoris, mons pubis (genital tüylenmenin olduğu yer), vulva, vagen alt 1/3 ve dudaklardır. Fakat genellikle ağrı tek taralı olsa da tüm leğen kemiğinde hissedilebilir.

Semptomlar aniden başlayabilir ya da zamanla artarak ortaya çıkabilir. Tipik olarak ağrı gün boyunca giderek artar ve oturmakla kötüleşir. Ağrı hangi sinir dallarının etkilenmesine bağlı olarak tek taraflı da ya da iki taraflı olabilir. Fakat klinikte genellikle tek taraflı somatik ağrı şeklindedir. Bu bölgelerde cilt de dokunma ve basınca fazla duyarlı olabilir.

Belirtileri Nelerdir?

Olası semptomlar arasında yanma, uyuşma, hassasiyet, elektrik çarpması ya da bıçak saplanır tarzda ağrı, vagina ve rektumda yabancı cisim ya da yumru hissi, bükme, sıkma hissi, konstipasyon (kabızlık), barsak hareketleri sırasında ağrı, idrar yaparken yanma, cinsel ilişkide ağrı, cinsel fonksiyon bozukluğu ve his kaybı bulunabilir.

Bu Ağrılı Hastalığın Nedeni Nedir?

Sebepler arasında pelvis bölgesinde tekrarlayan mekanik travma (sürekli uzun süre oturmak, uzun yıllar bisiklete binmek, ağırlık kaldırmak ) ağır gebelik, zor doğum, inflamatuar ya da otoimmün hastalık, endometriozis, tekrarlayan enfeksiyon, pelvis bölgesini etkileyen kaza -düşme ya da cerrahi sayılabilir. Fakat belirgin hiçbir klinik hikaye olmadan da olabilir.

Özet

Kalça artroskopisinde, en geniş vaka serilerine sahip cerrahların elinde bile komplikasyonlar görülmektedir. Komplikasyonlar arasında en sık görüleni traksiyona bağlı pudendal sinir felcidir. Neredeyse tamamı geri dönüşlü olmakla beraber perine bölgesinde duyu kaybı ve ağrı ve seksüel disfonksiyon yaratması nedeniyle önemlidir. Pudendal sinir felcinin traksiyon sırasında perine desteği ile kemik yapılar arasında kalan sinir dokusunun kompresyonu sonrasında oluştuğu bilinmektedir. Literatürde traksiyonun komplikasyonlarını azaltmak amacıyla çeşitli öneriler bulunmaktadır. Ancak traksiyon kuvveti ve alt ekstremitenin pozisyonu ile ilgili sadece retrospektif veriler bulunmaktadır. Bu çalışmanın hedefi traksiyon için güvenli bir ağırlık eşik değeri oluşturmak ve alt ekstremite pozisyonu önerisinde bulunmaktır. Bu nedenle 9 adet taze dondurulmuş kadavra (6 erkek, 3 kadın) kullanılarak toplam 17 kalça incelenmiştir. Disseke edilen pudendal sinirler üzerinde ölçüm yapacak şekilde 3 adet sensör FlexiForce® (Tekscan Boston,ABD) yerleştirilmiştir. Bu kuvvet okuyan sensörlerden biri Alcock kanalı içerisinde inferior rektal dal ayrılmadan, biri tuber ischiadicum üzerinde perineal dal ayrılmadan bir tanesi de symphisis pubis proksimalinde penisin/klitorisin dorsal duyu dalı üzerine yerleştirilmiştir. Kadavralara traksiyon uygulanabilmesi için özel üretim bir masaya alınmışlardır. Traksiyon aparatına Bıçakçılar Surgiline Ortopedik Traksiyon Setine (İstanbul, Türkiye) ait 9 cm çaplı yumuşak destekli perine desteği yerleştirilmiştir. Ardından hiç traksiyon yapılmazken, 10 kg, 20 kg, 30 kg ve 40 kg kuvvetlerinde ve 0°, 15°, 30° ve 45° kalça abdüksiyon açılarında traksiyon uygulanırken ölçümler yapılmıştır. Çalışma sonunda 30 kg ve 40 kg traksiyon kuvvetleri sonucu pudendal sinir üzerinde oluşan basınçların 0 kg, 10 kg ve 20 kg traksiyon ile oluşan basınçlardan anlamlı olarak yüksek olduğu görülmüştür. Traksiyon uygulanırken alt ekstremiteye verilen 0°° kalça abdüksiyonunun pudendal sinir üzerinde oluşan basınçlar ile ilişkisi yoktur. Traksiyon sırasında tuber ischiadicum hizasında ve genital bölgede pubik kolun altında oluşan basınçlar pudendal kanal içerisinde oluşan basınçlardan anlamlı olarak farklıdır. Bu inferior rektal dalın basınca maruz kalmazken genital dal ve penis/klitoris dorsal dalının basınçtan etkilenebileceğini göstermektedir kg ve 40 kg traksiyon kuvvetlerinde pudendal sinirin perineal ve genital dalı üzerinde mmHg?dan büyük veya eşit basınçlar oluştuğu görülmüştür. Aksonetmezis oluşması için gerekli minimum basınç sınırı mmHg olarak kabul edilirse 30 kg?dan daha yüksek traksiyon kuvvetlerinden kaçınılmalıdır. AbstractEven for the experienced surgeons complication is a possibility at hip arthroscopy. Pudendal palsy is the most frequent complication seen at hip arthroscopy. Traction related pudendal palsy is almost always reversible however it causes a big distress on the patient having perineal hypoesthesia/dysesthesia or sexual disfonction. It is known that compression of pudendal nerve trapped between the perineal post and bones cause the palsy. There are several papers giving recomendations for the prevention. However there are only retrospective data present for the traction force and abduction angle. This study aims to find the relation between the traction force, abduction angle and the site of compression and establish a safe treshold level for traction force and abduction angle to be used at hip distraction. 9 fresh frozen cadavers (6 male, 3 female; total of 17 hips) were used. Pudendal nerves were dissected and 3 FlexiForce® (Tekscan Boston, USA) force sensors are implanted on the nerves; one in the pudendal canal on the inferior rectal nerve, one at tuberositas ischiadicum on the perineal nerve and one to the proximal of symphisis pubis on the dorsal nerve of clitoris/penis. The cadavers then transfered to a custom made traction table on supine position. A padded perineal post (Bıçakçılar Surgiline Orthopedic Traction Set İstanbul, Turkey) with a diameter of 9 cm was used for peroneal support. Recordings were done with no traction, 10, 20, 30 and 40 kg of traction with varying angles 0°, 15°, 30° and 45°. Data show that pressures exerted on pudendal nerve by 30 and 40 kg of traction are statistically higher than pressures of 0, 10 and 20 kg. The abduction angle of the hip does not change the pressure values statistically. The tuberositas ischiadicum (the peroneal nerve) and perineal region (the dorsal nerve of penis/clitoris) gets statistically higher pressure values when compared to pudendal canal (the inferior rectal nerve). If mmHg pressure is considered as a treshold for axonotmesis, pressure can get higher than mmHg under the traction forces of 30 and 40 kg for the distraction of the hip at arthroscopy. Thus the traction forces over 30 kg shuold be avoided.