Vre Ne Demek

Nefroloji servisinde görülen VRE enfeksiyonu nedeniyle bazı odaların kapılarında ''VRE ( ) temas izolasyonu'' yazısı olduğu görüldü. Doktorların odaya girerken kapılarda asılı olan mavi önlükleri giydikleri, odalarda yatan hastalar ve yakınlarının, diğer odalardaki kişilerle görüştürülmediği öğrenildi.

Hastanenin enfeksiyon kontrol komitesi başkanı Prof. Dr. Nazif Elaldı, VRE enfeksiyonunun 'li yılların ortalarında tanımlanmış bir bakteri olduğunu söyledi.

Bunun normalde dışkıda bulunan bir bakteri olduğunu ifade eden Prof. Dr. Elaldı, ''Bizim hastanemizde yaklaşık aydan beri zaman zaman bazı kliniklerde bunun izole edildiğini görüyoruz ama bu sadece dışkıdan izolasyondur. Yani bugüne kadar bu bakteri nedeniyle herhangi bir ölüm kaydedilmemiştir. Bazı kliniklerde problem olabilir, bağışıklığı baskılanmış hastaların yattığı kliniklerde zaman zaman kandan kaynaklanan bir hastalık oluşturabiliyor. Kan dolaşımı enfeksiyonu oluşturabiliyor. Hastanemizde şimdiye kadar böyle bir şey olmadı'' diye konuştu.

"BİZ ÖNLEMLERİMİZİ ALDIK, ALIYORUZ"
Bu bakterinin zaman zaman hastanelerde ortaya çıktığını anlatan Prof. Dr. Elaldı, şöyle devam etti: ''Sıklıkla hastaların dışkısında olan dışkı kolonizasyonu kanla ortaya çıkmakta. Bunu kolaylaştıran nedenler var, ya hastanede oluyor bu hastalık, ya da hastane dışında kolonize olup geliyorlar. Kullanılan antibiyotiklere bağlı olarak da bu mikroorganizma baskın hale geliyor. Bunun özelliği dirençli bakteri olması. Bizim hastanemizde zaman zaman birkaç klinikte bu bakterinin olduğunu görüyoruz sadece. Bunlar da dışkı kolonizasyonu şeklinde. Biz önlemlerimizi aldık, alıyoruz. Antibiyotik kullanımını kliniklerde kontrol altına alıyoruz. Yani gereksiz antibiyotiğin kullanılmasını engelliyoruz. Orada bir hastanın dışkısında çıktığı zaman, hastanın dışkı kültürünü mikrobiyoloji laboratuvarına gönderiyoruz. Laboratuvarda izole edildiği zaman da o hasta izole ediliyor. O hastanın odasına girip çıkarken el yıkama, önlük giyme gibi sıkı önlemlerimizi alıyoruz.''

"KORKULACAK BİR DURUM YOK"
Şu anda bazı kliniklerde birkaç vaka olduğunu bildiren Prof. Dr. Elaldı, şunları söyledi: ''Ama sadece kolonize olmuş durumda. Herhangi bir enfeksiyon hastalığı olmuş değil. Herhangi bir ölüme sebep olmuş bir bakteri değil. Bir tek bizim problemimiz de değil. Hastanelerde, kliniklerde zaman zaman olan bir hastalık, yeni bir şey değil. Bir de korkulacak bir problem değil. Bizim enfeksiyon kontrol komitemiz var. Ben enfeksiyon kontrol komitesi başkanıyım şu anda. Korkulacak herhangi bir durum yok, hastanemizde şimdiye kadar 30 civarında bir hastayı izole ettik. Gerekli önlemler alındı. Şu an çok az civarında bir hasta kliniklerimizde var. Korkulacak bir durum yok bir salgın değil.''

Yazdır

Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Vankomisine Dirençli Enterokok Kolonizasyonu:
Korunma ve Eradikasyon Deneyimi

Vancomycin-Resistant Enterococcus Colonization in Neonatal Intensive Care Unit:
Prevention and Eradication Experience

Derya BENZER¹, Dilek YAVUZCAN ÖZTÜRK¹, Tuğba GÜRSOY¹, Mutlu Şeyda ÖCALMAZ²,
Güner KARATEKİN¹, Hüsnü Fahri OVALI¹

¹ Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Ünitesi, İstanbul.

¹ Zeynep Kamil Obstetric and Pediatric Diseases Training and Research Hospital, Newborn Unit, Istanbul, Turkey.

² Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve

Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul.

² Zeynep Kamil Obstetric and Pediatric Diseases Training and Research Hospital, Department of Infectious Diseases and

Clinical Microbiology, Istanbul, Turkey.

ÖZET

Vankomisine dirençli enterokoklar (VRE) hastanede yatan hastalarda kolonizasyon ve enfeksiyonların önemli bir etkenidir. Yenidoğanların immün sistemlerinin yetersiz olması, sepsise bağlı antibiyotik kullanımının sık olması ve prematüre bebeklerin hastanede yatış sürelerinin uzun olması gibi nedenler, VRE'lerin yenidoğan yoğun bakım üniteleri (YBÜ)'nde daha sık izole edilmesine neden olmaktadır. Bu raporda, ünitemizde hızla yayılan VRE kolonizasyonunun sunulması; kolonizasyonu etkileyen faktörlerin belirlenmesi ve yayılımın engellenmesi için alınan önlemlerin paylaşılması amaçlanmıştır. Hastanemizde yenidoğan YBÜ'de takip edilen prematüre bir bebeğin idrar kültüründen VRE izole edilmesi üzerine, bu indeks olgudan, birimde bulunan diğer hastalardan ve sağlık personelinden rektal sürüntü kültürleriyle ortamdan çevre kültürleri alınmıştır. Hastaya sıkı temas izolasyonu uygulanmasına rağmen diğer hastaların da rektal kültürlerinde üreme olmuş ve günde VRE ile kolonize hasta sayısı 11'e yükselmiştir. Çevreden alınan kültürlerde ise üreme saptanmamıştır. İzolasyon önlemlerinin ciddi olarak uygulanması, VRE pozitif olan yenidoğanların ve tıbbi personelin fiziksel olarak tamamen ayrılması ve yoğun personel eğitimiyle VRE kolonizasyonu günde eradike edilmiştir. İndeks olgunun tespitinden eradikasyonun yapıldığı zamana kadar (10 Ağustos Ekim ) takip edilen toplam hastanın 52 (%40)'sinde VRE kolonizasyonu ortaya çıkmıştır. Yenidoğanlar, VRE kolonizasyonu olan ve olmayan şeklinde iki gruba ayrılmış; veriler retrospektif olarak incelenmiş; antropometrik ve klinik özellikler karşılaştırılmıştır. VRE pozitif hastaların gebelik yaşları ± hafta, doğum ağırlıkları ± g iken, VRE negatif hastaların gebelik yaşları ± 4 hafta, doğum ağırlıkları ± g olarak saptanmıştır (p< ). VRE kolonizasyonunun ortaya çıkması postnatal gün (aralık: gün) olarak belirlenmiştir. Kolonize olan 52 bebeğin 10 (%)'unun hastanede takipleri sırasında VRE'nin negatifleştiği görülmüştür. Hiçbir hastada VRE'ye bağlı sepsis, enfeksiyon ya da ölüm gözlenmemiştir. VRE pozitif ve negatif bebeklerin mekanik ventilatörde takip edilme süreleri sırasıyla 15 () gün ve 3 () gün; hastanede yatış süreleri sırasıyla 34 () gün ve 9 () gün; antibiyotik kullanım süreleri ise sırasıyla 23 () gün ve 10 () gündür. İstatistiksel değerlendirmede, VRE pozitif hastaların antibiyotik (özellikle sefalosporin türevi) kullanımı, ventilatör takip süresi ve hastanede kalış süreleri, VRE negatif bebeklerden anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p< ). Çoklu varyans analizine göre ise, diğer faktörlerden bağımsız olarak VRE gelişimini etkileyen faktör “vankomisin kullanım süresi” olarak tespit edilmiştir [p= , OR= , GA (%95) = ]. VRE kolonizasyonu klinik seyri sorunlu olan bebeklerde daha sık görülmektedir. Dolayısıyla, yenidoğan YBÜ'de sürveyans kültürlerinin yapılması ve kolonizasyon saptandığında izolasyon önlemlerinin hızlıca alınması, kolonizasyonun yayılmasının engellenmesinde ve VRE'ye bağlı bakteremi ve ölüm riskinin azaltılmasında büyük öneme sahiptir.

Anahtar sözcükler: Yenidoğan; vankomisine dirençli enterokok; kolonizasyon; yoğun bakım.

ABSTRACT

Vancomycin resistant enterococci (VRE) are important etiologic agents of nosocomial infections and colonization for hospitalized patients. Isolation rate of VRE is higher especially in neonatal intensive care units (NICUs), due to the immune insufficiency of neonates, frequent use of antibiotics and prolonged duration of hospitalization. The aims of this report were to present the rapid dissemination of VRE colonization in our NICU, to determine the factors related to colonization and to share the precautions taken to prevent the dissemination. Upon the isolation of VRE from the urine culture of a premature infant followed up in the NICU, rectal swab specimens were obtained from this index patient, other patients staying at the NICU, the related health-care personel and also environmental sampling was performed. Although strict contact precautions were implemented for the VRE positive patient, VRE were isolated from the rectal swabs of other patients and the number of VRE positive cases increased to 11 on the 18^th day. No VRE were detected in the environmental samples. By strict adherence and compliance to isolation precautions, physical separation of VRE positive newborns and healthcare workers and education of the personel, VRE colonization was eradicated on the 55^th day. During the period between the first detection of VRE colonization and the management of eradication (August 10^th-October 4^th ), patients were followed up in the NICU and 52 (40%) of those patients were colonized by VRE. Patients were divided into two groups according to the presence or absence of VRE colonization. These patients' anthropometric and clinical findings were evaluated retrospectively. Gestational age and birth weights of VRE positive and negative patients were ± weeks and ± g; ± 4 weeks and ± g, respectively (p< ). VRE colonization was detected on the postnatal 16^th day (days between ). VRE became negative in 10 (%) of the 52 colonized patients during follow-up in the hospital. None of the patients developed infection or sepsis due to VRE and no fatal case was detected. Mean durations of mechanical ventilation, hospitalization and antibiotic therapy were 15 () days, 34 () days and 23 () days, respectively in VRE positive patients, whereas those data were 3 () days, 9 () days and 10 () days in VRE negative patients. Antibiotic use (especially cephalosporins), days on mechanical ventilation and length of hospitalization were found significantly higher in VRE positive patients (p< ) than those negatives, statistically. According to multiple variance analysis, the factor which independently affected VRE development was “duration of vancomycin use” [p= , OR = , CI (95%) = ]. VRE colonization is seen more frequently in newborns who have medical problems during follow-up. Therefore surveillance cultures that performed routinely in NICUs, would be helpful to detect VRE colonization in time and to implement isolation precautions rapidly in order to prevent dissemination of the organism and decrease the incidence of bacteremia and death.

Key words: Neonate; vancomycin-resistant enterococci; colonization; intensive care unit.

Geliş Tarihi (Received): • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted):

GİRİŞ

Enterokoklarda vankomisin direnci ilk kez yılında tanımlanmış ve daha sonra dirençli suşlar tüm dünyada yaygın hale gelmiştir^1,2,3. “National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS)” verilerine göre vankomisine dirençli enterokoklar (VRE)'ın oranı yılında % iken, yılında %'a yükselmiştir⁴. Dirençli suşlar hastane ortamında kolaylıkla üreyebilmekte ve bunlara bağlı kolonizasyon ve enfeksiyon görülme sıklığı artmaktadır^1,2,3. Bu çalışmada, yenidoğan yoğun bakım ünitesi (YBÜ)'nde hızla yayılan VRE kolonizasyonu, bu kolonizasyonu etkileyen faktörler ve yayılımın engellenmesi için alınan önlemlerin paylaşılması amaçlanmıştır.

GEREÇ ve YÖNTEM

İndeks Olgu ve Yayılım

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan YBÜ'de 11 Ağustos tarihinde (birinci gün) Bartter sendromu tanısıyla takip edilen prematüre bir bebeğin idrar kültüründen VRE izole edildi. Bunun üzerine hastadan rektal sürüntü ve kan kültürü; hastanın bulunduğu birimdeki diğer hastalardan rektal sürüntü kültürleri ve ortamdan çevre kültürleri alındı. Hastaya sıkı temas izolasyonu uygulandı. Gerek indeks olgunun gerekse yeni başka bir hastanın rektal sürüntü örneklerinde VRE üremesi saptandı. Önceleri sadece indeks olgunun bulunduğu odadaki hastalardan rektal sürüntü kültürleri alınırken, yeni olgunun tespit edilmesi üzerine tüm ünite ortamlarından, ünite çalışanlarından ve ünitedeki tüm bebeklerden rektal sürüntü kültürleri alındı. Alınan sıkı temas önlemlerine rağmen başka hastaların da rektal kültüründe üreme oldu. 28 Ağustos ( gün) tarihinde serviste VRE kolonize hasta sayısı 11'e yükseldi. Günlere göre VRE ile kolonize olan bebek sayısı Şekil 1'de verildi. Olgu sayısının hızla artması nedeniyle alınan önlemler artırılarak ünitedeki kolonize bebekler taburcu edilene kadar üniteye yeni hasta kabul edilmemesine karar verildi.

11 Eylül tarihinde ( gün) servise tekrar hasta kabulüne başlanabilmesi için servis, ortak koridoruna yerleştirilen çelik dolaplarla fiziksel olarak tamamen ikiye bölünerek iki farklı servis yaratıldı. Serviste yatmakta olan hastalar bir bölüme taşınırken, diğer bölüme yeni hastalar alındı. Her iki bölümün doktor, hemşire ve personeli de tamamen ayrılarak VRE pozitif olan doktor, hemşire ve personelin sadece VRE pozitif olan hastaları takip etmesi sağlandı. İki tarafın nöbetler de dahil olmak üzere bir araya gelmelerine izin verilmedi. Servise hasta kabulüne başladıktan sonra sadece iki tane yeni VRE olgusu saptandı ve 04 Ekim ( gün) tarihinden itibaren yeni olgu saptanmadı.

Bakteriyolojik Değerlendirme

Yenidoğan YBÜ'de Ağustos Ekim tarihleri arasında izlenen yenidoğan bebekler VRE kolonizasyonu olan ve olmayan [VRE pozitif ve VRE negatif] olarak iki gruba ayrıldı. VRE izolasyonu için alınan örnekler eskülin ve pankreatik enzimler içeren vankomisinli enterokok agara ekildi. Örnekler 35°C'de inkübe edilerek ve saatlerde olmak üzere iki kez değerlendirildi. Her iki değerlendirmeden herhangi birinde üreme saptanması durumunda, koyun kanlı agarda antibiyotik duyarlılıkları disk difüzyon yöntemiyle araştırıldı ve vankomisin, teikoplanin ve linezolid duyarlılıkları belirlendi.  

İstatistiksel Analiz

Çalışmaya alınan bebeklerin verileri retrospektif olarak incelendi, antropometrik ve klinik özellikleri karşılaştırıldı. Veriler SPSS programına yüklendi ve sonuçlar homojen dağılım gösteren veriler için ortalama ± standart sapma, homojen dağılmayan veriler için medyan (minimum-maksimum değerler) olarak verildi. Univaryant analiz için bağımlı ve bağımsız değişkenler homojen dağılımlı veriler Student's t-test, homojen dağılmayan veriler Mann-Whitney U testi, kategorik değişkenler ise ki-kare testi kullanılarak karşılaştırıldı. Bağımsız risk faktörlerinin saptanabilmesi için binary lojistik regresyon analizi yapıldı. Bu amaçla tek değişkenli analizde p değeri < düzeyinde anlamlı fark saptanan değişkenler değerlendirmeye alındı. Sonuçlar OR ve %95 güven aralığı (GA) olarak ifade edildi. Lojistik regresyon analizinde nihai modelde anlamlı olan bağımsız verildi. p< ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

İdrar kültüründen VRE izolasyonu yapılan indeks olgudan alınan kan kültüründe üreme olmazken, rektal sürüntü kültüründe aynı bakteri üremiştir. Hastanın bulunduğu birimden alınan ortam kültürlerinde üreme saptanmamış, ancak birimdeki diğer hastaların rektal sürüntü kültürlerinde VRE tespit edilmiştir. Buna göre, VRE kolonizasyonunun olduğu 10 Ağustos Ekim tarihleri arasında kliniğimizde toplam hasta takip edilmiş; bu hastaların 52 (%40)'sinde VRE kolonizasyonu gelişmiştir (Tablo I). VRE servisten 55 günde eradike edilmiştir. Hiçbir hastada VRE'ye bağlı sepsis, enfeksiyon ya da ölüm gözlenmemiştir.

VRE pozitif bebeklerin 49 (%94)'unun, VRE negatif bebeklerin ise 56 (%70)'sının prematüre doğduğu izlenmiştir. Yenidoğanların 23 (%)'ünde solunum sıkıntısı sendromu, 4 (%)'ünde geçici takipne, 3 (%)'ünde bronkopulmoner displazi, 6 (%)'sının annesinde erken membran rüptürü, 6 (%)'sında patent duktus arteriyozus, 2 (%)'sinde düşük doğum ağırlığı, 2 (%)'sinde intraventriküler hemoraji ve birer (%) bebekte hidrosefali, menenjit ve polisitemi mevcuttur. On sekiz (%) bebeğin kültür pozitif sepsisi (VRE dışı etkenler) olduğu belirlenmiştir.

VRE kolonizasyonu postnatal günde () saptanmıştır. Kolonize olan 52 bebeğin 10 (%)'unun klinikteki takipleri sırasında VRE'nin negatifleştiği gözlenmiştir. Bu bebeklerin 4 (%)'ü başka nedenlerle (üçü prematüriteye bağlı komplikasyonlar, biri metabolik hastalık) kaybedilmiştir.

İstatistiksel değerlendirmede, mekanik ventilatör, total parenteral beslenme, antibiyotik kullanımı ve hastanede kalış süresi uzun olan bebeklerde VRE kolonizasyonu anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p< , Tablo I). Çoklu varyans analizi uygulandığında ise, diğer faktörlerden bağımsız olarak VRE gelişimini etkileyen faktör “vankomisin kullanım süresi” olarak bulunmuştur [p= , OR= , %95 GA= ].

Halen hastanemizde, yenidoğan YBÜ'de yatan tüm hastalardan haftada iki kez rektal sürüntü kültürleri alınmaktadır. Dış merkeze nakledilen her hastanın, kliniğe tekrar kabul edildiğinde rektal sürüntü de olmak üzere tüm kültürleri alınmakta ve ardı ardına alınan üç rektal sürüntü kültürü negatif gelene kadar hasta VRE ile kolonize gibi izole edilmektedir.

TARTIŞMA

Son yıllarda hastanelerde VRE kolonizasyonu ve/veya enfeksiyonu sıklığı giderek artış göstermektedir. 'li yıllardan itibaren üçüncü kuşak sefalosporinler ve vankomisin gibi geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının artması neden olarak gösterilmektedir⁵. Enterokoklar normal florada yer aldığından enfeksiyonlar genellikle endojen kaynaklıdır. Ancak direkt hastadan hastaya bulaşabildiği gibi, kontamine eller ya da yüzeylerle temasla da bulaşabilirler. Yapılan bir çalışmada VRE için en önemli bulaş kaynağının sağlık personelinin elleri olduğu saptanmıştır⁶.

Kliniğimizde VRE ile kolonizasyon sıklığı %40 olarak belirlenmiş; hiçbir hastamızda VRE'ye bağlı sepsis ve ölüm gözlenmemiştir. Alınan önlemlerin ciddiyetle uygulanması, personelin periyodik olarak VRE ile ilgili bilgilendirilmesi ve hastaların izole edilmesiyle bu mikroorganizma, literatürde^7,8 gün olarak bildirilen eradikasyon süresinden belirgin kısa olan iki ay gibi bir sürede elimine edilmiştir. Önceleri, alınan tüm tedbirlere ve ortam kültürlerinde üreme olmamasına rağmen yeni VRE olgularının artarak devam etmesi, malzemelerin ortak kullanılmasına ve servis içinde çalışanların el hijyeni kurallarına yeterince uymamasına bağlanmıştır. Servis, fiziksel olarak çalışanlar da dahil olmak üzere tam olarak ikiye ayrıldıktan sonra ise eradikasyonda başarı sağlanmıştır.

VRE kolonizasyonu sıklıkla immünyetmezliği olan hasta grubunda saptanmaktadır. Bir çalışmada böbrek nakli hastalarında kolonizasyon % olarak rapor edilirken, karaciğer nakli olan hastalarda nakil öncesi sıklığı %, nakil sonrası sıklığı %44 olarak bildirilmiştir⁹. Bunun nedeninin, nakil sonrası hastaların tedavilerine eklenen immünsüpresif ilaçların olabileceği düşünülmüştür⁹. Bu çalışmada da VRE pozitif olan bebeklerin gebelik haftalarının ve doğum ağırlıklarının VRE kolonizasyonu olmayan bebeklere göre daha düşük olması, prematürelik arttıkça immünitenin zayıflamasına bağlı olabilir.

Matar ve arkadaşlarının¹⁰ yaptığı çalışmada, hastanın %'sinde VRE kolonizasyonu saptanırken, %29'unda bakteremi geliştiği görülmüştür. Ülkemizde Aygün ve arkadaşlarının¹¹ çalışmasında, hastanede yatan riskli olgularda VRE kolonizasyonu % olarak bildirilmiştir¹¹. Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde ise VRE kolonizasyon sıklığı %20 (11/54) olarak tespit edilmiştir¹². Bu çalışmada Devrim ve arkadaşları¹², bizim çalışmamızın aksine gebelik haftasının, doğum ağırlığının, sefalosporin ve glikopeptid kullanımının VRE kolonizasyon sıklığını artırmadığını ifade etmişlerdir. Ancak antibiyotik kullanım süresi uzadıkça kolonizasyonun ve hastanede yatış süresinin uzadığı gözlenmiştir¹². Bizim çalışmamızda mekanik ventilatör, total parenteral beslenme, antibiyotik kullanma ve hastanede kalış süresi uzun olan bebeklerde VRE kolonizasyonu anlamlı olarak daha yüksek oranda saptanmıştır. İzlemde eklenen medikal problemler ve kullanılan antibiyotikler VRE kolonizasyon riskini daha da artırmaktadır. 

Literatürde, yenidoğan kliniklerinde daha az sayıdaki hastalarda değişik sıklıkta (%) kolonizasyon bildirilmiştir^13,14. Bizim çalışmamızda saptanan kolonizasyon oranı (%40) ise oldukça yüksektir. Buna karşın, yenidoğan ünitelerinde VRE'ye bağlı sepsis %10 oranında bildirilirken¹⁵, bu çalışmada VRE'ye bağlı sepsis olgusu görülmemiştir. Bunun nedeni, VRE'nin 55 gün gibi kısa bir sürede eradike edilmesi olabilir.

Sonuç olarak; VRE tespit edildiğinde sadece tespit edilen ortamın değil tüm servisin taranması uygun olur. Bu bakterinin sadece immünyetmezliği olan hastaları değil, tamamen sağlıklı olan servis çalışanlarını da kolonize edebileceği ve yayılımda bunun önemli bir faktör olduğu akılda bulundurulmalıdır. Vankomisin ve sefalosporin kullanımında daha seçici davranmak kolonizasyon riskini azaltabilir. Servisi tam olarak ikiye bölerek iki ayrı servis yaratmak ve iki taraf arasındaki ilişkiyi tamamen ortadan kaldırmak, kısa sürede eradikasyonu sağlayan en etkili yöntem olmuştur.

KAYNAKLAR

1. Uttley AHC, George RC, Naidoo J, et al. High-level vancomycin-resistant enterococci causing hospital infections. Epidemiol Infect ; (1): [Özet] [PDF]
2. Clark R, Powers R, White R, Bloom B, Sanchez P, Benjamin DK Jr. Prevention and treatment of nosocomial sepsis in the NICU. J Perinatol ; 24(7): [Özet] [Tam Metin] [PDF]
3. Cariaeri MP, Stolfi I, Moro ML; Italian Study Group on Hospital Acquired Infections in Neonatal İntensive Care Units. Intercenter variability and time of onset: two crucial issues in the analysis of risk factor for nosocomial sepsis. Pediatr Infect Dis J ; 22(7): [Özet]
4. Centers for Diseases Control and Prevention. Nosocomial enterococci resistant to vancomycin-United States MMWR ; 42(30): [Özet]
5. Sakka V, Tsiodras S, Galani L, et al. Risk factors and predictors of mortality in patients colonised with vancomycin-resistant enterococci. Clin Microbiol Infect ; 14(1): [Özet] [Tam Metin] [PDF]
6. Cook H, Cimiotti JP, Della-Latta P, Saiman L, Larson EL. Antimicrobial resistance patterns of colonizing flora on nurses hands in the neonatal intensive care unit. Am J Infect Control ; 35(4): [Özet] [Tam Metin] [PDF]
7. Lucet JC, Armand-Lefevre L, Laurichesse JJ, et al. Rapid control of an outbreak of vancomycin-resistant enterococci in a French University Hospital. J Hosp Infect ; 67(1): [Özet]
8. Drews SJ, Richardson SE, Wray R, et al. An outbreak of vancomycin-resistant Enterococcus faecium in an acute care pediatric hospital: lessons from environmental screening and a case-control study. Can J Infect Dis Med Microbiol ; 19(3): [Özet] [Tam Metin] [PDF]
9. Bakir M, Bova JL, Newell KA, Millis JM, Buell JF, Arnow PM. Epidemiology and clinical consequences of vancomycin-resistant enterococci in liver transplant patients. Transplantation ; 72(6): [Özet]
10. Matar MJ, Tarrand J, Raad I, Rolston KV. Colonization and infection with vancomycin resistant enterococcus among patients with cancer. AJIC ; 34(8): [Özet]
11. Aygün H, Memikoğlu O, Tekeli A, Azap A, Yörük F. Hastanede yatan riskli hasta gruplarında vankomisin dirençli enterokok kolonizasyonunun surveyansı. Türk Anest Rean Der Dergisi ; 36(3): [Özet] [PDF]
12. Devrim I, Genel F, Atlihan F, Ozbek E, Gulfidan F. Risk factor for vancomycin-resistant enterococci colonization in infants in neonatal intensive care unit. Cent Eur J Med ; 5(4):
13. Yuce A, Karaman M, Gülay Z, Yulug N. Vancomycin-resistant enteroccoci in neonates. Scand J Infect Dis ; 33(11): [Özet]
14. Hufnagel M, Liese C, Loescher C, et al. Enterococcal colonization of infants in neonatal intensive care unit: associated predictors, risk factors and seasonal patterns. BMC Infect Dis ; 7: [Özet] [Tam Metin] [PDF]
15. Dobson SR, Baker CJ. Enterococcal sepsis in neonates: features by age at onset and occurence of focal infection. Pediatrics ; 85(2): [Özet]

İletişim (Correspondence):

Uzm. Dr. Dilek Yavuzcan Öztürk,

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları

Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Ünitesi,

Üsküdar İstanbul, Türkiye.

Tel (Phone): +90 ,

E-posta (E-mail): [email protected]

Yazdır

Vankomisine Dirençli Enterokok (VRE)

VRE genellikle enterokok tedavisinde kullanılan Vankomisine karşı mukavemet gösteren bir bakteri türüdür. Enterokok ise halihazırda insan bağırsaklarında, dişi genital sisteminde ve doğada bulunan bir bakteri çeşididir. Enfeksiyona neden olmaktadır ve Vankomisine Dirençli Enterokok (VRE) enfeksiyon vakaları genellikle hastanelerde baş göstermektedir.

VRE ne tür enfeksiyonlara yol açabilir?

VRE insan bağırsağı ve dişi genital sisteminde herhangi bir hastalığa ihtiyaç duymaksızın varlığını sürdürebilmektedir; ancak bazen üriner sistemde, kan dolaşımında veya cerrahi yaralarda iltihaplanmaya yol açabilmektedir.

Kimler VRE’ye yakalanma riski altındadır?

Aşağıda verilen örnekler VRE enfeksiyonuna yakalanma riski yüksek kişilerdir:

• • Uzun süre Vankomisin veya herhangi bir antibiyotik kulanmış kişi
• • Uzun bir süredir antibiyotik tedavisi gören ve hastaneye yatırılan kişi
• • Kanserli, yoğun bakım ünitesinde veya nakil odasında kalan, bağışıklık sistemi zayıf kişi
• • Ciddi cerrahi müdahalelere maruz kalmış kişi
• • Vücudunda bir süre üriner kateter, merkezi intravenöz gibi tıbbi malzeme barındıran kişi
• • VRE taşıyan kimse

VRE için tedavi yolları nelerdir?

Vücudunda VRE bulunan; fakat herhangi bir enfeksiyon belirtisi olmayan kişi için tedaviye gerek yoktur. Çoğunlukla VRE tedavileri Vankomisin dışındaki antibiyotikler yoluyla gerçekleştirilmektedir. Üriner sisteminde veya mesanesinde VRE enfeksiyonu olan hastalar, gereği halinde, kataterlerin çıkarılması yöntemiyle tedavi edilmektedir.

VRE nasıl taşınır?

VRE çoğunlukla hasta bakıcıların kirli elleri vasıtasıyla insandan insana geçmektedir. VRE hasta bakıcıların ellerine, kirli yüzeylerle veya VRE iltihabı taşıyan hastayla temasları neticesinde geçer. Ayrıca, VRE barındıran herhangi bir yüzeyle temas eden kişi aracılığıyla da yayılması mümkündür. Ancak öksürük veya aksırık sonrası havayolu ile taşınmaz.

Hastalar VRE yayılımını nasıl önleyebilir?

Hastaların veya hasta yakınlarının bazı önlemler alması mümkündür:

Ellerini temiz tutmalılar. Özellikle tuvalet kullanımından sonra ve yemek hazırlamadan önce ellerini yıkamalılar. VRE hastalarıyla temasları sonrası yine ellerini yıkamalılar. Yıkama sabunla yahut alkol bazlı temizlik ürünleriyle gerçekleştirilmelidir.

Özellikle banyolar VRE yayılımının çok olduğu mekanlardır. Dolayısıyla bu yerlerin temizliğine özen gösterilmelidir. Yaralı yüzeylerden VRE kapma riskine karşın eldiven kullanılmalı, iş bittikten sonra ise eller tekrar yıkanmalıdır.

VRE taşıma riski olan kimseleri rahatsızlığın tanısı, tedavisi ve teşhis neticesinde yayılımını önlemek amacıyla ilgili birimlere bildirmek gerekmektedir. Aynı şekilde VRE barındıran/barındırma şüphesi duyan kişiler ivedilikle bir uzmana görünmelidirler.

Yazdır

İzmir'de Üçüncü Basamak Bir Hastanede Görülen Vankomisine Dirençli Enterokok Olgularının Değerlendirilmesi

Evaluation of Vancomycin-Resistant Enterococcus Cases at a Tertiary Level Hospital in Izmir, Turkey

Sabri ATALAY¹, Gülfem ECE¹, Pınar ŞAMLIOĞLU¹, Gül MARA޹, Işıl KÖSE², Şükran KÖSE¹

¹ Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir.

¹ Tepecik Training and Research Hospital, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Izmir, Turkey.

² Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İzmir.

² Tepecik Training and Research Hospital, Department of Anesthesiology and Reanimation, Izmir, Turkey.

ÖZET

Vankomisine dirençli enterokoklar (VRE), yoğun bakım ünitelerinde sık karşılaşılan enfeksiyon etkenlerindendir. Hastane ortamında kolonize olan VRE'ler cansız yüzeylerde uzun süre canlı kalabilmeleri nedeniyle sağlık personelinin elleri ve kullanılan ekipmanlar yoluyla hastalara kolayca bulaşabilir. Bu çalışmada, anestezi yoğun bakım ünitesinde görülen VRE salgını ve daha sonra gelişen sporadik olguların değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Ekim Haziran tarihleri arasında anestezi yoğun bakım ünitesinde yatan ve alınan kültürlerde VRE üremesi olan hastalar retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastalardan alınan rektal sürüntü örnekleriyle çevresel ortamdan alınan örnekler koyun kanlı agar ve enterokokosel agar besiyerlerine ekilerek saat inkübe edilmiş ve üreyen koloniler konvansiyonel yöntemler ve otomatize Vitek sistemi (BioMérieux, Fransa) kullanılarak tanımlanmıştır. Rektal sürüntü örneklerinin moleküler yöntemle incelenmesi gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (Cepheid GeneXpert System, ABD) ile yapılmıştır. Çalışmaya, salgın ve sonrasında görülen sporadik olgularla birlikte VRE enfeksiyonu veya kolonizasyonu tespit edilen toplam 19 olgu (11 erkek, 8 kadın; yaş aralığı: yıl, yaş ortalaması: 60 yıl) alınmıştır. On dokuz olgunun 10 (%)'unda kolonizasyon (yedi olguda rektal, iki olguda üriner ve bir olguda da hem rektal hem üriner kolonizasyon) saptanmıştır. Geriye kalan beş olguda doğrudan ve daha önce rektal kolonizasyonu olan dört olguda da sonradan olmak üzere toplam dokuz olguda enfeksiyon (beş bakteriyemi, üç kateter enfeksiyonu, bir üriner sistem enfeksiyonu) gelişmiştir. Enfeksiyon gelişen olgulardan sekizi daptomisin, biri linezolid ile tedavi edilmiştir. Enfeksiyon gelişen ve tedavi alan olguların beşi kaybedilmiş; mortalite oranı % olarak belirlenmiştir. Olgulardan sadece sekizine polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) uygulanabilmiş, bunların yedisinde pozitiflik saptanmış ve direnç paterni vanA olarak belirlenmiştir. PCR ile pozitif bulunan örneklerden ikisinin kültüründe VRE ürememiş; kültürü pozitif olan bir örnek ise PCR ile negatif sonuç vermiştir. Ortam kültürleri değerlendirildiğinde; monitör, infüzyon seti, yatak başı, etajer ve duvarlardan alınan örneklerde VRE varlığı tespit edilmiş ve olası kaynağın çevresel ekipmanların kontaminasyonu olduğu düşünülmüştür. Sonuç olarak, VRE kolonizasyonunu ortadan kaldırmak ve gelişen enfeksiyonları tedavi etmek güç olduğundan, enfeksiyon kontrol önlemlerine daha fazla özen gösterilmesinin ve sürekli personel eğitimi yapılmasının ön plana çıkan uygulamalar olduğu düşünülmüştür.

Anahtar sözcükler: Vankomisine dirençli enterokok; nozokomiyal enfeksiyon; sürveyans kültürü; GeneXpert sistemi.

ABSTRACT

Vancomycin-resistant enterocococci (VRE) are common pathogens that may lead to infection in intensive care units. VRE strains that colonize the hospital environment can stay alive for a long time on fomites and can easily be spread by the hands of hospital staff and by the instruments. The aim of this study was to evaluate the epidemic and sporadic VRE cases, following an epidemic at anesthesiology intensive care unit (ICU). The records of the patients hospitalized at anesthesiology ICU between October June were evaluated retrospectively. The hospitalized patients with VRE positive culture reports were included in this study. Rectal swab samples of the patients and environmental surveillance cultures were inoculated on sheep blood agar and enterococcosel agar media and incubated for hours. The isolated strains were identified by conventional methods and automatized Vitek system (BioMérieux, France). The molecular detection of VRE was performed by real-time polymerase chain reaction (Cepheid GeneXpert System, USA). A total of 19 VRE colonised or infected cases (11 male, 8 female; age range: years, mean age: 60 years) that were detected sporadically or during the epidemic, were included in this study. Ten (%) cases were evaluated as colonization (seven rectal, two urinary and one both urinary and rectal colonisation). Nine patients were considered as infected (five bacteremia, three catheter infections and one urinary tract infection). Five of the nine patients directly progressed to infection. Four of the nine patients progressed to infection after rectal colonization. Eight of the infected cases were treated with daptomycin and one case with linezolid. Five of the infected and treated cases died and the rate of mortality was determined as %. PCR was applied to the samples of eight cases and vanA was detected in seven of these. VRE were not grown in two of the PCR positive samples and one PCR positive sample did not yield VRE growth in culture. VRE were detected from the samples obtained from patients' monitors, infusion sets, bedside, bedstands and walls and the origin of VRE was thought to be environmental contamination. It was concluded that adherence to infection control guidelines and continuous education of the health-care personel were prerequisites for effective control of VRE colonization and infection in the health-care setting.

Key words: Vancomycin-resistant enterococci; nosocomial infection; surveillance culture; GeneXpert system.

Geliş Tarihi (Received): • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted):

GİRİŞ

Hastanelerde geniş spektrumlu antibiyotiklerin yaygın kullanımı dirençli bakterilerin seçilmesine ve bu mikroorganizmalarla gelişen ciddi hastane enfeksiyonlarına neden olmaktadır^1,2. Hastane enfeksiyonlarının yaklaşık %5'i salgınlar şeklinde ortaya çıkar. Bir birimde, o zamana kadar görülen hastane enfeksiyonu etkenlerinden farklı tek bir olgunun görülmesi bile salgın habercisi olarak kabul edilmelidir; zira bu olgu, önce epidemiye sonra dirençli suşun o birime daimi olarak yerleşmesine neden olur^3,4. Ülkemizdeki pek çok yoğun bakım ünitesi (YBÜ)'nde endemik hale gelmiş olan genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten gram-negatif enterik bakteriler bu duruma örnek olarak verilebilir.

İnsan ve hayvanlarda gastrointestinal sistem (GİS) florasının üyesi olan enterokoklar, günümüzde önemli hastane enfeksiyonu etkenleri arasına girmiştir^5,6. Bu enfeksiyonların çoğundan Enterococcus faecalis ve Enterococcus faecium türleri sorumlu olup, nozokomiyal üriner sistem (%16) ve yara enfeksiyonları (%12) ile nozokomiyal bakteriyemi (%9) ve endokardit etkeni olarak karşımıza çıkmaktadır^7,8. Özellikle vankomisine dirençli enterokok (VRE) suşları, diğer birçok antibiyotiğe de dirençli olmaları nedeniyle, hastane ortamında kolayca çoğalıp yayılarak yatan hastalarda ciddi morbidite ve mortalite nedeni olabilmektedir. Glikopeptid direnci daha ziyade seafoodplus.infom'da olup, seafoodplus.infois'te daha azdır⁹. Klinik olarak ilk kez yılında tanımlanan; ardından hızla dünyaya yayılan; ülkemizde ise ilk kez yılında bildirilen VRE'ler, günümüzde tüm hastanelerin sorunu haline gelmiştir^10,11. Sağlık Bakanlığının yayınladığı antimikrobiyal direnç hızları yılı verilerine göre ülkemizdeki VRE oranı %'dir¹².

Kolonize ve/veya enfekte hastaların, özellikle de hastada ishal mevcutsa, odalarındaki yüzey ve eşyalar sıklıkla kontamine olarak hastane içinde önemli VRE kaynağı oluşturabilir¹³. VRE'ler dış ortam koşullarına çok dayanıklıdır; cansız yüzeylerde günlerce, hatta haftalarca canlı kalabilir. Bu yüzeylere temas eden ve el yıkama/antisepsi kurallarına özen göstermeyen hastane personelinin ellerindeki geçici kolonizasyon ile hastane içinde ve diğer hastalara kolayca yayılır. VRE taşıyıcılarının erken tespiti, yayılımı önlemek için gerekli önlemlerin en kısa sürede alınması açısından önemlidir.

Son yıllarda moleküler tanı ve tiplendirme yöntemleriyle salgınların daha iyi tanımlanabilmesi mümkün olmuştur. Rutin kültür yöntemlerinin geç sonuçlanması zaman kaybına yol açmakta ve çok sayıda örneğin incelenmesi gerektiğinden yoğun iş yükü gerektirmektedir. Birçok çalışmada moleküler yöntemlerle kültür yöntemleri karşılaştırılmış ve VRE kolonizasyonu/enfeksiyonunu tespit etmede moleküler yöntemlerin daha duyarlı ve hızlı olduğu belirtilmiştir^14,15,16. Bu çalışmada, hastanemizde ilk kez görülen, salgın şeklinde başlayan ve daha sonra sporadik olgular şeklinde görülmeye devam eden VRE olgularının klinik ve mikrobiyolojik açıdan değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ ve YÖNTEM    

Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi yataklı üçüncü basamak bir kurumdur. Anestezi YBÜ üç salon, üç izolasyon odasıyla birlikte toplam 27 yataktan oluşmaktadır. Yoğun bakımda her üç yatağa bir hemşire hizmet vermektedir. Enfeksiyon hastalıkları uzmanı ve enfeksiyon kontrol komitesi (EKK) hemşiresi tarafından günlük olarak ziyaret yapılmaktadır. Antibiyotik kullanımı, izolasyon önlemleri ve asepsi/antisepsi kurallarına uyum izlenmektedir. Hasta başı ve her odaya girişte alkol bazlı el dezenfektanları ve her salonda el yıkamak için lavabo bulunmaktadır. Bu klinikte daha önce VRE olgusu saptanmamıştır. Hastanemizde ilk VRE olgusunun saptandığı Ekim tarihini izleyen süreçte, bu klinikte VRE'ye bağlı bir salgın gerçekleşmiş ve daha sonra bunu sporadik olgular izlemiştir.

Bu çalışmada, sekiz aylık sürede saptanan toplam 19 VRE olgusu değerlendirildi. Hastaların klinik ve laboratuvar bulguları, günlük ziyaretler sırasında EKK hemşireleri tarafından tutulan hasta dosyaları ve hastane otomasyon sistemi üzerinden irdelendi. Hastalarda kolonizasyon veya nozokomiyal enfeksiyon tanımı “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” önerilerine göre yapıldı¹.

Çalışmamızda, hastalardan rektal sürüntü örnekleri ve hastane ortamından sürüntü örnekleri toplandı. Hastalardan alınan rektal sürüntü örnekleri Stuart taşıma besiyerinde laboratuvara nakledildi. Ortam örnekleri, serum fizyolojikle ıslatılan eküvyon çubuğunun yüzeye sürülmesiyle alındı ve 24 saat süreyle zenginleştirilmiş sıvı besiyerinde inkübe edildi. Rektal sürüntü ve ortam sürüntü örnekleri %5 koyun kanlı agar ve enterokokosel agar besiyerlerine ekilerek saat inkübe edildi. Üreyen koloniler konvansiyonel yöntemler ve otomatize Vitek sistemi (BioMerieux, Fransa) ile tanımlandı. Moleküler tanımlamada gerçek zamanlı PCR (Rt-PCR; Cepheid GeneXpert System, ABD) kullanıldı.

VRE olgularının görüldüğü dönemde hastane personelinin enfeksiyon kontrol önlemlerine uyumu EKK hemşireleri tarafından gözlemlendi. Personelin el yıkama ve/veya alkol bazlı el dezenfektanı kullanım oranları meslek gruplarına göre değerlendirildi.

BULGULAR

Çalışmamıza salgın ve sonrasında görülen sporadik olgularla birlikte VRE enfeksiyonu veya kolonizasyonu tespit edilen toplam 19 olgu (11 erkek, 8 kadın; yaş aralığı: yıl, yaş ortalaması: 60 yıl) alınmıştır. Yaş ortalaması kolonize olgularda yıl; enfekte olgularda ise 66 yıldır.

Olguların %42'sinde serebrovasküler hastalık, %'sında akut veya kronik böbrek yetmezliği, %'ünde geçirilmiş operasyon ve %21'inde hipertansiyon gibi altta yatan hastalıklar mevcuttur. Hastalar enfeksiyon riski oluşturan uygulamalar açısından değerlendirildiğinde; olguların tamamında (%) üriner kateter, 17 (%)'sinde ise diğer uygulamaların (santral venöz kateter, mekanik ventilasyon, nazogastrik tüp) olduğu saptanmıştır. Hastaların 13 (%)'ünde önceden üçüncü kuşak sefalosporin kullanımı ve 11 (%)'inde de glikopeptid kullanımı öyküsü vardır. Kolonize ve enfekte hastaların, uygulanan invazif girişim ve altta yatan hastalıklar açısından benzer özellikler gösterdiği izlenmiştir.

On dokuz olgunun 10 (%)'unda kolonizasyon (yedi olguda rektal, iki olguda üriner ve bir olguda hem rektal hem üriner kolonizasyon) saptanmıştır. Geriye kalan beş olguda doğrudan ve daha önce rektal kolonizasyonu olan dört olguda da sonradan olmak üzere toplam dokuz olguda enfeksiyon (beş bakteriyemi, üç kateter enfeksiyonu, bir üriner sistem enfeksiyonu) tespit edilmiştir.

VRE izolasyonundan sonra ardışık olarak birer hafta arayla alınan üç kültürde negatiflik saptanmasına kadar geçen süre kolonizasyon süresi olarak tanımlanmıştır. Kolonizasyon süresi; taburculuk veya hastaların ölümü nedeniyle 14 olgunun 10'unda değerlendirilebilmiştir. Beş olguya doğrudan VRE enfeksiyonu tanısı konarak antibiyotik tedavisi başlandığı için kolonizasyon süresi değerlendirilememiştir. Kolonizasyon süresi tüm olgularda ortalama gün; kolonizasyon bölgesine göre değerlendirildiğinde ise rektal kolonizasyonu olanlarda ortalama 21 gün; üriner sistem kolonizasyonunda ise ortalama 18 gün olarak bulunmuştur. Rektal kolonizasyonu olan ve haftalık sürveyans kültürleri ile takip edilen hastalarda ortalama gün sonra enfeksiyonun geliştiği gözlenmiştir.

Hastalardan ve çevresel ortamlardan alınan tüm örnekler konvansiyonel kültür yöntemleri ile değerlendirilmiş; ancak 19 olgunun sadece sekizine PCR uygulanabilmiş, çevre örneklerine ise uygulanamamıştır. Buna göre; 19 örneğin 17 (%)'sinde kültür pozitifliği; çalışılabilen sekiz örneğin yedisinde ise PCR pozitifliği saptanmıştır. PCR ile pozitif bulunan örneklerden ikisinin kültüründe VRE ürememiş; kültürü pozitif olan bir örnek ise PCR ile negatif sonuç vermiştir. Moleküler tanı sonucuna göre yedi izolatın direnç paterni vanA olarak belirlenmiştir.

Yapılan ortam kültürleri değerlendirildiğinde; monitör, infüzyon seti, yatak başı, etajer ve duvarlardan alınan örneklerde VRE varlığı tespit edilmiştir.

Hastalarda başta bakteriyemi ve kateter enfeksiyonu olmak üzere toplam dokuz olguda enfeksiyon geliştiği tespit edilmiştir. Enfeksiyon gelişen olgulardan sekizi daptomisin, biri linezolid ile tedavi edilmiştir. Enfeksiyon gelişen ve tedavi alan olguların beşi kaybedilmiş; mortalite oranı % olarak belirlenmiştir.

Personelin el yıkama ve/veya el dezenfektanı kullanım oranları; asistan doktorlar arasında %, hemşireler arasında % olarak bulunurken, uzman doktorlar için %0 olarak izlenmiştir. Tüm gruplarda bu oran, hastaya temas öncesi %0, temas sonrası %25; aseptik işlem öncesi %0, vücut sıvılarına temas sonrası %20, hasta çevresine temastan sonra ise % olarak saptanmıştır.

VRE tespitinde kullanılan yöntemler maliyet analizi açısından değerlendirildiğinde; kültürün 3 TL, otomatize Vitek sisteminin 31 TL ve moleküler yöntemin ise 82 TL'ye mal olduğu hesaplanmıştır.

TARTIŞMA

Kolonize hastaların, hastanelerin farklı birimleri veya hastaneler arasında gerçekleşen nakilleri, VRE'lerin yayılmasına yol açmaktadır. Bağışıklık sistemi sağlam kişilerde VRE kolonizasyonu nadiren enfeksiyonla sonuçlanırken, hematolojik hastalığı olan, organ transplant alıcıları ve ağır hastalığı olan kişilerde kolonizasyon sonrasında enfeksiyon gelişme olasılığı yükselmektedir¹⁴. Çalışmamızda, YBÜ'den alınan ortam sürveyans kültürlerinde Acinetobacter spp. ile birlikte en sık VRE'lerin tespit edilmesi, hastalara bulaşta en olası kaynağın çevresel kontaminasyon olduğunu düşündürmüştür. Uygulanan çevresel dekontaminasyon işlemlerine rağmen VRE olguları sporadik biçimde görülmeye devam etmiştir. Bu durum hastalar arasında çapraz kontaminasyona ve el yıkama ile diğer asepsi/antisepsi kurallarına uyumun düşük olmasına bağlanmıştır.

Çalışmada incelediğimiz hastalar arasında immünsüpresif olgu bulunmamaktadır. İleri yaş ve uzun süreli kolonizasyon, enfeksiyon gelişmesi açısından en önemli risk faktörleri olarak değerlendirilmiştir. Üriner ve santral venöz kateter uygulaması ve bakımı sırasında enfeksiyon kontrol önlemlerine yeterince uyulmaması VRE ile kontaminasyona neden olmuştur. Enfeksiyon gelişen olguların çoğu daptomisin ile tedavi edilmiş; mortalite oranı % olarak bulunmuştur. Bu durum, hastaların büyük çoğunluğunun altta yatan hastalıklarının olmasına ve ileri yaşa bağlanmıştır.

VRE kolonizasyonu haftalarca, bazen de aylarca devam edebilmektedir. Yapılan bir çalışmada karaciğer ve böbrek transplant alıcılarında birer hafta ara ile alınan örneklerde üç hafta sonunda 53 hastanın sadece 18 (%34)'inde spontan VRE dekolonizasyonu gerçekleştiği görülmüştür¹⁵. Olgularımızda kolonizasyon haftalarca devam etmiş, kolonizasyon süresi uzadıkça başta bakteriyemi olmak üzere enfeksiyon gelişen olgular artmıştır. Bu nedenle kolonizasyon süresi uzayan olgularda, özellikle hastada ishal mevcut ise asepsi/antisepsi kurallarına daha sıkı uyum gösterilmelidir.

Nozokomiyal enfeksiyonlar ve salgınlarda, etkenin tanımlanması, antibiyotik direnç profilinin belirlenmesi, kaynağın tespit edilmesi ve gerekli önlemlerin alınması açısından mikrobiyoloji laboratuvarının önemi ve katkısı büyüktür. Özellikle son yıllarda hızlı tanıda yaygın olarak kullanılan moleküler yöntemler, hastaların kısa sürede tedavi edilmesine katkıda bulunmaktadır¹⁷. VRE'nin tespiti için moleküler yöntemlerle klasik yöntemleri karşılaştıran çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Marner ve arkadaşlarının¹⁶ çalışmasında, perianal sürüntü örneklerinin GeneXpert vanA/vanB PCR yöntemiyle incelenmesinin hızlı ve güvenilir bir yöntem olduğu bildirilmiştir. Jayaratne ve arkadaşlarının¹⁸ yaptığı diğer bir çalışmada ise, nozokomiyal sürveyans örneklerinde VRE genotipini hızlı tanımlamaya yönelik PCR ile konvansiyonel kültür metodu karşılaştırılmış; PCR yönteminin özgüllük, duyarlılık, pozitif ve negatif prediktif değeri sırasıyla %, %, % ve % olarak bulunmuştur. Bu çalışmada, ortalama maliyet PCR için $, fenotipik metod için $ olarak hesaplanmış; VRE'yi saptamak için gerekli zaman ise PCR ile 48 saat, konvansiyonel yöntem ile 96 saat olarak belirlenmiştir¹⁸. Araştırıcılar, PCR'nin yoğun rutin iş yükü olan laboratuvarlarda VRE sürveyansı için kültüre bir alternatif olabileceğini ifade etmiş ve özellikle VRE prevalansının düşük olduğu hastanelerde maliyet-etkin olduğunu vurgulamışlardır¹⁸. Yapılan bir başka çalışmada da, farklı ticari PCR yöntemleri karşılaştırılmış ve GeneXpert yöntemi kob/ml gibi düşük konsantrasyonlardaki VRE saptanmasında daha duyarlı bulunmuştur¹⁹. Çalışmamızda moleküler yöntem olarak Cepheid GeneXpert PCR kullanılmış, ancak sadece sekiz olgu örneğine uygulanabilmiştir. Rektal sürüntü örneği kültüründen VRE izolasyonu yapılan yedi örnek PCR ile de pozitif sonuç vermiş, kültür pozitif bir olguda ise PCR ile negatif sonuç alınmıştır. Bu durumun, örnekteki inhibitör maddelerden kaynaklanmış olabileceği düşünülmüştür.

Teorik olarak PCR ile VRE araştırılmasının erken tanı olanağı sağlayarak, izolasyon önlemlerinin alınması yoluyla VRE'nin yayılmasını azaltacağı düşünülmektedir. Ancak bazı hastaların düşük bakteri yükü ve yayılım açısından düşük riskli olması nedeniyle maliyet- etkinliği tartışmalıdır. Bu nedenle sadece salgın durumlarında moleküler epidemiyolojik araştırmalar için yapılması daha uygun görünmektedir. Çevresel örneklerin taranması amacıyla kullanımı ise uygun değildir. Ayrıca bu yöntemlerin yüksek maliyeti ve deneyimli eleman gereksinimi, rutinde kullanımlarını kısıtlamaktadır. Sonuç olarak, VRE kolonizasyonunu ortadan kaldırmak ve gelişen enfeksiyonları tedavi etmek güç olduğundan, enfeksiyon kontrol önlemlerine daha fazla özen gösterilmesinin ve sürekli personel eğitimi yapılmasının ön plana çıkan uygulamalar olduğu düşünülmüştür.

KAYNAKLAR

1. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections, Am J Infect Control ; 16(3) [Özet]
2. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control ; 36(5):
3. Canton R, Coque TM, Baquero F. Multi-resistant gram-negative bacilli: from epidemics to endemics. Curr Opin Infect Dis ; 16(4): [Özet]
4. Hayden MK. Insights into the epidemiology and control of infection with vancomycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis ; 31(4): [Özet] [Tam Metin] [PDF]
5. Eliopoulos GM. Vancomycin-resistant enterococci. Mechanism and clinical relevance. Infect Dis Clin North Am ; 11(4): [Özet]
6. Papanicolaou GA, Meyers BR, Meyers J, et al. Nosocomial infections with vancomycin-resistant Enterococcus faecium in liver transplant recipients: risk factors for acquisition and mortality. Clin Infect Dis ; 23(4):
   [Özet] [PDF]
7. Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection. Am J Med ; 91(3B): 72S-5S. [Özet]
8. Rice LB. Emergence of vancomycin-resistant enterococci. Emerg Infect Dis ; 7(2): [Özet] [PDF]
9. Woodford N, Johnson AP, Morrison D, Speller DC. Current perspectives on glycopeptide resistance. Clin Microbiol Rev ; 8(4): [Özet] [PDF]
10. Arias CA, Murray BE. The rise of the Enterococcus: beyond vancomycin resistance. Nat Rev Microbiol ; 10(4): [Özet]
11. Vural T, Şekercioğlu AO, Öğünç D ve ark. Vankomisine dirençli Enterococcus casseliflavus suşu. ANKEM ; 12(2): [PDF]
12. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi. Ulusal hastane enfeksiyonları sürveyans ağı (UHESA) raporu. Özet veri, seafoodplus.info
13. Boyce JM. Vancomycin-resistant enterococcus. Detection, epidemiology and control measures. Infect Dis Clin North Am ; 11(2): [Özet]
14. Zirakzadeh A, Patel R. Vancomycin-resistant enterococci: colonization, infection, detection, and treatment. Mayo Clin Proc ; 81(4): [Özet]
15. Patel R, Allen SL, Manahan JM, et al. Natural history of vancomycin-resistant enterococcal colonization in liver and kidney transplant recipients. Liver Transplantation ; 7(1): [Özet]
16. Marner ES, Wolk DM, Carr J, et al. Diagnostic accuracy of the Cepheid GeneXpert vanA/vanB assay ver. to detect the vanA and vanB vancomycin resistance genes in Enterococcus from perianal specimens. Diagn Microbiol Infect Dis ; 69(4): [Özet]
17. Josko D. Molecular bacteriology in the clinical laboratory. Clin Lab Sci ; 23(4): [Özet]
18. Jayaratne P, Rutherford C. Detection of clinically relevant genotypes of vancomycin-resistant enterococci in nosocomial surveillance specimens by PCR. J Clin Microbiol ; 37(6): [Özet] [Tam Metin] [PDF]
19. Gazin M, Lammens C, Goossens H, et al. Evaluation of GeneOhm VanR and Xpert vanA/vanB molecular assays for the rapid detection of vancomycin-resistant enterococci. Eur J Clin Microbiol Infect Dis ; 31(3): [Özet]

İletişim (Correspondence):

Uzm. Dr. Sabri Atalay,

Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Enfeksiyon Hastalıkları ve

Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,

Yenişehir, İzmir, Türkiye.

Tel (Phone): +90 ,

E-posta (E-mail): [email protected]

Yazdır