Fragmantasyon Anksiyetesi

Hastalık (illness) ve Bozukluk (Disorder) Rölatif Bütüncül Psikoterapi Dönem Serisi Tahir ÖZAKKAŞ EKİM i

Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları: Hastalık (illness) ve Bozukluk (Disorder) ISBN Copyright Psikoterapi Enstitüsü Tüm hakları saklıdır. Yayıncının izni olmaksızın tümüyle veya kısmen yayımlanamaz, kısmen de olsa çoğaltılamaz ve elektronik ortamlarda yayımlanamaz. Birinci Baskı: Ocak Editör: Tahir Özakkaş Katkıda Bulunanlar: Gökhan Sönmez, Halenur Alkoçlar Baskı: Acar Matbaacılık Prom. ve Yayın. San. ve Tic. Ltd. Şti. Osmangazi Mahallesi Mehmet Deniz Kopuz Caddesi No: 20/1 Esenyurt - İSTANBUL PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ EĞİTİM ARAŞTIRMA SAĞLIK ORG. VE DANIŞMANLIK LTD. ŞTİ. Eğitim ve Kongre Merkezi: Fatih Sultan Mehmet Caddesi No Darıca / KOCAELİ Tel: PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ LTD. ŞTİ. BEYOĞLU ŞUBESİ Asmalı Mescit Mah. İstiklal Cad. No Galatasaray İşhanı Kat: 5 Beyoğlu / İSTANBUL Tel: seafoodplus.info - seafoodplus.info - seafoodplus.info ii

SUNUŞ İnsanlık tarihi boyunca, her toplumda psikolojik rahatsızlıkları tedavi etmeye yönelik girişimler olmuştur. Bu alanda yapılan girişimler sonucu ortaya çıkan pek çok farklı ekolün savunucuları, kendi ekollerini yüceltme ve diğer ekolleri küçümseyerek ötekileştirme yoluna gitmiştir. Ancak buna rağmen farklı yaklaşımlardan bilgiler edinerek kuramını zenginleştirmeye ve bu alanda çalış-malar yapmaya başlayan öncü terapistler, psikoterapide bütünleşmeyi sağlayarak alandaki bölünmeleri büyük oranda azaltmıştır. Bütüncül psikoterapi, hastanın bilişlerinin, davranışlarının, kişiliğinin ve duygusal süreçlerinin yeniden düzenlemesine yardımcı olmak için pek çok farklı ekolden faydalanarak daha gerçekçi, uyumlu ve esnek bir çalışma alanı sunar. Eğitimini verdiğimiz bütüncül psikoterapi, zaman zaman eklektik ve asimilatif, genellikle de entegratif ve ortak faktörler üzerine kurulmuş bütüncül bir yaklaşımı içerir. Bireye, teori odaklı değil danışan odaklı bakmaya çalışan bütüncül psikoterapiler, farklı yaklaşımların bileşenlerini bir araya getirerek terapisti geniş bir vizyona ulaştırır. Bu amaçtan yola çıkarak, çeşitli bilimsel etkinlik, araştırma, eğitim ve yayın çalışmalarıyla, ülkemizde bütüncül psikoterapi uygulamalarının gelişimine öncülük etmekten gurur duyuyoruz. Elinizdeki bu ders notları, ruhsal bozuklukların tedavisinde tek bir psikoterapi yaklaşımına bağlı kalmaktansa elindeki veriyi kullanarak uygulanabilecek en iyi tekniği ve teoriyi arayan bütüncül yaklaşımlı terapistler iii

yetiştirme adına verilen Bütüncül Psikoterapi Teorik Eğitimi Grubunun Ekim ayı deşifrelerini sunmaktadır. Bu ders notları, eğitim deşifresinin derlemesi olma özelliğiyle dünyada eşi benzeri görülmemiş bir yayın niteliği de taşımaktadır. Bu ders notlarında ICD (Uluslararası Hastalık Sınıflandırması) ve DSM (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı) kılavuzlarının incelenmesi, hastalık ve bozuklukların ayırt edilmesi, sosyal fobi, psikoterapi kuramları, tik bozuklukları, bebeklik, çocukluk ya da ergenliğin diğer bozuklukları, anksiyete bozuklukları kümesi rahatsızlıkları konuları ele alınmaktadır. Bütüncül psikoterapiler de insanın ruhsal yapısının gelişiminde olduğu gibi zamanla özerkleşecek, bireyselleşecek ve ayrışarak psikoterapi ruhunu ayakta tutacaktır. Psikoterapi uygulayıcıları için önemli olduğunu düşündüğümüz bu eğitim ders notlarını, sizlerin ilgisine sunmaktan kıvanç duymaktayız. Keyifli okumalar dileriz Tahir ÖZAKKAŞ Psikoterapi Enstitüsü Başkanı iv

İÇİNDEKİLER I. GÜN I. DERS ICD ve DSM Kılavuzları 1 Hastalık Nedir? 8 Disorder (Bozukluk) Nedir? 9 Sendromal Yapı Nedir? 10 ICD ve DSM 18 DSM nin ICD den Farkı Nedir? 22 DSM Eksenleri 31 II. DERS Klinik İlgi Odağı Olabilecek Sağlık Durumları 45 İlişki Sorunları 59 Bir Mental Bozuklukla Ya da Genel Tıbbi Durumla İlgili İlişki Sorunu 60 Anababa-Çocuk Arasında İlışki Sorunu 60 Karı Koca Eşle İlgili Sorunlar (Partnerle İlgili Sorunlar) 61 Kardeşle İlişki Sorunu 62 Başka Türlü Adlandırılamayan İlişki Sorunları 62 Klarifikasyon, Netleştirme 68 Çocuğun Fiziksel Kötüye Kullanımı 70 Çocuğun Cinsel Kötüye Kullanımı 70 Çocuğun İhmal Edilmesi 70 Erişkinin Fiziksel Kötüye Kullanımı 70 Erişkinin Cinsel Kötüye Kullanımı 71 Klinik İlgi Odağı Olabilecek Ek Kodlar Tedaviyle Uyumsuzluk 71 Temaruz (Simülasyon) 74 v

İÇİNDEKİLER Erişkin Antisosyal Davranışı 79 Çocuk Ya da Ergen Antisosyal Davranışı 79 Sınırda (Borderline) Entellektüel İşlevsellik 79 Yaşla İlişkili Kognitif Gerileme 92 Yas 93 Okul Sorunu Mesleki Sorun Kimlik Sorunu Dinsel ya da Manevi Sorun Yeni Bir Kültürden Etkilenme Sorunu Bir Yaşam Evresi Sorunu Nikotinle İlişkili Bozukluklar Alkolle İlişkili Bozukluklar ROL PLAYING LED ve DSM de Yer Alan Hastalıkların İncelenmesi DSM Nasıl Kullanılır Şiddet ve Gidişin Belirleyicileri Asıl Tanı, Başvuru Nedeni Geçici Tanı III. DERS Hastalık ve Bozuklukların Ayırt Edilmesi Kognitif Yapılar Davranışçı Kuram Bilişsel Kuram IV. DERS Sosyal Fobi Sosyal Fobinin Türleri vi

İÇİNDEKİLER II. GÜN I. DERS Psikoterapi Kuramları Sempatik ve Parasempatik Sistem İnsanların Temel Duyguları Maladaptif Duygularla Ortaya Çıkan Tabloların Düzenlenmesi Tüneme Nedir? Davranışçı Ekol Bilişsel Ekol Dinamik Ekol Sempatik ve Parasempatik Sistem İnsanların Temel Duyguları Öfke Korku Arzu, Excitement, Desire Utanç Maladaptif Duygularla Ortaya Çıkan Tabloların Düzenlenmesi DSM ve ICD de Hastalıkların Sınıflandırılması DSM 4 e Göre Rahatsızlıkların İncelenmesi Genellikle İlk Kez Bebeklik, Çocukluk Ya da Ergenlik Döneminde Tanısı Konan Bozukluklar İletişim Bozuklukları Konuşma İle İlgili Bozukluklar Kekemelik II. DERS Vaka Anlatımı Otistik Bozukluk vii

İÇİNDEKİLER Rett Bozukluğu Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Davranım Bozukluğu Karşıt Olma Kavramı Karşıt Gelme ve Bozukluğu III. DERS Tik Bozuklukları Dışa Atım Bozuklukları Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenliğin Diğer Bozuklukları Kronik Motor Ya Da Vokal Tik Bozukluğu Gelip Geçici Tik Bozukluğu Dışa Atım Bozuklukları Bebeklik, Çocukluk Ya da Ergenliğin Diğer Bozuklukları Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu Seçici Konuşmamazlık (Mutizm) Bebeklik Ya da Küçük Çocukluk Döneminin Tepkisel Bağlanma Bozukluğu Basmakalıp Davranış Bozukluğu BTA Bebeklik, Çocukluk Ya Da Ergenlik Bozukluğu IV. DERS Anksiyete Bozuklukları Kümesi Rahatsızlıkları Sosyal Fobi Özgül Fobi Anksiyete Anksiyete Tipleri İmpulsif Anksiyete Seperasyon Anksiyetesi Kastrasyon Anksiyetesi viii

İÇİNDEKİLER Süperego Anksiyetesi Fragmantasyon Anksiyetesi Özgül Fobi Sosyal Fobi Şizoid Sosyal Fobi Sosyal Fobi Tiplerini Ayırd Etme Panik Bozukluk III. GÜN I. DERS Agorafobi Yaygın Anksiyete Bozukluğu ( son) Agorafobi Yaygın Anksiyete Bozukluğu Maddenin İlacın Yol Açtığı Kaygı Bozukluğu Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Kaygı Bozukluğu II. DERS Obsesif-Kompulsif Bozukluk Trikotilomani (Saç Yolma Bozukluğu) Okunacak Kitap Önerileri Obsesif Kompülsif Bozukluk Obsesyon ve Kompulsiyon Nedir? OKB de Tedavi Tikler ve OKB İlişkisi Vücut Dismorfik Bozukluğu Trikotilomani (Saç Yolma Bozukluğu) Biriktiricilik İstifçilik Bozukluğu ix

İÇİNDEKİLER Deri Yolma Bozukluğu Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Takıntı-Zorlantı Bozukluğu ve İlişkili Bozukluk Tanımlanmış Diğer Bir Takıntı Zorlantı Bozukluğu İlişkili Bozukluklar III. DERS Disosiyatif Bozukluklar Tepkisel Bağlanma Bozukluğu Sınırsız Toplumsal Katılım Bozukluğu Kayıtsız Bağlanma Stilleri Örselenme Sonrası Gerginlik Bozukluğu Altı Yaşındaki ve Altı Yaşının Altındaki Çocuklar İçin Örselenme Sonrası Gerginlik Bozukluğu Uyum Bozuklukları Tanımlanmış Diğer Örselenme ve Tetikleyici Etkenle İlişkili Bir Bozukluk Disosiyatif Bozukluklar Kimlik Çözülmesi Bozukluğu IV. DERS Beslenme ve Yeme Bozuklukları Uyku Uyanıklık Bozuklukları Cinsel İşlev Bozuklukları Piromani Kleoptomani Madde İle İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları Kişilik Bozuklukları x

I. GÜN I. DERS EKİM ICD ve DSM Kılavuzları Hastalık ve Bozukluk Kavramlarının Tanımı ve Ayrıldığı Noktalar Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD) ve Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM)

ICD ve DSM Kılavuzları Değerli arkadaşlar, hoş geldiniz. Bu ay, hastalıkları şöyle bir gözden geçireceğiz. Amacımız da psikoterapi ile müdahale edeceğimiz hastalık sınırlarının neler olduğuna değinerek, onlar hakkındagenel bir değerlendirme yapmak olacak. Yani, doktorların sınırları nerede başlıyor, nerede bitiyor, psikoterapi ile müdahale edecek ruh sağlığı profesyonellerinin sınırları nerede başlıyor, nerede bitiyor? Bunu anlayabilmek için de kaba hatlarıyla da olsa hastalıkların adlarını, isimlerini, çeşitlerini, içeriklerini öğreneceğiz. Bu, bizim yol ve güzergahımızı belirleyecek olan bir şey. Psikolojide, psikiyatride ne tür rahatsızlıklar var ne tür bozukluklar var bunu görmek ve anlamaya çalışacağız. Bunların hangilerine ne amaçla ne kadar müdahale edebiliriz? Etik bunun sınırlarını bilmek ile başlar. Sınır ihlallerinin yapılmaması açısından herkesin bilgi ve becerisi bağlamında insanlara daha iyi hissetirebilmek ve daha iyi ruhsal yapıya kavuşturabilmek için nasıl aracılık ederiz, nasıl fonksiyon görürüz bunu değerlendiriyoruz. Şöyle kaba hatlarıyla bakacak olursak, bir anne ve babanın evlenmeden önce veya evlendikten sonra nasıl bir çocuk istediklerine, çocuk isteyip istemediklerine, hangi yılda çocuk istediklerine zihinlerinde karar vermeleriyle başlar ruh sağlığı. Erkek veya kız çocuğu isteyip istemediğini daha evlilik falan ortada yok iken, hatta ergenlikten başlatabilirsiniz. Bu zihinlerinize bir tohum olarak ekilir. Bu tohum mühürlenme yolu ile nörobiyolojik yolaklarda kodlanır, protein halini alır. Daha sonra öyle birisiyle evlenelim ki, böyle bir çocuğumuz olsun diye başlayan hikâyede veyahut da evliliği sadece bir törensel yapı olarak görüp sadece seks olarak görüp, tesadüfen bir çocuğumuzun olması da yine çocuğun ruhsal sağlığını belirleyen bir yapıdır. Veyahut da kılı kırk yararak çocuk sahibi olma isteği ve arzusu da çocuğun ruh sağlığını belirleyen önemli parametrelerden birisidir. ICD VE DSM KILAVUZLARI 3

O zaman bir çocuğun ruh sağlığını değerlendirirken, anne ve babanın zihninde bebek yapmak ne zaman ve nasıl filizleniyor buraya kadar gidebilirsiniz. Çünkü, çocuğun ruhsal yapısı bir sanal programdır. Bu sanal program biyolojik bir program değildir. Bu program anne ve babanın bakış tarzına göre oluşacak olan bir programdır. En önemli oluşum şeklide sosyal referanslama dediğimiz anne ve babanın verbal ve nonverbal iletişimiyle yüzlerindeki ve gözlerindeki ifadeden ortaya çıkar. Yani konuşmakla değildir. Demek, siz ruhunuzda bir şey taşıyorsunuz, bir çocuk ideali taşıyorsunuz. Veyahut da çocuk nefreti taşıyorsunuz. Bu çocuk idealiniz ve çocuk nefretiniz çocuk tarafından bir şekilde alınarak kendi ruhsal kimliğinin kodlanmasına neden olacak. Bu kod sonunda ya iyi bir insanla ya da sıkıntılı bir insanla karşı karşıya getirecek bizi. İşte böyle bir yapıda evlilikle beraber çocuğu planlama süreci başlar. Planlı bir çocuk mu, plansız bir çocuk mu, rastgele bir çocuk mu? Bunların hepside anne ve babanın kişilik örgütlenmelerinin, ruhsal yapılarının çocuğa yansıma şeklidir. İşte çok düzenli, dizaynlı bahar ayının ikinci haftasının ortalarında, tam da reglden 14 gün sonra, tamda kadının vücut ısının ölçüldüğü ve bir derece yükseldiği gün cinsel ilişkiye girerek, çocuk yapma arzusu iki tarafa da uygun görülüyorsa; bu sefer OKKB li bir çocuk karşımıza gelecektir. Kaçarı yok bunun anlatabildim mi? O kadar şeyki aslında! Daha evlendikleri gün beraber olmuşlar, daha yumurtlama var mı, yok mu şak diye böyle gül diker gibi dikmişler o gün. Çocuk 9 ay 10 gün sonra doğuyor. Ya, siz nasıl yaptınız bunu, gününden önce mi beraber oldunuz falan gibi şüpheleri de beraberinde getiriyor. Yok, kardeşim ya valla beraber olduk. Sanki ceketimizi assak hamile kalıyor şeklindeki hikâyeye dönüşür. Bu da sallapati, rastgele, anlatabildim mi? Çocuk olmuş, nasıl bakılacak, nasıl planlanacak, hiçbir programı olmayan bir durum garibim. Veyahhut da güneydoğudaki Kürt kardeşlerimizin yaptığı gibi, madem devlet sizi yok etmeyle karşı karşıya, çoğalın kardeşim çoğalabildiğiniz kadar. ALLAH ne verdiyse! Ne yaptı? 4 BPT EKİM DERS NOTLARI

Her baskılanan nüfus çoğalır. Hıyarların hikâyesini anlattım ben size değil mi? Hiçbir ifade olmadığına göre anlatmadığım anlamına geliyor. Hıyarların köylüler suyunu keserler Kursiyer: Anlattınız hocam. Tahir ÖZAKKAŞ: Anlattım değil mi, ne güzel. Suyunu keserler. Duymayanlar var, gelmeyenler var. Suyunu kesince hıyar bir anda korkar. Öldüm bittim, neslim bitiyor, aman tanrım diyor. Bir döl verir, bir döl verir ki, bütün teveğin üst kısmı bir sürü çiçek açar, hıyar çiçeği. O çiçekler açar açmaz da köylü suyu basar. Hepsi uzun uzun salatalık olarak evlerinize gelir. Önce badem olur, sonra salatalık, en büyükte de hıyar olur. Bu şekilde bir sistemde gelir. Yani ölümle karşı karşıya kalan her canlı kendi neslini devam ettirebilmek için üremek zorundadır. Yani üremenin içgüdüsel yapısında böyle bir sistem vardır. Bir ırkı bir toplumu yok etmeye çalışırsanız yahudiler gibi dünyanın her bir yanına dağılır ve her tarafta dünyaya egemen bir güç olur bir avuç insan. Çünkü yok etmeye çalıştınız, ortadan kaldırmaya çalıştınız. O zaman birlik ve beraberlik içinde daha güçlü bir dinamizm sergilerler. Bunu niye anlattık şimdi. Ben ne bileyim anlattık işte! Tahir ÖZAKKAŞ: Çok çocuk olursa onlara yeteri kadar bakım veremezsiniz. Eğitim veremezsiniz, sağlık veremezsiniz. Kalan sağlar bizim olur. Kaç çocuk var? İşte beş çocuk var. Kaç çocuk doğurdun? Onbeş. Onu nerede? İşte Allah ın rahmetine gitti. Sorgulanmıyor bile, anlatabildim mi? Çünkü orada çocuk başka şeyin aracı haline geliyor. İşte, ilk ruhsal eğitimi anne baba verir. Önce emzirerek verir, yedirerek verir, ardından dur yapma diye başlayan yasaklama hikâyeleri, bir buçuk yaşından sonra böyle ellenip ayaklanıp yürümeye başladığında yasaklar başlar. İlk ruhsal profesyonel eğitimciler kimmiş? Annelermiş. Anneler yavaş yavaş, babalar yavaş yavaş çaresiz kaldığında ikinci terapistler ICD VE DSM KILAVUZLARI 5

kimler olur aile içerisinde? Anneanneler, babaanneler olur. Kızım, gelinim yani yanlış anlama da bu çocuğun gazı var, bu çocuk uykusuz, bu çocuk aç diye birtakım lakırdılar duyar. Gelin de derki; ulan seni mi dinleyeceğim pis karı, biz neler okuduk biliyor musun? Der ama o karı bilir. O deneyimden gelen bir öğrenmeyle bilir onu. Ne oluyor, ikinci terapistler anneanneler oluyor. Bu arada halalar, teyzeler koterapist olarak dört dönerler. Dört yaşları civarına geldiği zaman yeni bir terapi aşaması başlar; çocuğun eğitim ve öğretiminde anaokulundaki öğretmenleri. Oradaki okul öncesi eğitiminde görev alan hem pedagog arkadaşlar hem okul öncesi öğretmen arkadaşlarımız yavaş yavaş annenin babanın müdahil olamadığı, sıkıştığı konularda destek olmaya başlarlar. Tuvalet alışkanlığını yapmakta sıkıntılanıyor, tırnak yiyor, parmak emiyor, uyku bozuklukları var, arkadaşının saçını çekiyor, bilmem neyini yapıyor Dikkat ederseniz taa anne rahmine düşmeden önceki hikâye ilk patlak vermeyi sosyal hayatta verdi. O zaman oradaki psikoterapistler müdahale edecek. Ama psikoterapistler müdahale edip 7, 8 yaşına kadar bu bu sistemi getirecekler. Fakat bu psikoterpist arkadaşlar, sınıf öğretmenleri, okul öncesi öğretmenleri, pedagoglar bir şizofreniye teşhis koymayacaklar. Ama çocuğun bir asperger okuma güçlüğü, yazma güçlüğü, otistik tablo gibi birtakım rahatsızlıklarını gördüğünde diyecekler ki; bu bizi aşar. Bunu bir RAM merkezine götür. Rehberlik Araştırma Merkezi (RAM) böyle şehrin en şey köşesinde durur. Bütün öğretmen arkadaşlarımız ilkokulda şey avlarlar! Yaramaz, kötü çocuk bulsak dağıtsak bunları diye Göndermeye çalışırlar. Onları ya kaynaştırma eğitimine alırlar, özel sınıflara alırlar ya da özel eğitimlere alırlar değil mi? Şimdi ne yaptık gittikçe profesyonellik artıyor dikkat ediyor musunuz? Ama herkes kendi alanında duruyor. Anne baba kendi alanında duruyor. Anneanneye, babaanneye müdahale etmiyorlar, onların 6 BPT EKİM DERS NOTLARI

bilgilerine güveniyorlar. Anneanne, babaanne bir yerde duruyor okul öğretmenine güveniyor. Okul öğretmeni bir yerde duruyor RAM Merkezine gönderiliyor. Çünkü orada birtakım testler yapılıyor. IQ testleri yapılıyor, davranış testleri yapılıyor, mini motor becerilerin testleri yapılıyor, kognitif testler yapılıyor. Orada daha bilimsel bir havaya giriyor. Onlar da bu çocuk öğrenme güçlüğü içerisinde, kaynaştırma eğitimi içerisinde filan bölgede, filan okul var ona gönderilsin diyorlar. Fakat onların da bir kısmı, ya bu çocukta bir tip biyolojik bozuklar olabilir aile hekimine gönderelim diyor. Mahalledeki aile hekimine gönderiyor veyahut da devlet hastanesine yönlendiriyor. Orada bir doktor arkadaşımız onu inceliyor çocukta duyma güçlüğü var, duyma problemi var bu çocuğun diyor. Bu çocuğun görme problemi var, anlatabildim mi? Bu çocuğun bağırsaklarında özel bir galaktoz intoleransı var. Çocuk ikide bir ishal oluyor, sınıfta duramıyor vesaire. Bakıyorsunuz biyolojik bir parametrede doktor müdahale ediyor. O doktor arkadaşımız bakıyor diyor ki, ya bu benim anlayabildiğim bişey değil bu çocukta ciddi ruhsal davranış bozuklukları var diyor. Bir psikiyatrist arkadaşımıza yönlendiriyor. Bir psikiyatrist arkadaşımız bakıyor. Bu çocuk ayakta tedavi edilebilecek gibi değil. Bunu en az on beş gün müşahade altına almam lazım. Hastaneye yatırmam gerekir diyor, hastaneye yatırıyor. Şimdi bakarsanız bu sistemin içerisinde herkes biryerde ruhsal profesyonel olarak çalışır anne babadan başlayarak. İşte biz bu sistemin içerisinde doktora gerek duymacak kadar, doktorun yanında ikinci eleman olarak ama birçok psikolojik alandaki müdahalelerin yetersiz kaldığı yerde müdahale edilecek ara bantta neler yapacağımızı öğreneceğiz. Psikoterapi dediğimiz şey bu, anlaştık mı arkadaşlar. Haddimizi de sınırımızı da bileceğiz, tamam? Niye güldün abla? Haddimiz dedim değil mi? Laf gelir gibi mi oldu? Evet. ICD VE DSM KILAVUZLARI 7

Hastalık kelimesini bilen var mı? Duyan çok, bilen var mı? Kimse yok ne güzel! Hastalık ne demek? Köyde amiyane tabirle, kahvede konuşurken? Evet, konu hastalık nedir? Kursiyer H.A: Bozukluk. Tahir ÖZAKKAŞ: Bozukluk, başka? Kursiyer S.A.Ö: Normal gidişatın dışında bir durum. Tahir ÖZAKKAŞ: Normal gidişatın dışında bir durum, başka? Kursiyer H.Ç.M: İyi olmama. Tahir ÖZAKKAŞ: İyi olmama. Bunların hepsi halk arasında kullanılan hastalık tanımı. Ama tıbbi olarak hastalık tanımı farklı bir şey arkadaşlar. (Hoca tahtaya birşeyler yazıyor). İnce iki tane ayrı kelime, bizim psikiyatride çok önemli çünkü bu iki kelime. Hastalık Nedir? Tahir ÖZAKKAŞ: Hastalık; tıpta etyolojisi belli, patolojisi belli, sonuçları ve süreci belli, sonuçta da tedavi şekli belli olan rahatsızlıklara, tıbbi rahatsızlıklara verilen isimdir. Etyopatogeneze bağlı olarak ortaya çıkan, normal gidişatın dışındaki her türlü bozukluğa hastalık diyoruz. Basit bir örnek verecek olursak, boğazlarınızda bir iltihap var. Veyahut da Ebola virüsü bugünlerde çok olmaya başladı, etkeni belli. Boğazınızdaki iltihabın etkeni büyük ihtimalle beta hemolitik streptokoklardır. Streptokok grubunda bir bakteri vardır ve gelir sizin bademciklerinize oturur. Bunlar özel bakteriyolojik testlerle incelendiğinde beta hemolitik tipler olduğu anlaşılır. Bademciklerinizde şişme ve iltihap yapar. Bu şişme ve iltihaplar sekonder birtakım hastalıklara sebep olur. Ateş, kırgınlık, iştahsızlık gibi çeşitli bozuklukların, hastalık belirtilerinin yanında kalpte iltihap yapabilir. Daha sonra onun 8 BPT EKİM DERS NOTLARI

oluşturmuş olduğu ek maddeler nedeniyle kardit, romatizmal bozukluk, romatoid artrit yapabilir. Beyinde birtakım bölgelere oturabilir. Bunun sebebi, sonucu, süreci ve tedavisi de bellidir. Penisilin enjeksiyonu yapıldığında bu hastalığın önünü kesersiniz sistem itibariyle. Demekki; sebebi, süreci, nasıl geliştiği, ne olduğu belli olan yapılara hastalık ismi veriyoruz. Disorder (Bozukluk) Nedir? Disorder (bozukluk) ise; sebebi tam belli olmayan, süreci tam belli olmayan, nasıl geliştiği tam anlaşılamayan, ama klinik tablo itibariyle tanımlanabilen, herkeste aynı belirtilerin görüldüğü rahatsızlık türüne de disorder veya bozukluk denir. Biz de tıpta karşılaştığımız rahatsızlıkları, hastalık veya disorder (bozukluk) diye ikiye ayırıyoruz. Kursiyer N.B: Hocam sendrom diye tanımlayabilir miyiz? Tahir ÖZAKKAŞ: Sendrom ayrı birşey. Şimdi hastalık ve bozukluk kavramlarını bu şekilde kafamızda bir netleştirelim. Hastalık; tıbbi gerekçelerle yapılan bilimsel incelemelerle bir rahatsızlığın arkasındaki kökeninin nedenselliği, determinal ilişkisi bulunmuş ise, bunun süreçleri aydınlanmış ise ve sonuçta nasıl bir klinik tablonun ortaya çıktığı belirlenmiş ve artı hatta bir müdahale imkânının tedavi tekniklerinin olup olamayacağı netleştirilmiş ise buna hastalık diyoruz. Siz alkol alırsanız, alkolün dozunu artırırsanız, yavaş yavaş alkol zehirlenmesine gidersiniz. Alkol zehirlenmesiyle birlikte konfüzyon halinde, zihniniz bulanık bir halde ya da koma halinde nereye götürülürsünüz? Hastaneye götürülürsünüz. Hastanede doktor size sorar eğer cevap alınmışsa nefesinizi koklar, ardından kan tahlili yapar, yanınızdaki insanlara sorar, sizin bir alkolik olduğunuz anlaşılır ve siz sebebi, süreci, sonucu belli olan bir rahatsızlıkla karşı karşıyasınızdır anlatabildim mi? Bu durumda alkolü detoksifiye edecek bir takım tedavi teknikleri uygulanması ICD VE DSM KILAVUZLARI 9

amacı ile hastaneye yatırılırsınız. Alkolün size zarar vermiş olmasından kurtulmaya çalışırsınız. Veyahut da eroin bağımlılığı. Eroin, beyinde belirli reseptörlere bağlanma özelliği çok yüksek olan kimyasal bir madde diyelim. Bu eroini aldığımızda beyinde hem biyolojik bağımlılık, hemde psikolojik bağımlılık dediğimiz bir bağımlılık türünü yaratır. Oradaki reseptörlere bağlanır. Bu reseptörler eroin eksikliği durumunda eksiklik belirtileri meydana getirerek sizi eroin almaya zorlar. Buradada yine hastalığın gelişimi, başlangıcı, süreci aynı şekilde belirlenmiştir ve alkol paranoyası alkolizmin uç noktalarında yavaş yavaş paranoid bir tablo çıkar. Alkol paranoyası veya Alzheimer rahatsızlığı gibi birtakım rahatsızlıklarda gördüğümüz kadarıyla tablo nettir. Psikiyatrik hastalıklarda hastalık diyebileceğimiz, birkaç maddenin dışında hastalık yoktur, bozukluklar vardır. Sebeplerini bilmeyiz ama bir sürü hipotezi vardır. Hipotezim bir beta hemolitik streptokok gibi net, altı çizilen sebebihenüz gösterilememiştir. Psikiyatrinin zorluğuda buradan gelir. Bütün tıbbi alanlarda; dâhiliye, cerrahi, kadın doğum, göz hastalıkları çok standart bir şekilde kodlanır. Onun markerleri vardır. Laboratuvara dayanırlar, teste dayanırlar, muayeneye dayanırlar, gözleme dayanılır. Ama bunların hepsi net bir şekilde tablo olarak ortaya konduğu zaman Amerika daki doktorda aynısını söyler, doğudaki doktor da aynısını söyler. Çünkü laboratuvar testleri standarttır. Bu nerede şaşar? Psikiyatride şaşar. Sendromal Yapı Nedir? Psikiyatrinin en büyük handikapı hastalık nedir kavramına tam bir cevap verememesidir. Onun için ikinci bir kelime uydurulmuştur, bozukluk kelimesi. Hastalıklar belirli klinik görünümlerle bir geçişsel süreç belirler, bir grup semptomla gelirler. Semptomların başlangıcı 10 BPT EKİM DERS NOTLARI

vardır, gelişmesi vardır ve sonuçlanması vardır. Buna sendromal yapı denir. Sendromal yapı dediğimiz hastalığın gelişim seyrinde birçok tabloyu birlikte gösteren, o bir araya gelmiş olan klinik özellikler belli bir seyir takip eder, bu seyrede biz sendromal yapı diyoruz. İşte mesela, şizofreninin başlangıç dönemlerinde ergenlik döneminde içe çekilme, dünya ile ilgilin azalması, karakter değişiklikleri, aşırı mastürbasyon, mistik alanlara ilgi, sosyal izolasyon diyebileceğimiz yavaş yavaş karakterin kişiliğin çatırdamaya başladığı bir dönemde kişi kendini koruyabilmek için regresif olur, evden yavaş yavaş dışarı çıkmaz, ilgi alanları daha çok mistik, dini alanlara doğru yönelir, bir taraftan da cinsellikle ilgili yatıştırmaya yönelik olarak mastürbasyon çok artar. 16 lı, 17 li, 18 li yaşlarda bu belirtiler bir sendromal belirti olarak karşımıza gelir, takibe alıp baktığınızda yavaş yavaş artık halüsinasyonlar, işitsel halüsinasyonlar, zaman zaman görsel halüsinasyonlar ortaya çıkar. Bu tabloyla dersiniz ki, bu çocuk şizofreniye gidiyor veyahut da obsesif kompulsif bozuklukla ilk başta ortaya çıkabilir, birtakım fobilerle ortaya çıkabilir, daha sonra tablo yerleşir ve oturur. Bozukluk ise, biz bir klinik tablo görüyoruz. Mesela ne görüyoruz? Obsesif kompulsif bozukluk; kişi saplantılı, zorlantılı bir bozukluğa sahiptir. Saplantılı, zorlantılı bozukluğu olan bireyleri toplumdan topladığımızda; aa bende elimi yıkıyorum, aa sende elini yıkıyorsun, aa bende elimi yıkıyorum diye bir ellerini yıkayan bin kişiyi topluyoruz. Aa bende biriktiriyorum, sende biriktiriyorsun, sende biriktiriyorsun, bin kişide buraya topluyoruz. Aa bende simetri yapıyorum, sende simetri yapıyorsun, sende simetri yapıyorsun, bin kişi de oraya topluyoruz. Aa arabaların plakalarını bende okumak zorundayım, sende okumak zorundasın, bin kişide oraya. Katların sayısını saymak zorundayım; 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8. Ne yapıyorsun böyle böyle dedim? Her geçtiğim arabanın tekerleğine bir tane böyle ICD VE DSM KILAVUZLARI 11

parmak dokundurmak zorundayım. Eğer araba süratli olursa mahvoluyorum diyor. Belediye otobüsü ile gitmiş, yanından arabalar geçiyor ya, her tekerine böyle sallayacak (hoca el hareketini gösteriyor). O kadar süratli ki! Kaç araba geçti, 27 araba geçti gibi! Şimdi ne oldu? Tablo net. Diyoruz ki, bu belirtileri bir araya getiren; sayma, toplama, yıkama gibi belirtileri bir araya gelen kardeşlerimizi bir torbaya koyalım. Buna ad verelim. Ne diyelim? Saplantılı zorlantılı hastalık diyelim, OKB diyelim. Peki, bu neden oluyor? Biz biliyoruz bunu diyorlar. Nasıl oluyor? İşte serotonin sistemindeki birtakım eksiklikler, yok canım dopaminerjik sistemdeki, yok asetilkolin sistemindeki, yok adrenerjik sistemlerdeki. Baktığınız zaman beyinde tane ana nörontransmiter var. Bütün bu nörotransmiterlerle ilgili araştırmalar yapıp bir şekilde de bir şeyler bulurlar. Zaten hepsi 4 tane. Çaprazlama 4x4=16 tane. 16 tane çaprazlama balans değiştir. Sonuç mu, sebep mi kimse bilmez bunu. Ve hipotezler başlar OKB nin kaynağı ile ilgili. İşte genetik araştırmalar gelir, nedir genetik araştırmalar? Belki bunun amcasında, teyzesinde, dayısında normal popülâsyona göre yüzde 20 fazla var. Hemen davranışçılar zıplar, efendim davranışsal öğrenme. Bilişselciler zıplar, efendim aynı sistemin içerisinde bilişsel şemaları geliştirmiş, insanlar elbette OKB olacak. Yine aynı kişiler zıplar, dürtüsel sistemleri bastırabilmek için elbette bu OKB semptomu geliştirecek der. Herkesin bir iddiası var. Biz tarafsız olarak bakacağız. Onlar bağırsın, çağırsınlar, kavga etsinler, aralarında anlaşsınlar, sonra sonucu bize bildirsinler, bizde ona göre işlemlerimizi sürdürelim. Kavgaya bulaşmayalım. Ama kavganın ne olduğunu öğrenelim. Dopaminerjikler ne diyor, serotoninerjikler ne diyor, adrenerjikler ne diyor, genetikçiler ne diyor? Hatta hatta son zamanlarda FMRI lar çıktığından dolayı OKB de beyindeki hangi alanları çalıştığı, hangi alanların çalışmadığına dair kanlanma ile ve 12 BPT EKİM DERS NOTLARI

metabolizma artışıyla ilişkilendirerek; işte filan bölgenin metabolizma artışı, falan bölgenin metabolizma azalmasıyla hipofonksiyon ve hiperfonksiyonları izah eden sistemler gelişiyor. Ama bir betahemolitik streptokok gibi olayın nedenselliğini bize anlatan bir yapı ile karşı karşıya değiliz. Burada bir hipotez gelişiyor. Buda bir varsayım. Psikoterapilerin tamamının dayandığı varsayım. Diyorlar ki; insanoğlunda epigenetik olarak gelen bir biyolojik açılım malzemesi var. Epigenetik; hiyerarşik ve basamaklı bir şekilde bir alt evre açıldıktan sonra bir üst evreye geçen sistem demektir. Aynı bizim anne karnında tek bir zigot olarak başlayan hikâyemizde yavaş yavaş bunun çoğalması; göz hücrelerinin, ayak hücrelerinin, kalp hücrelerinin, sinir hücrelerinin epigenetik açılımlarıyla farklılaşarak bir insan organizmasını meydana getirilmesinde olduğu gibi ruhsal yapımızda da böyle bir programla kodlanmışız. Birebir genetik açılımla bir sanal program vardır. Biyolojik yapınız bozuksa yapacağınız fazla bir şey yoktur. Eğer zekâ geriliği ile ilgili bir genetik kusurunuz varsa, bu genetik kusurumuzu bugünkü imkânlar altında değiştirmeniz mümkün değildir. Genetik kusurlu olması nedeniyle software programınızın açılımında kısıtlı kalacaktır. Eğer biyolojik yapınız tamsa, epigenetik açılımları normal bir insan olarak dünyaya gelmişseniz, bu dünyaya gelme ile ilgili software programı anne ve babanın evlenme kararı verdiğinde zihinlerindeki çocuk modelleri ile beraber çocuğa bir şekilde aktarmaya başlanır. Bunun aktarım şekillerini bugün yavaş yavaş daha detaylı öğrenmeye başladık. Yani özellikle nörobiyolojik gelişmelerin, çocuk anne ilişkilerinin birlikte incelenmesi sonucunda çocuk annedeki bilgileri nasıl alıyor ve içselleştiriyor? Nonverbal iletişim yollarıyla bununla ilgili nörobiyolojik çalışmalardan haberdar oldu. İşte bu sistemde software; bir şekilde topluma uyum göstermeyen, çan eğrisinin dışında kalan (hoca tahtaya bir şey çiziyor) birtakım bozukluklardan bahsediyoruz. ICD VE DSM KILAVUZLARI 13

Diyor ki; bu bir bozukluktur. Nedir bu bozukluk? Bir tane bozukluk ismi verin. Kursiyer S Y: Bipolar. Tahir ÖZAKKAŞ: Bipolar organik peki. Kursiyer E.A: Şizoid. Tahir ÖZAKKAŞ: Şizoid olabilir de yani gittiniz hep uç noktaları buldunuz. Yani hastalık olabilme ihtimali daha yüksek olanları. Fobi, OKB, cinsel işlev bozukluğu, yeme bozukluğuvb mesela ne verelim? Kursiyer Y Ö: Fobi. Tahir ÖZAKKAŞ: Fobi, neden korksun? Kursiyer Y: Köpekten. Tahir ÖZAKKAŞ: Ne diyoruz uçaktan korkan insana normal mi diyoruz, anormal mi diyoruz? Kursiyer S C: Anormal. Tahir ÖZAKKAŞ: Anormal, kim diyor bunu? Kursiyer S C: Korkmayanlar. Tahir ÖZAKKAŞ: Korkmayanlar diyor. Bu hipotez gördüğünüz gibi. Gerçek bir temeli yok. Hâlbuki betahemolitikstreptokokların çok net bir şekilde bakteriyel analizlerde ortaya çıkıyordu mikrop olduğu ve öldürüyordu insanı. Uçağa binmediği zaman ölür mü bu adam? Kursiyer E.A: Binerse ölür. Tahir ÖZAKKAŞ: Binerse ölür. Şimdi aslında bakarsınız softwaredeki bozukluklar bir kültürel medeniyetin dayatmasıdır. İnsanlık bir medeniyet kurmuştur. Bu medeniyetin sonucunda bu medeniyetin işleyebilmesi için insanların belirli fonksiyonları daha iyi yapması, belirli fonksiyonlardan da kaçınması istenir. Belirli davranış şekilleri;< 14 BPT EKİM DERS NOTLARI

toplamayı yasaklarlar işte. Her şeyi toplar anlatabildim mi. Korkmayı yasaklarlar. Yani abartılı bir korkma. Dolayısıyla baktığımızda bozukluk teriminin arkasında insanoğlunun kurmuş olduğu medeniyeti tehlikeye atacak olan birtakım sıkıntılar veya performans eksiklikleri vardır. Böyle diyebilirsiniz. Kursiyer S.Ş: Abartı var sadece. Tahir ÖZAKKAŞ: Evet, yani bugün teşhis koyup şu hastalıklarla ilgili isimleri, bozukluklarla ilgili isimler, verdiğimiz şeyler aslında sanal programda software de birilerinin gönlüne hoş gelmemiş. Oturmuşlar demişler ki; ya biz normal miyiz arkadaşlar? Normaliz. Bizim dışımızda olan her şeye anormal diyelim mi? Diyelim anasını satayım. Onları damgalayalım mı? Damgalayalım anasını satayım. Onlara siz fobikler, siz obsesif kompülsifler, siz ereksiyon olamayanlar, siz vajinismuslar, siz bilmem neciler diye. Adam olmak istemiyor yaa sana nediyemiyoruz. Şimdi bu software programı nasıl çalışıyor? İnsanlar neden fobi hissediyor? Nasıl fobi hissediyor? Bu hayatına nasıl engel oluyor? Artı bir insan bu fobiden kurtulmak istiyor mu? O zaman diyorlar ki; bu medeniyetin bir parçası olmak istiyoruz. Bu medeniyetin bir parçası olurken anamızdan, babamızdan, çevremizden, toplumumuzdan ve başımızda yaşadıklarımızdan, medeniyetin bize önermiş olduğu insan tipine uygun davranışlar sergileyemiyoruz. Beni düzeltin. Makineye ayar verin diye bize geliyorlar. Uçağa binmeye korkuyorum. Uçak fobimi ortadan kaldırın. Çünkü bu medeniyette uçağa binmek zorundayım. Hiç size, kliniğinize jawstan korkuyorum bundan beni tedavi et diye gelen oldu mu? Evet, jawslar okyanuslarda belki var belki yok veya dinozorlardan çok korkuyorum diyenler. Dinozorlar yok çünkü. Ama burada baktığımızda Kursiyer N.B: Hocam bende balina korkusu vardı. ICD VE DSM KILAVUZLARI 15

Anksiyete; kaygı, sıkıntı, endişe ve bunaltı gibi durumları tanımlayan genel bir kavramdır. Psikanalitik kurama göre organik olmayan tüm ruhsal hastalıkların temelinde anksiyete yatar. Egonun anksiyeteyi kontrol edebilmek için kullandığı savunma mekanizmaları ise patolojiyi belirler. Anksiyete belli bir durum ya da objeye yatırılıp yer değiştirmişse “fobi”, belli bir fizyolojik sistem üzerinde etkili ise “somatizasyon”, bir organın işlevselliğini geçici bir süre ortadan kaldırmışsa “konversiyon”, bir hareketi gereksiz tekrarlama, ya da saçma düşüncelere engel olamama şeklindeyse “obsesyon ve kompulsiyonlar” ortaya çıkarır. Anksiyetenin kaynağı ise bilinçaltında yatan ve kişinin bilinçli olarak farkında olmadığı çatışmalarda yer almaktadır. Psikanalitik literatürde 7 tip anksiyeteden bahsedilir. Bunlar; dürtüsel anksiyete, ayrılık anksiyetesi, kastrasyon anksiyetesi, süperego anksiyetesi, fragmantasyon anksiyetesi, varoluşsal anksiyete ve komorbid anksiyetedir.

1-Dürtüsel Anksiyete: Başta cinsellik ve saldırganlık olmak üzere dürtülerimiz doğrudan ya da dolaylı olarak tatmin yolu bulamadığında ruhsal yapımızda baskıya neden olur. Bu baskı, kaynağı bilinmeyen kaygılar şeklinde kendini gösterir. Örneğin yoğun cinsel dürtüleri olan bir birey, bu dürtülerine tatmin yolu bulamadığında içsel çatışma yaşar. Bir takım toplumsal kurallar, dini ve ahlaki ilkeler gereği bilinçdışı sistemler tarafından bastırılan bu dürtüler kişinin farkındalığından uzak olduğu için çatışmanın yarattığı kaygının kaynağı bilinmez. Kişi, bu dürtülerinin farkına varıp uygun bir şekilde kanalize etme imkanı bulduğunda anksiyete azalır.

2-Ayrılık Anksiyetesi: Sevilen bir nesne, kişi ya da durumun kaybı karşısında yaşanan anksiyete durumudur. Depresyon şikayeti ile terapiye yönlendirilen danışan A, birkaç ay önce yaşadığı şehirden taşınarak başka bir şehre yerleşmişti. Yeni taşındığı şehirle birlikte hayatındaki pek çok şeyden (arkadaşları, işi, alışveriş yaptığı yerler vb.) ayrılmak zorunda kalmıştı. Bu durum danışan A’ nın yaşadığı ayrılık anksiyetesinin depresyona dönüşmesinin tipik bir örneğiydi. Sevgiliden ayrılmak, askerlik ve öğrencilik için başka bir şehre taşınmak, sevilen birinin kaybı, hatta bazen kişinin kullandığı arabasını değiştirmesi bile ayrılık anksiyetesine neden olabilir.  

3-Kastrasyon Anksiyetesi: Kişinin elde ettiği bir haz kaynağı karşısında cezalandırılacağı beklentisidir. Kültürümüzdeki “çok güldük başımıza bir şey gelmesin” inancının kökeninde kastrasyon anksiyetesi yatar. Bu kaygı çok yüksek olduğu zaman kişinin kendini baltalaması, bloke etmesi gibi durumlar ortaya çıkar. Danışan B, yaklaşık 6 aydır kalp krizi geçireceği veya bir hastalığa yakalanacağı gibi endişeler taşımaktaydı. Terapi süreci içerisindeki görüşmede 6 ay önce iş yerinde beklemediği bir terfi aldığı ortaya çıktı. Hipokondriyak şikayetlerinin arkasında bu terfiyi hazmedemeyen bir ruhsal yapısının olduğu ortaya çıktı.

4-Süperego Anksiyetesi: Üst benlik olarak da bilinen süperego, kişiliğin ebeveynlerden ve toplumdan öğrendiği ahlaki standartları, toplumsal değerleri, kanunları ve kuralları içselleştirdiği kısımdır. Bireyin dürtüleri, eğilimleri, istek ve beklentileri süperego ile çatıştığı zaman ortaya çıkan durum süperego anksiyetesidir. Ergenlik çağında olan ve mastürbasyon yapmanın günah olduğu inancıyla büyümüş bir bireyin her mastürbasyon yaptığında suçluluk duygusu hissetmesi süperego anksiyetesine dair bir örnek olarak verilebilir. Bir başka vakada ise danışan C, bir süredir panik atak nöbetleri geçirmekteydi. Yapılan detaylı görüşmede iş yerine yeni bir müdür atandığı ve bu müdürle çatışma içerisinde olduğu ortaya çıktı. Müdürüne karşı yoğun bir öfkesi vardı ancak işini kaybetme riskini göze alamadığı için bu öfkesini ifade etme imkanı bulamamıştı. Bu durum dürtüsel anksiyete ile süperego anksiyetesinin birlikte görüldüğü güzel bir örnektir.

5-Fragmantasyon Anksiyetesi: Bireyin aşırı stres verici bir durum karşısında yaşadığı dağılma durumuna fragmantasyon (parçalanma) anksiyetesi adı verilir. Danışan D’ ye doktorları tarafından kanser teşhisi konmuş, bir an önce tedaviye başlaması söylenmişti. Danışan D, tedavi süreci boyunca iki kitap yazdı ve bunları yayınlattı. Danışan D’ nin iki kitap birden yazması ruhunda yaşadığı parçalanmayı toparlayabilmek için geliştirdiği telafi edici bir stratejiydi. Ne var ki fragmantasyon anksiyetesi yaşayan bireyler bu tarz telafi edici stratejilere başvurdukları gibi kimi narsisistik patolojideki yapılar daha çok “eyleme vurma” adı verilen (uyuşturucu, kontrolsüz seks, tehlikeli sporlar) savunmalara yönelirler. Bireyin anksiyetesini yatıştırmak için başvurduğu telafi edici stratejiler ile eyleme vurma savunmaları arasındaki spektrum aynı zamanda bir sağlık göstergesidir.

6-Varoluşsal Anksiyete: Varoluşçu teoriler genel anksiyete bozuklukları için bir model geliştirmişlerdir. Bunlara göre ölümün çaresizliği ve kaçınılmazlığı karşısında hissedilen ve derinden yaşanan memnuniyetsizlik hissi sonucu anksiyete ortaya çıkar. Anksiyete hayatı anlamlandıran ve var olmanın bir aracı olarak veya hissetmenin bir aracı olarak kullanılmaktadır. Varlığın ve anlamın, derin boşluğuna veya anlamsızlığına karşı kişinin geliştirdiği bir cevaptır (Özakkaş, ). Danışan E, 18 yaşında lise son sınıf öğrencisiydi. Yaklaşık bir yıl önce hayatın anlamını, evreni ve inançları sorgulamaya başlamıştı. İnternet üzerinden bu konuya dair siteleri inceliyor, çeşitli sosyal medya gruplarını takip ediyordu. Bu araştırma ve sorgulamalar bir süre sonra dini inancından vaz geçerek deizme yönelmesine neden oldu. Ancak benimsediği bu yeni inanç sistemi varoluşsal kaygılarının daha da artmasına neden olmuştu. Ölümün bir son olduğu inancını benimsemiş, ancak bu durum ona iyi hissettirmemişti. Danışan E’ nin yaşadığı içsel çatışmalar varoluşsal anksiyete bağlamında değerlendirildi.

7-Komorbid Anksiyete: Yukarıdaki anksiyete türlerinden birden fazlasının görüldüğü durumlar komorbid anksiyete olarak değerlendirilir.

Mustafa GÖDEŞ
 Klinik Psikolog

Anksiyete nedir? Anlamı ne demek? Kısaca anksiyete, kişinin hayatta kalabilmesi için dışarıdan ve içeriden gelen gerçekçi tehdit ve tehlikeleri haber veren sinyale denir. Kişinin tedbir alması için bir alarm sistemidir. Anksiyete içsel ya da dışsal anlamda kurulmuş olan psikolojik sistemin çökmesinden önce kontrolü sağlar. Her insan anksiyete yaşar.

• Normal anksiyete:Bireyin ruhsal ve fiziksel bütünlüğünü tehlikeye sokacak dış kaynaklı sebebi belli anksiyetedir. Geçerli olan tepkisel bir sistemdir. Fonksiyoneldir
• Patolojik anksiyete:Gerçekte herhangi bir tehdit olmadığı halde tehdit varmış gibi algılanması ve sinyal verilmesidir. Dış uyaran olmadığı halde duyulan, kaynağı belirsiz ve daha çok içsel olan anksiyete patolojiktir. Afonksiyoneldir.

ANKSİYETE ÇEŞİTLERİ NELERDİR?

Freud patolojik anksiyetenin 4 tipini tanımlamıştır. Kohut’ta beşincisini tanımlamıştır.

• İmpulsif Anksiyete
• Seperasyon Anksiyetesi
• Kastrasyon Anksiyetesi
• Süperego Anksiyetesi
• Fragmantasyon Anksiyetesi

1. İMPULSİVE ANKSİYETE

Bilinç dışındaki dürtüsel yapılarının (libidinal yapıdan kaynaklanan seksüel arzular   ya da agresyon  biriminden saldırganlıkla ilgili dürtüler vb) aktive olması durumunda ortaya çıkan anksiyeteye denir.  Birey,  bu durumda dürtülerini bastırmak ister. Bazı dürtülerin bilince çıkması birey için çok tehlikeli algılanır. Yasaklar, değer yargıları, yaşamın gerçekliği vs ile dürtü arasında bir çatışma yaşanır. Bu durumda savunma mekanizmaları devreye girer (bastırma, reaksiyon formasyon, yansıtma vs).

Otomatik gerçekleşen savunma mekanizmaları bastırma ile bu dürtüyü hatırlamaz, yansıtma ile başkasını ayıplar, reaksiyon formasyon ile dürtünün tam tersi eğiliminde davranabilir. Savunma mekanizmaları çoğaltılabilir. Psikodinamik kuramlara göre impulsive anksiyete gelişim dönemlerinden  oral dönem anksiyetesidir. Dürtünün deşarj olmamasından kaynaklanır. Dürtünün değer yargısına, dış dünya gerçeğine göre deşarj olması intrapsişik (id, ego, süperego) yapı içerisinde dengeyi sağlar.

1. SEPERASYON ANKSİYETESİ

Ayrılma anksiyetesi anlamındadır. Bebek libidinal (sevgi) enerjisini anneden alır. Anne yaşam kaynağıdır. Bir bebeğin anneden ayrılması sancılı bir duygudur. Yetişkinlik yaşamına anne-çocuk arasındakiilişki anne ve türevlerine dönüşür. Bağlı bulunduğumuz  anne veya anne yerine ikame ettirilen her nesneden (sevgili, arkadaş, memleket, okul, eş vs)  ayrılmakla ilgili içsel tehdit hissettiğimizde  ortaya çıkan patolojik anksiyeteye denir. Bu sebeple kişi ilerleyen yaşına rağmen ayrılıklarla ilgili her zaman anksiyete duyar. İlkokula başlayan çocuğun anneden ayrılamaması, eşinden ayrılmak isteyen bireyin ayrılmakta zorlanması ya da emekli olamamak gibi durumlara örnek verilebilir.

1. KASTRASYON ANKSİYETESİ

Freud’un gelişimsel duraklamasına göre Fallik dönemde (yaş) ortaya çıkan anksiyetedir. Erkek çocuğun annesine (haz nesnesi) karşı duyduğu cinsel arzuların babası (otorite figürü) tarafından penisin kesilmesi şeklinde cezalandırılacağı korkusuna kapılan erkek çocuk, ödipal karmaşa yaşar. Ödipal karmaşanın çözülememesi (baba ile özdeşim) çeşitli nedenlerle aktifleşirse burada yaşadığı anksiyete yaşamının daha sonraki dönemlerinde de tekrar ortaya çıkar. Kişinin baba yerine ikame ettiği ya da baba aktarımında bulunduğu her nesne tarafından sembolik olarak penisinin kesileceği (cezalandırılacağı) korkusu ile ortaya çıkan anksiyete çeşididir. Freud, normal kişilerde de kastrasyon anksiyetesinin görülebileceği farkın niceliksel olduğundan bahseder.

Yetişkinlik yaşamına ise bu durum bir iş yapacağı, biriyle beraber olacağı zaman tehdit algılamaları ile belirir. Kişi iç dünyasında anlamsız bir şekilde düşüncesinden, duygusundan ya da davranışlarından dolayı yakalanacakmış korkusu hisseder. Kastrasyondan kaçmak için kişi bilinçdışı olarak otokastrasyon yapabilir. Mevcut potansiyelinden daha geride kalmak, otorite figürlerinden (devlet, müdür, yönetici) uzak durmak ya da onlarla başını derde sokmak bu anksiyete türünün bilinçdışı yansımalarıdır. Rekabetten kaçınma bu dönemin en sık görülen bilinçdışı yansımasıdır.

Kız çocuklarında kastrasyon anksiyetesi tanımı çok net değildir. Kız çocuk  penisinin olmadığını fark ettiği zaman penis hasedi  gelişir. Penisinin olmadığını kabul eder ve bir gün penis elde etme arzusuna sahip olur. Bu da kendisini çocuk sahibi olma arzusu ile yer değiştirir. Kız çocuğu kendini ‘’eksiklik’’ duygusunda hisseder. Freud, kız çocukları ile ilgili olan bu karmaşaya elektra kompleksi adını vermştir. Freud, kadınlarda kastrasyon anksiyetesinden söz etmesede bazı kadınların penislerinin olmadığı gerçeğinin inkar ederek erkek gibi davranmaya devam ettiklerinden söz eder.  Bu durumda  kız çocuklarında kastrasyon anksiyetesinin var olmayan penislerinin kastre edileceği şeklinde  daha çok fantezi düzeyinde geliştiği söylenebilir.

Kız çocukları tarafından bu anksiyete aynı zaman da ‘’sevginin kaybedileceği kaygısı’’ olarak da hissedilir. Sanki başarılı olursa, sevgilisi olursa, ön planda tutarsa kişi kendini sevgiden mahrum bırakılacağı, sevilmeyeceği kaygısını taşır. Otokastrasyon ile kişi (sevgiyi kaybetmemek için) başarılı olmaktan, birinci olmaktan, evlenmekten kişi bilinçdışı olarak kendini geri çekebilir.

Genel olarak bu tip anksiyete, kişinin herhangi bir aktivasyon göstermesi gerektiği durumlarda yoğun anksiyete yaşamasına ya da kaçınma davranışı, ketlenme gibi durumlara neden olur.

1. SÜPEREGO ANKSİYETESİ

Süperego anksiyetesi, suçluluk hissetten anksiyete olarak bilinir. Kişi eğer dürtülerine (arzu, istek ve saldırganlık) uyarak hareket eder ve süperegodan gelen değer, inanç ve kurallara uygun hareket etmezse kendini suçlu hisseder. Bu durum yaşamda yapacağı eylemi, tutumu vs yeterince düzgün, mükemmel, zamanında yapmazsa anksiyete hissetmeye başlar. Burada kişi süper ego tarafından cezalandırılacağını düşünür. Yanlış yaptığını, neden tam olarak yapamadığını, suçluluk duygusunu üzerinde hissedip, kendini ağır yargılayabilir. ‘’Tam’’ ve ‘’mükemmel’’ yapamama kaygısı kişinin sosyal yaşamında esnek olmasını zorlaştırır. Bu içsel ses ne kadar sert ve cezalandırıcıysa kişinin anksiyetesi o kadar çok artar.

Dürtü harekete geçip davranış gerçekleştirdiğinde alınan hazzın bedeli olarak, süper ego tarafından  bireyin cezalandırılacağına dair inançtan doğan anksiyetedir. Alınan haz arttıkça hissedilen bilinçdışı suçluluk da artar. Mastürbasyon sonrasında hissedilen suçluluk duygusu gibidir. Freud’un latent dönemine ( yaş) aittir.

1. FRAGMANTASYON ANKSİYETESİ

Kohut’a ait bir terim olan fragmantasyon anksiyetesinin Türkçesi parçalanma anksiyetesidir. Kohut’a göre sadece narsisistik patolojilerde ortaya çıkar. Kendilik yapısı parçalanma tehdidi hissettiğinde ortaya çıkan anksiyetedir. Narsisistik kişi aşağılanma, incinme ve kırılma yaşadığında paranoid çekirdek aktifleşir ve bu durumda içinden parçalanma duygusu yaşar.  Kişi parçalanmadan kurtulmak için adrenalin içeren sporlar içine girer ya da heyecan ve aşırı doyum peşinde koşar, uyuşturucu içer, aşırı cinsel aktivite, mastürbasyon vs yapar. Bu davranışlar kişiyi parçalanmaktan koruyan savunmalardır. Parçalanma anksiyetesine karşı kişinin kendini tümgüçlü hissettiği ve bu sayede içsel bütünlüğü sağlamasına yardımcı olur.

Fragmantasyon anksiyetesi aynı zamanda kişinin kendini stres altında hissettiği zamanda da ortaya çıkar. Kişi stres altındayken fantezi ya da bilinçli dünyasında ‘’sen benim kim olduğumu biliyor musun?’’ çıkışı yapabilir. Örneğin, kendisine ceza yazacak olan polisi fantezi dünyasında sürgüne göndermek gibi.

AYRICA DSM V&#; E GÖRE ; ANKSİYETE BOZUKLUKLARI

Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu: kişinin bağlı olduğu kişiden gelişimsel olarak uygun olmayan düzeyde kaygı ve korku duyması

Seçici Konuşmazlık:Başka durumlarda konuşuyor olmasına karşın, konuşmanın beklendiği özgül toplumsal durumlarda sürekli bir biçimde konuşamama

Özgül Fobi: Özgül nesne ya da durumla ilgili, belirgin korku  ya da kaygı duyma

Toplumsal Anksiyete Bozukluğu(Sosyal Fobi):Kişinin başkalarınca değerlendirilebilecek olduğu bir ya da birden çok toplumsal durumlarda belirgin  korku ya da kaygı duyma

Panik Bozukluk: Yinelen beklenmedik panik ataklar ve panik atağın geleceğine ilişkin kaygı duyma ya da kaçınma davranışı

Agorafobi: Kişinin kaçmanın güç olabileceği ya da yardım alamayacağını düşündüğü durumlarda  duyulan anksiyete

Yaygın Anksiyete Bozukluğu: 6 aydan uzun süren günün büyük bölümünde günlük etkinliklere ilişkin aşırı bir kaygı duyma