Sinüzit Göz Kapağı Şişmesi

Sinüs nedir, yapısı ve fonksiyonları nelerdir?

Alın, yanak ve gözler arasındaki yüz kemikleri içerisinde sinüs dediğimiz hava boşlukları vardır. Alındakine frontal; göz altındakine maksiller; gözler arasındakine etmoid; gözlerin arkasında, kafanın merkezindekine de sfenoid sinüs denmektedir.

Sinüsler doğumda çok küçüktürler, yaş ilerledikçe büyürler, erişkin boyutlarına ergenlikte ulaşırlar.

Sinüsler küçük sinüs ağızları ile (ositum) burna bağlanır. Burun içini döşeyen burun örtüsü (mukoza) bu sinüs ağızlarını da kaplayarak sinüs içerisine uzanır.

Burun ve sinüsleri döşeyen örtü mukus dediğimiz bir salgı üretir. Burun örtüsü üzerindeki mukus; toz, bakterileri ve havayla taşınan diğer zararlı parçacıkları tutar. Tutulan bu zararlı parçacıklar mukus salgısı ile birlikte burun gerisine, genze doğru yavaşça ilerler. Boğaza gelen mukus yutulur. Mukus ve taşıdığı zararlı parçacıklar mide asidi ile parçalanarak yok edilir. Bu, birçok insanın farkına varmadığı normal fizyolojik bir olaydır.

Mukus salgısı ayrıca solunan havanın nemlendirilmesini de sağlar. Bu sayede kuru havanın akciğerlerde oluşturacağı zararlı etkiler engellenmiş olur.

Geniz Akıntısı ( Burun Gerisine Akıntı)

Hava kirliliğine neden olan bazı kimyasal maddeler, alerjiye neden olan maddeler (alerjenler), duman ve virüsler burun ve sinüs örtüsünü uyararak burun salgısını artırırlar. Vücudun burun salgısını artırarak vermiş olduğu bu doğal yanıt, zararlı maddelerin burundan yıkanıp uzaklaştırılması içindir. Dolayısı ile genze doğru bol miktarda saydam akıntı oluşur. Geniz akıntısının en önemli nedeni budur.

Sinüzitte salgının hem miktarı hem kıvamı artmıştır. Nezle, grip, alerjik nezle ve vazomotor rinitte ise salgının miktarı artmasına karşın salgı saydamdır. Yaşlanma; sigara dumanı, endüstriyel dumanlar ve egzoz gazı gibi tahriş edici bir maddeye uzun süreli maruziyette miktar olarak azalmış kalın bir salgı vardır.

Sinüzit nedir?

Sinüslerin iltihaplanmasına sinüzit denir. Sinüzitin belirtileri: Burun akıntısı, geniz akıntısı, ağız kokusu, burun tıkanıklığı, koku almama, yüzde basınç ve ağrıdır.

Sinüzitte iltihaplanmaya bağlı olarak burun ve sinüs salgılarında artma görülür. Bu salgı artışı önden burun akıntısı, arkadan geniz akıntısı olarak belirti verir. Alerjik nezlede saydam olan bu akıntı bakterilerin neden olduğu sinüs enfeksiyonlarında daha koyu kıvamda, sarı-yeşil renktedir. Akıntı kötü kokuludur.

Sinüzite bağlı olarak burun ve sinüsleri döşeyen örtülerde şişme (ödem) gelişir. Burundaki şişme burun tıkanıklığı dolayısı ile koku alamamaya neden olur. Bunun dışında sinüsleri burun boşluğuna bağlayan sinüs ağızlarında da şişme ve kapanma görülür. Üretimi devam eden sinüs salgısı bu durumda buruna akamadığı için sinüs içerisinde birikir, sinüs içerisinde basınç artışına neden olur. Bu basınç artışı ise ağrıya neden olur. Ağrı çok şiddetli olabilir. Etkilenen sinüsün yerleşimine göre ağrı alında, yanaklarda, üst dişlerde, gözlerde, gözler arasında veya göz arkasında hissedilir.

Sinüs çıkışının uzun süre (> 3 ay) kapandığı durumlarda kronik sinüzit gelişir. Kronik sinüzitte baş ağrısı daha hafif ve daha az sıklıkla görülür. Bazı sinüzit hastalarında sinüslerden polip denilen yapılar gelişir.

Hangi hastalıklarla karışır?

Migren baş ağrıları sinüzit ağrısı ile karışır. Baş ağrısına bulantı, kusma ve görme ile ilgili şikayetler de eşlik ediyor ise bu hastalarda migrenden şüphelenilmelidir. Migren atakları genelde tek taraflıdır, diğer bir deyişle başın bir tarafı ağrır.

Tekrarlayan sinüzitte altta yatan nedenler:

Aktif ve pasif sigara içiciliği.

Mukus akımını engelleyen burun bölmesi eğriliği (septum deviasyonu).

Alerjik nezle: Alerji atağı sinüs ağzının kapanmasına neden olup sinüs içerisinde mukusun birikimi ile sonuçlanır. Bu da bakterilerin üremesi için uygun ortam oluşturur.

Sinüzit Tedavisi

Sinüzit tedavisinde; ilaç tedavisi veya cerrahi müdahale bazen de her ikisi birden gerekebilir.

Akut sinüzitin belirtileri soğuk algınlığı ve alerjik nezleye benzer.  Bu iki rahatsızlık alerji ve soğuk algınlığı ilaçları ile rahatlarken, komplikasyonlara neden olabilen sinüzitin antibiyotiklerle tedavi edilmesi gerekir.

Akut sinüzit tedavisinde uygun bir antibiyotik 10-14 gün süre ile kullanılır. Antibiyotiklere ek olarak okyanus suyu, serum fizyolojik damlalar, dekonjestanlı burun spreyleri veya dekojestanlı haplar kullanılır. Bu ilaçlar sinüs açıklıklarındaki ödemi azaltarak antibiyotiğin etkinliğini artırırlar. Ancak dekonjestanlı burun spreylerinin uzun süreli (3-5 günden daha fazla) kullanılması sakıncalıdır; rebound etkisi ile burun tıkanıklığını artırır ve bağımlılık yaparlar. Dekonjestanlı burun spreylerinin aksine okyanus suyu veya serum fizyolojik damlalar uzun süreli kullanılabilirler.

3 aydan daha fazla süre devam eden sinüzite kronik sinüzit denir. Kronik sinüzitte de uzun süreli antibiyotik tedavisi kullanılabilir. Akut sinüzit antibiyotik tedavisine genellikle iyi cevap verirken kronik sinüzitte çoğunlukla cerrahi tedavi gerekir. Kronik sinüzitin cerrahi tedavisinde sinüs ağızlarındaki tıkanıklıklar cerrahi olarak açılır (Endoskopik Sinüs Cerrahisi).

Sinüzit tedavi edilmez ise nelere yol açabilir?

Yakın komşuluğundan dolayı enfeksiyonun göze ve beyne yayılma ihtimali vardır. Ancak çok sık karşılaşılan bir durum değildir.

Genze akan iltihap bazen akciğerlere kaçabilir. Bu durumda sinüzit akciğer enfeksiyonlarına (bronşit, zatürre) veya astım ataklarına (sadece astım hastalarında) neden olabilir.

Kavernöz sinüs trombozu olguların % 50-80'i fataldı. Geniş spektrumlu antibiyotiklerin keşfi ile fatal komplikasyonlar azalmıştır. Bununla beraber kemoterapi yapılanlar, diyabetikler, organ alıcıları ve AIDS'li hastalar gibi immün sistemi düşük olan bireylerle sorun hâlâ devam etmektedir. Bu bireylerde sinüzitin riski yanısıra mantarlar gibi atipik infeksiyon ajanları da tabloya katılmaktadır. (1)
Sinüzitin sistemik etkileri, açık sinüzitten infekte akıntının buruna olan etkisi ve kapalı sinüzitin normal sinüs sınırlarının ötesine genişleyerek meydana getirdiği etkileri vardır.
Sinüslerin içini döşeyen 200 cm2 vasküler mukoz membran yoluyla toksinlerin absorbsiyonu sonucu bitkinlik, halsizlik, ateş ve bradikardi gibi genel etkiler ortaya çıkar.

SİNüZİT KOMPLİKASYONLARI
A. EKSTRAKRANYAL
1. Mukosel
1.1. Maksiller mukosel
1.2. Frontoetmoidal mukosel
1.3. Sfenoetmoidal mukosel
2. Maksiller sinus ekspansiyonu
3. Farengeal ve Larengeal komplikasyonlar
4. Dental komplikasyonlar
5. Sellutitis
6. Orbital komplikasyonlar
6.1. Ekstraperiostal abseler
6.2. Orbitar selluliti
6.3. Göz kapakları sellutiti
6.4. Kavernöz sinüs tromboflebiti
7. Osteomyelit
B. İNTRAKRANYAL
1. Menenjit ve Ensefalit
2. Ekstradural abse
3. Subdural abse
4. İntraserebral abse
A. EKSTRAKRANYAL KOMPLİKASYONLAR
1. MUKOSEL
Paranazal sinuslerin kistsi lezyonları 100 yıldan fazla bir süredir bilinmektedir. Rollett 1896'da "Mukosel" terimi kullanılmıştır. (Evans 1981) Mukosel, paranasal sinüslerin goblet hücre içeren psödostratifiye veya alçak kolumnar epitelle sınırlı, müsinoz madde ile dolu kistik lezyonlarıdır.
Oluşum mekanizması tam bilinmemekle beraber iki mekanizma ileri sürülür.
1. Mukus salgılayan bezlerin kanallarının tıkanması ile retansiyon kistlerinin gelişimi.
2. Goblet hücrelerinin kistik genişlemesi.
Kronik allerjik rinitler ve inflamatuar süreçler dışında travma mukoselin sık bir sebebidir. Frontal sinüste mukosele daha sık rastlanır.
Bunun nedeni;
1. Frontal sinüs nazofrontal kanalla drene olur. Bu kanal dar ve kıvrımlıdır. Yaklaşık 2 mm. genişliğindedir ve 5-10 mm boyunca anterior etmoid sinus ile kapalı ilişki içinde etmoid kemikten geçer. Bu nedenlerle de obstrüksiyona yatkındır.
2. Alın bölgesine gelen travmalar frontal sinüslerde sıklıkla fraktüre neden olur. Nazofrontal kanalı da zedeler.
Etmoid sinüsler mukoselin ikinci sıklıkla yerleştiği yerdir.
Mukosel yuvarlak/oval olma eğilimindedir. Genişledikçe kemik erozyonuna yol açar ve sinüs dışına çıkar. Bulgular ve semptomlar mukoselin lokalizasyonu ve kemik erozyonun genişliğine bağlıdır.
1.1. Maksiller mukosel
Maxiller mukus retansiyon kistleri sıklıkla, sinüs veya kafatası radyografilerinde rastlantısal olarak görülür. Bu lezyonlar nadiren kemik erozyonu ile rahatsızlık verirler. Maksiller sinüs ostimu obstrükte olmadıkça semptom olağan değildir. Bu hastaların prospektif radyografileri, tedavisiz aylar ve yıllar periyotlarında spontan regresyon gösterirler. Buna rağmen maksiller sinüs mukoseline bağlı enoftalmi bildirilmiştir.

1.2. Frontoetmoidal mukosel
Kliniği belirgin mukosellerin çoğu frontal sinüstedir. Frontal başağrısı ve proptosis sıklıkla bulunan bulgulardır. Globun yer değişikliğine bağlı diplopi hastada sıkıntı yaratır. Başağrısı ve derin nasal veya periorbital ağrıya sıklıkla rastlanır. Nazal obstrüksiyon ve rinore rutin olmayan bulgulardır.
Frontoetmoidal mukoselin radyografik bulgusu sinüsün bulutlanması frontal sinüsün tipik görünümünün kaybı ve çevre kafatasında sklerozdur.

1.3. Sfhenoetmoidal mukosel
Başlangıçta sinsi semptomlar vardır. Oksipitalde ve vertekste başağrısı, diplopi, görme alanı kaybı, glob deplasmanı gibi oftalmolojik komplikasyonlarla beraber derin nasal ağrı olur. Hipofiz deplasmanı olağan değildir ancak tanımlanmıştır.
Frontoetmoidal ve sfhenoetmoidal mukoseller cerrahi tedaviyi gerektirir.
Sfenoetmoidal mukosel nazal kaviteye genişçe açılmalıdır. Frontal sinüs mukoseli ise tam olarak çıkarılmalı ve frontal sinüs oblitere edilmelidir.
Çocukta etmoid sinüs kaynaklı mukosel daha sıktır ve orbitaya doğru genişler. (2)

2. MAKSİLLER SİNüSüN EKSPANSİYONU
Maksiller sinus ostiumunun destrüksiyonu sonucu birikmiş sekresyonlar sonucu maksiller sinüsün ekspansiyonu nadirdir. Bazen kolestetom veya fasiyal fraktür ortaya çıkabilir. Ekspansiyon fossa canina, orbita tabanı gibi sinüs duvarının yer değiştirmesi veya erozyonuyla olur.
Yer değiştirme kanin fossadaysa hafif ağrıyla veya ağrısız olarak yanağın alt kısmı kademeli olarak dolar. Şişme aylar ve yıllar içinde gelişebilir ve hasta tarafından farkedilmeyebilir. Yukarı ekspansiyonda ise orbital içeriğin protrözyonu, alt göz kapağının şişmesi ve gözün yukarı ve ileri deplasman olur.
Mukoselin intranazal antrostomi ile basit drenajı yeterli olabilir. Eğer kemiğin çok fazla deplasmanı varsa Caldwell-Luc ameliyatı değişen kemiğe girişi kolaylaştıracak ve ayrıca sinüsün kemik konturları restore edilip normal pozisyona getirilebilecektir. Yukarı kemik deplasmanı çok ileriyse aşağıdan replase edilebilir. Orbita alt sınırından bir deri insizyonu yapılmalıdır. Bu alandaki orbital periostium elde edilir. Mümkünse tüm kemikler normal pozisyonuna itilir. Ancak bazıları çıkarılabilir. İntraorbital sinir görülmeli ve korunmalıdır. (3)

3. FARENGEAL VE LARENGEAL KOMPLİKASYONLAR
Açık veya akıntılı sinüsitlerde akıntı nazal kavite yoluyla nazofarenksten farenkse doğru iner. Mukoz membran infekte olur. İnfeksiyonun subepitelyal lenfatik dokuya yayılımı, nodüler ve geniş lenfoid kitlelerle olan granüler faranjit geliştirecektir. Bazen de kuru atrofik franjite de neden olabilir. Daha genç bireylerde kronik veya rekürren tonsillit, sinüzitin ilk bulgusu olabilir. Daha fazla aşağı yayılım larenjit veya trakeit, bronşit yapabilir. (4)

4. DENTAL KOMPLİKASYONLAR
üst dişler, özellikle 2. premoler ve 1. molar dişlerin tepesi ile maksiller sinüs arasında yakın komşuluk vardır. Antrum içine projekte olan dişlerin tepeleri, eldiven parmakları gibi ince kemik katla örtülüdür. Bu dişlerden birinin çekilmesi sonucu oroantral fistül oluşabilir ve hasta Valsalva manevrası yapınca ağızdan havanın çıkışı ile anlaşılabilir. Dişlerin yuvası diş ve kemik parçacıklarından temizlenmelidir. Maksiller sinüs infekteyse fistülün devam etme riski vardır.
4-6 hafta içinde iyileşmezse cerrahi tedavi gerekir.

5. SELLULİTİS
Sellulitis, infeksiyonun, frontal, etmoid veya maksiller sinüsten subkütenöz dokulara yayılımı ile oluşabilir. Hafif ateş ve bazen ağrı olur, ama şişme lokalize veya bir yüz yarısına yayılmış ve mandibuladan saç çizgisine ve kulak arkasına kadar uzanmış olabilir.
Sellulitin klinik teşhisi kolay olsa da enfeksiyon kaynağının tespiti güç olabilir. Dişler, deri fistülü, lenf nodülleri, tükrük bezleri ve dış kulak yolundan yayılmaları benzer semptomlar verir.
Bu abselerin cerrahi tedavisi süpürasyon oluşmuşsa gereklidir. Sinüs incelenir ve absenin serbest drenajı yapılır.

6.ORBİTAL KOMPLİKASYONLAR
Periorbital ve orbital yumuşak doku infeksiyonları
Orbital komplikasyonlar erişkinlerden ziyade çocuklarda görülür. Etyolojik faktör olarak sinüslere komşu orbita alanındaki sütürlerdeki genişlik, dehisanslar ,rekurren adenotonsillit sayılabilir. Sinüzit-periksorbital infeksiyon ilişkisini Schramm bildirmiştir. Bu kişi 303 pediatrik periorbital sellulitli olguda % 74 oranında aynı anda sinüzit bulmuştu. İnfeksiyon frontal, etmoid, maxiller sinüste birçok potansiyel yolla yayılır. Etmoid sinüsler orbital içerikten Lamina Papyracea denen ince kemikle ayrılmıştır. Çocuklarda kemikte naturel dehisanslar olabilir. İnfeksiyonun yayılımı kemik boyunca direk ilerleme veya nöral ve vasküler yapılar boyuncadır. (örneğin etmoid arterler)
Son olarak, yüzün bu bölgesi birbiriyle bağlantılı valvsiz venöz kanallarla kanlanır ve bakteri taşıyan kan orbitaya, beyne ve kavernöz sinüslere retrograd yolla gidebilir. (5)
Akut sinüzit sonrası orbital apeks sendromu bildirilmiştir. Burada proptosis, kemosis, göz kapağı ödemi daha azdır. Ancak oftalmopleji ve görme kaybı çoktur. (6)
Chandler periorbital enfeksiyonda aşağıdaki sınıflamayı yapmıştır.
Preseptal (periorbital) sellulit; Ağrı ve şişlik vardır. Görme ve ekstraokular fonksiyonlar normaldir.
Orbital sellulit; Proptosis, kemosis ve ekstraokuler kaslarda hareket kısıtlığı olabilir. Görmede değişmeler olabilir.
Orbital abse; Ağrı, proptosis, oftalmopleji ve görme bozuklukları sıktır.
Subperiostal abse; Gözün proptosis ve hareket kısıtlılığı vardır. Orbital periost altında abse bulunur.
Kavernöz sinüs trombozu; Kontrlateral gözde de gözle ilgili bulgular vardır. Proptozis, kemosis, oftalmopleji, menenjit bulguları bulunur. (7)
6.1. Ekstraperiostal abseler
Sinüsün kronik ampiyeminde pü anterior etmoid veya infraorbital damarların kanallarından veya erode kemikten sızabilir. Sonuç olarak kavitede ekstraperiostal abselere neden olabilir.
Bu abse orbitanın medial duvarındaysa göz ileri aşağı ve dışa, abse tabanda ise göz yukarı ve ileri deplase olur. (8)
6.2. Orbital sellulit
Akut infeksiyon orbital periost içinde orbital yağ dokusuna girip yayılabilir.
Orbital sellulit gelişmişse göz kapakları şişer, ancak kırmızı değildir. Göz proptoze olur. Konjonktiva şişer ve göz hareketleri sınırlanır. İnfeksiyonun yayılım belirtisi vizyonun azalmasıdır. Bu parsiyel, veya tam olabilir bazen de kalıcıdır.
6.3. Göz kapaklarının selluliti
Akut etmoidal sinüzit özellikle gençlerde ileri ve dışa göz kapaklarına doğru yayılabilir. Selülitteki gibi derinin kızarıklığı ile birlikte yumuşak doku şişmesi, orbital septum önünde gelişir.
Durum dramatik, ürkütücü, ağrılıdır ancak orbital sellulitten daha az tehlikelidir. Göz kapakları gözün üzerine çekilince gözün normal pozisyonda olduğu, konjonktivanın normal olduğu ve göz hareketleri ve vizyonun etkilenmemiş olduğu görülür.
Selülit medikal tedavi ile genelde iyileşir. Bazen geride abse kalabilir. Bu komplikasyon yaşlı hastalarda sinüsün eşzamanlı cerrahi tedavi endikasyonunu oluşturur.
Çocuklarda altta yatan sinus hastalığı cerrahi yaklaşım gerektirmeden genelde ortadan kalkar. (9)
6.4. Kavernöz sinüs trombozu
Orbital sellulit ve/veya absenin kavernoz sinüs trombozu gelişiminden ayrımı zordur ama hayatı tehdit edici özelliği yüzünden çok önem taşır. Paranasal sinüslerin veya orbitanın infeksiyonu kavenoz sinüse yayılabilir. Çünkü orbital venlerin valvlerinin olmayışı ile kavernöz sinüse veya daha uzağına yayılım olur.
En önemli klinik bulguları; bilateral orbital tutulum, hızlı ilerleme, ileri kemozis ve oftalmopleji, ileri retinal genişleme, yüksek ateş ve bitkinliktir. Erkenden tanınsa bile durum görme kaybına, menenjite hatta ölüme kadar hızla ilerleyebilir. Genelde tromboz BT'de görülür. Tedavisinde İ.V. antibiyotikler, abse drenajı ve orbital dekompresyon yapılır. (10)

7. OSTEOMYELİT
Erişkinlerde frontal kemiğin vertikal parçası çocuklarda maksilla cismi geniş hacimde kemik iliği içerir. Bu alanlar sinüzite bağlı osteomyelite birer odaktır. Çocukta maksillanın osteomyelitinde ağrılı yanak şişmesi alt göz kapağının şişmesi, ateş ve titreme vardır.
İnfeksiyon medikal tedaviye genelde cevap verir. Cerrahi drenaj nadiren gerekir.
Frontal sinüsün osteomyeliti daha geniş ve daha tehlikelidir. Potansiyel olarak infekte olan kemik alanı daha büyüktür ve anterior kranyal fossaya yakınlık ile intrakranyal yayılım mümkündür. Frontal sinüsden frontal kemiğe yayılan infeksiyonda, ağrı hemen artmaz; ancak tipik poffy tümörde (Potts) ileri ağrı vardır. Yoğun medikal tedavi yapılır. Cerrahi drenaj ve sekestr çıkarımı sonradan gerekir. Sonuçta alında deformite görülebilir. (11) Literatürde kokaine bağlı sinüzit sonrası gelişen Pott's Puffy tümörde rapor etmişlerdir. (12)

B. İNTRAKRANİAL KOMPLİKASYONLAR
İnfeksiyon kemik erozyonu, sinüs içi basınç, sinüs duvarının osteitisi veya kemikteki venler yoluyla meninkse ulaşır.
1) Menenjit ve ensefalit
Anterior kranyal fossaya giren akut infeksiyon lokalize veya genelleşmiş menenjit oluşturur. İleri invazyon ensefalite neden olacaktır. Hastada ateş artar ve önce sinüse lokalize olan ağrı kusmayla birlikte başa yayılır. Ağrı ortadadır ve ense sertliği vardır. Hastalık ilerledikçe bilinç etkilenir. Ense sertliği ve Kernig bulgusu teşhisi sağlar. Bakteri BOS'ta tespit edilir.
Tedavide yüksek dozda uygun antibiyotikler kullanılır. İntrakranyal infeksiyon kontrol altına alındığında sinüs araştırılmalıdır.
2) Ekstradural abse
Kronik sinüzitte, pyosel, veya infekte mukosellerin ileri erozyonu sonucu dura ile kemik duvarı arasında cerahat kolleksiyonuna neden olur.
Klinik çok değişkendir. İnfekte sinüsün drenajına semptomatik cevap orta veya tam değilse ekstradural abseden şüphelenilir.
3) Subdural abse
Süpürasyonun daha fazla invazyonu dura ile beyin arasında abseye neden olur. Klinik dramatikdir. Ateş, epilepsi ve lokalize nörolojik bulgular vardır. Uygun tedavi absenin aspirasyonu ve antibiyotikler, kalıcı beyin hasarını önlemek için gereklidir.
4) İntraserebral abse
Rinosinojen beyin abseleri çocuklardan ziyade yetişkinler arasında daha sık görülür. Yetişkinlerde kronik sinüzit veya polisinüziti takiben, çocuklarda ise maksiller sinüziti takiben ortaya çıkar. (13)
Tedavide antibiyotik abse aspirasyonu ve sinüs drenajı vardır.

REFERANSLAR:
1. John Jacob Ballenger; Diseases of the Nose, Throot, Ear, Head, and Neck. Ilinois, Lea and Febiger, 1991;196
2. C.W. Cummings, J.M. Fredrickson, Lee Horker, C.J. Krause, D.Schüller: Otolaryngology - Head and Neck Surgery. C:1 Baltimore, Mosby Year Book, 1993; 933,934
3. B.H. Pickard, Ian Mackay, T.R. Bull: Scott - Brown's Otolaryngology C:4, Butterworth, London 1987;207
4. B.H. Pickard, Ian Mackay, T.R Bull: Scoot-Brown's Otoloryngology C:4, Butterworth, London 1987;207
5. John Jacob Ballenger: Diseases of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck, Illinois, Lea and Febiger, 1991;196
6. Tarazi - AC; Shikani-AH; Irreversible Unilateral Visual loss due to acute sinusitis. Arch- Otolaryngology - Head - Neck Surgery 1991 Dec; 117 (12) : 1400-1
7. John Jacob Ballenger: Diseases of the Nose, Throat, Ear Head and Neck. Illinois, Lea and Febiger, 1991:197
8. B.H. Pickard, Ion Mackay, T.R Bull: Scott - Brown's Otolaryngology C:4; Butterworth, London 1987; 208
9. B.H. Pickard, Ion Mackay, T.RBull: Scott-Brown's Otolarynyngology C:4; Butterworth, London 1987; 209
10. C.W. Cummings, JM Fredrickson, Lee Marker, C.J Krause, D. Schüller: Otolarynyngology - Head and Neck Surgery. C:1 Baltimore, Mosby Year Book, 1993; 938
11. B.H. Pickard, Ion Mackay, T.R. Bull: Scott Brown's Otolarynyngology C:4; Butterworth, London 1987; 210
12. Noskin - GA; Kalish - S.B.; Pott's Puffy tumor: a complication of ıntranasal cocaine abuse; Department of Medicine Nortwestern University Medical School, Chicago; 1991 July-Aug; 13 (4); 606-8
13. Blagovesh chenskaia - NS; The Clinical Picture and differential diagnosis of rhinosinogenic brain abscesses; Zh - Vopr - Neirokhr. 1992 Nov-Dec (6): 24-5