Kese Düzensizliği

Adet gecikmesi yaşayan ve gebelk testi olumlu olan bir kadının en büyük endişesi doğal olarak hamileliğinin normal olup olmadığıdır. Geçmişte bu soruya gebeliğin ilerleyen dönemlerine kadar cevap vermek mümkün değilken ultrasonografi tekniklerinde yaşanan hızlı gelişmeler sayesinde günümüzde erken gebelik ultarsonografisi ile gebeliğin gelişimi çok net bir şekilde izlenebilmekte ve normal gebelikler ile anormal gebeliklerin ayrımı net bir şekilde çok erken dönemlerde yapılabilmektedir.

Erken gebelikte normal ve anormal gebeliklerin klinik belirtileri herhangi bir farklılık göstermez. Bir başka deyişle normal rahim içi bir gebelik ile dış gebelik ve boş gebeliğin belirtileri arasında hiçbir fark bulunmaz ve belirtilere dayanarak gebeliğin nasıl seyrettiği anlaşılamaz. Bir dış gebelik söz konusu olduğunda iç kanama ortaya çıkıp hasta şoka girene kadar normal rahim içi gebelikten ayrımı yapılamaz. Burada ultrasonografi çok önemli bir tanısal inceleme olarak devreye girer.

Erken gebelik ultrasonografisi olarak adlandırılan inceleme gebeliğin ilk 13 haftsında yani ilk trimesterda yapılan incelemedir. Vajinismus gibi herhangi bir özel durum yoksa gebeliğin ilk trimestarindaki ultrason incelemeleri vajinal yoldan yapılır. Vajinal ultrasonografi karından yapılan ultrasonografiye göre hem daha net hem de daha erken görüntü verir. Bu dönemde yapılan transvajinal ultrasonografinin gebelik üzerinde hiçbir olumsuz etksi yoktur. Kullanılan ultrason cihazı ne kadar kaliteli yani çözünürlüğü ne kadar yüksek ise elde edilen görüntü de o derece kalitelidir.

İlk trimester ultrasonografisinin endikasyonları
Erken gebelik ultrasonografisinin amaçları:

• Adet gecikmesi varlığında gebeliğin tanısın konması
• Gebeliğin adet gecikmesi ile uyumlu büyüklükte olup olmadığının yani gebelik yaşının konfirme edilmesi
• Dış gebelik ve boş gebeliğin olmadığının gösterilmesi
• Gebelik gelişiminin normal olup olmadığının saptanması
• Kanama yani düşük tehditi varlığında embryonun canlılığını devam ettirip ettirmediğinin saptanması
• Özellikle infertlite tedavisi görenlerde embryo sayısının saptanmasıdır.

Erken gebelik ultrasonografisi ile ilgili bilgiler değerlendirilirken ovülasyonun her kadında adet döngüsünün tam ortasında gerçekleşmediği ve bu nedenle aşağıda verilen tarih ve değerlerin her kadında aynı olmadığı akılda tutulmalıdır. Eğer yapılan ultrason sonuçları aşağıdaki değerler ve tarihler ile birebir uyum göstermiyorsa bu sizin gebeliğinizin anormal olduğu anlamına gelmez. Böyle bir kararı ancak sizi muayene eden jinekoloğunuz verebilir.

Endometrial kalınlaşma
Erken bir gebeliğin ilk ultrasonografik bulgusu rahimin iç kısmını döşeyen endometrium tabakasındaki kalınlaşmadır. Endometrium ultrasonografide kalın ve yoğun bir şekilde görülür. Endometriumun bu şekilde görülmesi gebeliği düşündürmekle birlikte gebelik tanısı koydurmaz. Bu dönemde kanda yapılan gebelik testinde beta hCG yüksek olarak bulunur ancak genelde 1000 IU/ml’nin altındadır. Endometriumda kalınlaşma boş gebelik ve dış gebelikte de görüldüğünden ayırıcı tanıda bir önem taşımaz.

Gebelik kesesi 
Gebelik kesesi ya da bilimel adı ile gestasyonel kese (gestational sac) ultrasonda görülen ilk oluşumdur. Endometriumun içinde yuvarlak siyah bir oluşum olarak görünür.Etrafında beyaz bir halo olması ikili kese belirtsi (double sac sign) olarak adlandırılır ve kesin olmamakla birlikte gebeliğin normal rahim içi bir gebelik olduğunu düşündürür. Bu işaretin görülmemesi durumunda normal rahim içi gebelik tanısı kesin değildir. Dış gebelik varlığında da benzer bir yalancı kese görülebilir ve normal bir gebelik kesesi ile karıştırılabilir. Kesenin sınırlarının düzgün olarak izlenmesi normal bir gebelik lehine yorumlanır.

Gebelik kesesinin etrafında düzensiz bir sıvı görünümü olabilir. Bu görüntü implantasyon yani gebeliğin rahim içine yerleşmesi sırasında ortaya çıkan kanamayı yansıtır.

Gebelik kesesi en erken kan beta hCG değeri 1000-3000 IU/mL düzeyine ulaştığında görülebilir. Bu dönemde gebelik 2-5 günlük bir adet gecikmesi vardır ve kesenin çapı yalnızca 2-4 mm civarındadır.

Gebelik kesesinin ortalama çapı ölçülerek gebelik yaşı yaklaşık olarak hesaplanabilir. Kese günde ortalama 1.1 mm büyüme gösterir. Kesedeki büyüme ile kan beta hCG değerleri 8. gebelik haftasına kadar paralellik gösterir. Gebelik yaşının saptanmasında gebelik kesesi 6. haftaya kadar kullanılabilir. Bu dönemden sonra embryo görülebildiğinden hesaplamalarda kese çapı yerine embryo uzunluğu kullanılmalıdır.

Abdominal yoldan yapılan ultrasonografide gebelik kesesi yaklaşık 1 hafta daha geç görülebilir.

Gebelik kesinin sınırlarının düzensiz olması ya da uterus içinde aşağıda yerleşmesi olumsuz bir bulgudur ve gebeliğin düşükle sonuçlanabileceği şeklinde yorumlanabilir.

Yolk sac
Gestasyonel kese ortaya çıktıktan kısa bir süre sonra yolk kesesi (yolk sac) adı verilen oluşum ortaya çıkar. Yolk sac gestasyonel kese içinde ikinci ve daha küçük bir kese olarak gebeliğin yaklaşık 5. haftasında izlenebilir.

Yolk sac’ın kesin işlevi aydınlatılamamakla birlikte erken gebelikte bebeğe ait kan hücrelerinin yapımından sorumlu olduğu düşünülmektedir.

Gestasyonel kese çapı transvajinal ultrasonografide 10 milimetreye ulaştığında yolk kesesi izlenmelidir. Bu oluşumun izlenmesi gebeliğin normal olduğu şeklinde yorumlanır. Yolk kesesinin izlenmesi gebeliğin içinde embryo içermeyen boş gebelik olmadığını kanıtlar.

Karından yapılan ultrasonografide ise gebelik kesesi çapı 20 milimetreye ulaştığında yolk kesesi izlenmelidir.

Gebelik kesesi 13 milimetreden büyük olduğu halde yolk kesesinin görülmemesi olumsuz bir bulgudur ve erken gebelik kaybı ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

Yolk kesesinin çapının 5.6 milimetreden büyük olması da olumsuz bir bulgudur. Yapılan çalışmalar böyle bir durum varlığında anormal gebelik riskinin yükseldiğini göstermektedir.

Embryo
Yolk kesesinin izlenmesinden çok kısa bir süre sonra bu kesenin alt kenarında bir kalınlaşma şeklinde embryo görülmeye başlar. Bu oluşuma fetal kutup (fetal pol, fetal pole) adı verilir. Uzunluğu yaklaşık 2-4 milimetredir ve 5.7-6.1 gebelik haftasına denk gelir.

Gestasyonel kese çapı 16-18 milimetreye ulaştığında embryo görülebilir hale gelir.

Gebelik kesesi 20 milimetreden büyük olduğu halde embryonun görülmemesi olumsuz bir bulgudur ve erken gebelik kaybı ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

Yukarıdaki resimde 8 hafta 5 günlük bir gebelikte yolk kesesi embryo ve amniyon zarı net bir sekilde görülmekte

Kalp atımları
Embryo uzunluğu 5 milimetreye ulaştığında yüksek çözünürlüklü ultrasonografide bebeğin kalp atımları embryonik yapı içinde kıpırtı şeklinde izlenebilir. Bu dönem yaklaşık 6.2 haftaya denk gelir. Nadiren 5 milimetreden küçük embryolarda da kalp atımları izlenebilmektedir. Abdominal ultrason incelemesinde ise embryo boyu 9 milimetreye ulaştığında izlenebilir.

Bu kadar erken dönemde kalp atımlarının izlenememesi gebeliğin anormal olduğu anlamına gelmez. Böyle bir durumda yaklaşık 1 hafta sonra tekrarlanan ultrason incelemesinde sağlıklı bir gebelikte fetal kalp atımları izlenmelidir.

7 haftalık bir gebelikte fetal kalp atımlarının görülmemesi missed abortus (atlanmış düşüş) olarak tanımlanır.

Bebeğe ait kalp atımları ile düşük riski arasında anlamlı bir ilişki vardır. Kalp atımlarının izlenmesi düşük riskinin azaldığı şeklinde yorumlanır. Gebelik yaşı ile düşük riski arasındaki ilişki şu şekildedir.

Yani gebeliğin 6. haftasında kalp atımlarının izlenmesi bu gebeliğin %83 olasılık ile erken düşük ile sonuçlanmayacağını gösterir. Kalp atıplarının izlenmesine rağmen kanama varlığında düşük oranlarında yaklaşık 2 kat artış olmakatdır.

Öte yandan kalp atım hızı ile de düşük riski arasında bir ilişki söz konusudur. Gebeliğin 6. haftasında normal kalp atım hızı dakikada 90-113 arasındayken 9. haftadan sonra 144-170 atım/dakikaya ulaşır. Kalp hızının 90 atımın altında olması durumunda düşük riski artmaktadır.

Bebeğe ait yapıların izlenmesi
Gebelik ilerleyip bebeğe ait yapılar oluşmaya başladıkça bunlar da ultrasonda izlenebilir hale gelir.

8. hafta civarında bebek ani ve hızlı sıçrama hareketleri yapmaya başlar ve bu hareketler ultrasonografide izlenebilir.
9. haftada bebeğin kafası ile kol ve bacak taslakları ayırdedilebilir bu dönemde yolk kesesi artık kaybolmuştur.
10. haftada plasenta görülür
11. haftada bebeğin yüzü belirginleşmeye başlar
12. haftada vücut dışında gelişen barsaklar karın boşluğuna yerleşir ve karın duvarı 13. hafta civarında kapanır.

KAYNAKLAR

• Benson CB, Doubilet PM. Slow embryonic heart rate in early first trimester: indicator of poor pregnancy outcome. Radiology 1994; 192: 343-4
• Bromley B, Harlow BL, Laboda LA, Benacerraf BR. Small sac size in the first trimester: a predictor of poor fetal outcome. Radiology 1991; 178: 375-7
• Frates MC, Benson CB, Doubilet PM. Pregnancy outcome after a first trimester sonogram demonstrating fetal cardiac activity. J Ultrasound Med 1993; 12: 383-6
• Levi CS, Lyons EA, Lindsay DJ. Early diagnosis of nonviable pregnancy with endovaginal ultrasound. Radiology 1988; 167: 383-5
• Levi CS, Lyons EA, Zheng XH, Lindsay DJ, Holt SC. Endovaginal US: demonstration of cardiac activity in embryos of less than 5.0mm in crown-rump length. Radiology 1990; 176: 71-4
• Nyberg DA, Laing FC, Filly RA. Threatened abortion: sonographic distinction of normal and abnormal gestation sacs. Radiology 1986; 158: 397-400
• Pennell RG, Needleman L, Pajak T et al. Prospective comparison of vaginal and abdominal sonography in normal early pregnancy. J Ultrasound Med 1991; 10: 63-7

Düşükler, tıbbi literaturde “abortus” olarak geçmekte olup gebeliğin ilk yarısında yani yirminci gebelik haftasından önce veya bebek 500 gram ağırlığa ulaşmadan önce gebeliğin değişik nedenlerle sonlanmasıdır.

Bu dönemdeki bebek (fetus), plasenta (eş kısmı), amniyon kesesi ve amniyon zarından oluşan rahim içi içeriğe “gebelik materyali” veya “gebelik ürünü” adı verilmektedir.

Gebeliğin 20. haftasından 37. haftasına kadar gerçekleşen doğum eylemleri ise düşük olarak değil “erken doğum eylemi (preterm eylem)“ olarak tanımlanmaktadır.

Düşük (Abortus) Türleri

Erken düşük: Gebeliğin ilk 12 haftasında ortaya çıkan düşüklerdir.
Geç düşük: Gebeliğin 12-20. haftaları arasındaki düşüklerdir.
Spontan abortus (Kendiliğinden düşük): Herhangi bir müdahale olmaksızın direkt olarak gebeliğin rahim dışına kendiliğinden atılmasıdır.

Abortus imminens (Düşük tehdidi): Gebeliğin ilk yarısında rahim içinde yaşayan bir bebeğin olmasına rağmen vajinal kanamanın olması durumudur. Bu durumda henüz düşük gerçekleşmemiş olup bir düşük tehdidii ve düşük riski mevcuttur.

Vajinal kanamalarda kanamanın rengi kahverenginden parlak kırmızıya kadar değişik şekillerde olabilir. parlak kanamalar taze (yeni gerçekleşmiş) kanamayı ifade eder ve daha tehlikelidir.

Kahverengi kanamalar ise önceden içeriye oluşmuş kanamaların daha sonraki dönemlerde dışarıya drene oluşuyla ilişkilidir.

Kanamalarla beraber kramp tarzında ağrılar da olabilir. Ancak abortus imminenste rahim ağzında herhangi bir açıklık mevcut değildir.

Gebeliklerde ilk haftalardaki kanamaların %90 ‘ı kendiliğinden geçicidir ve bebekle ilgili bir sakatlık (anomali) oluşturmaz. Ancak %10’u kasılmaların artması ile kaçınılmaz düşüğe (abortus insipiens) dönüşebilir.

Gebeliğinizde vajinal kanama ile birlikte doktorunuza başvurduğunuzda yapılan ultrasonda düşük tehtidi (Abortus imminens) tespit edildiğinde yapmanız gerekenler;

• Mutlak yatak ıstırahati (hekimin önerilerine göre) yapmanız
• Cinsel ilişkiden kaçınmanız
• Ağır yük kaldırmaktan ve ağır iş yapmaktan kaçınmanız
• Stresten uzak durmanız
• Doktorunuzun vereceği önerileri dikkate alıp gerekli ilaçları kullanmanız
• Kanamanızın artması ve parça düşürmeniz durumu ile karşılaşmanız durumunda yeniden doktorunuza bilgi vermeniz son derece önemlidir.

Abortus insipiens (Kaçınılmaz düşük): Kanama ve şiddetli ağrı ile birlikte rahim ağzında (cervix) açılma sonrasında düşüğün kaçınılmaz hale gelmesi durumudur.
Abortus insipiens tanı konulan gebelerde kürtaj ile gebeliğin kontrollü bir şekilde sonlandırılması gerekir. Çünkü bu durumda kişi ağrı çekmektedir ve gebeliğin devam etmesi olası değildir.

İnkomplet abortus (Tam olmayan düşük): Bebek (fetus), plasenta, amniyon kesesi ve amniyon zarından oluşan “gebelik materyali” nin rahim içinden rahim dışına tam olarak atılamaması, içeride bir miktar materyal kalması halidir.

Bu durumda kanama ve uterin kontraksiyonlar (rahim kasılmaları) ile birlikte gebelik materyalinin bir kısmının atılması ile gebelik kesesi bozulur, ancak atılamayan materyal rahim içinde kalır.

Ultrason ile rahim içinde kalan artık (rest) materyal tespit edilen hastalar “kürete edilmeli” yani rahim içi temizlenmelidir.

Rest abortus (Artık materyal) : Bazen düşükten veya bazen de kürtajdan günler hatta haftalar sonra rahim içinde kalan gebelik materyali “rest” olarak tanımlanır ve rest materyal kanamalara sebebiyet vererek hastanın hekime başvurmasına neden olabilir.

Bu durum tespit edildiğinde kişinin rahim içinde kalan gebeliğe ait materyali kürtajla temizlenmelidir.

6-7 haftadan büyük gebeliklerde düşük sonrası içeride parça kalma olasılığı yüksek olduğundan şüpheli hastalarda kürtaj yapılarak parça kalmadığından emin olunması gerekir.

Komplet abortus (Tam düşük): Gebeliğe ait ürünlerin hepsinin kanama ve rahim kasılmaları ile birlikte vücut dışına atılması durumudur ve bu durumda rahim içinde gebeliğe ait hiçbir doku kalmamıştır.

Özellikle 4-5 haftalık çok erken gebeliklerde rahim içindeki doku hacmi az olduğundan rahim kasılmaları ile gebelik materyali tam olarak dışarı atılabilir. Bu durum vajinal ultrasonla tespit edilebilir ve rahim içinde gebeliğe ait bir materyal kalmadığından çoğu kez bir müdahaleye gerek kalmaz. Kişinin kanaması da kendiliğinden azalmaya başlar.

Boş gebelik (Blighted ovum, Anembriyonik gebelik): Halk arasında “su gebeliği”, “boş gebelik” veya “boş kese” olarak da adlandırılan bu durumda gebelik kesesini oluşturan amnion kesesi ve plasenta oluşurken bu yapıların içinde bir bebek bulunmamaktadır.

Kişi kan veya idrar testi yaptırdığında gebelik testleri pozitif olmasına rağmen rahim içinde sağlıklı bir gebelik olmadığından kürtajla gebeliğin kontrollü bir şekilde terminasyonu (sonlandırılması) yani kürtaj işlemi şarttır.

Aksi takdirde gebelik olur olmaz bir zamanda kendiliğinden kanama ile sonlanacaktır. Bu ani durum kişilerde panik durumuna yol açabilir.

Missed abortus (Farkedilmemiş düşük): Intrauterin exitus; bebeğin rahim içinde ölmesini tanımlayan ve sık kullanılan bir terimdir.

İşte missed abortus; intrauterin exitus durumunun gerçekleşmesi yani bebeğin rahim içinde ölmesine rağmen rahim kasılmalarının olmaması nedeni ile düşük tam olarak gerçekleşemez ve uzun süre geçmesine rağmen durum fark edilemeyebilir.

Bebeğin uzun süreli rahim içinde ölü kalması zaman içinde kirli kahverengi kanamalara sebebiyet verebilir. Günümüzde ilk dönemlerde yapılan rutin ultrason kontrolleri ile missed abortus görülme sıklığı da oldukça azalmıştır.

Fetusun uzun süre atılmadan rahim içinde ölü kalması anne adayının hayatını tehdit edebilecek kan pıhtılaşması problemlerine neden olabileceğinden son derece önemli bir durumdur.

Elektif abortus (İsteğe bağlı düşük): Herhangi bir komplikasyon olmamasına karşın anne ve baba adayının kendi rızası ile gebeliğin terminasyonu yani sonlandırılmasıdır.

İsteğe bağlı abortuslar halk arasında genellikle “kürtaj” olarak ifade edilmektedir. Halbuki kürtaj kelime anlamı olarak rahim içinin temizlenmesi ile ilgili tüm işlemleri kapsamaktadır.

Kimyasal gebelik: Kimyasal gebeliği tam olarak anlayabilmek için gebeliğin başlangıcı ile ilgili bilgileri vermekte fayda olduğunu düşünüyorum.

40 haftalık bir maraton olan gebelik, anneden gelen yumurta hücresi (oosit) ile babadan gelen sperm hücresinin tüplerde birleşmesi ile başlamaktadır. Bu aşamadan sonra döllenen yumurta bölünerek çoğalır. Oluşan yeni canlının (zigot) içerdiği hücreler bir yandan sayıca artar, diğer yandan tüp içinde ilerleyerek “blastokist” aşamasında rahim iç zarına (endometriuma) tutunarak yuvalanır (implantasyon olayı).

Blastokist aşamasına gelindiğinde artık embryo rahim içine ulaşmıştır ve human koriyonik gonadotropin (HCG) adı verilen gebeliğe özgü hormon salgılanmaya başlar. Gebelik ilerlemeye devam ettikçe bu hormonun önce kandaki ve sonrasında da idrardaki miktarları artar. İdrarda saptanabilmesi için kan düzeylerinin yüksek değerlere ulaşması gerekir.

HCG hormonu düzeyi genelde 500-1000 IU/mL miktarına ulaştığında gebelik kesesi alttan yapılan “vajinal ultrasonografi” ile görülebilir.

Karından yapılan ultrasonlarda ise gebeliğin görülmesi daha geç olacaktır ve bunun için kanda gebelik testi (Beta HCG) değerinin 5000 IU/ml değerlerine yükselmesi gereklidir.

Vajinal veya karından (abdominal) ultrasonlar ile rahim içinde bir gebeliğin görülmesi duruma “klinik gebelik” adı verilir.

Bazı durumlarda ise henüz bir adet gecikmesi olmadan, 1-2 gün kala kanda yapılan gebelik testi ile hCG düzeyindeki artış saptanabilir. Ancak herhangi bir nedenle gebelik canlılığını yitirdiğinde bazen adet kanamasında herhangi bir gecikme olmadan ya da 1-2 günlük gecikme sonrası kanama ile gebelik sonlanır. Böyle bir durumda “kimyasal gebelik” ten söz edilir. Yani gebelik kanda yapılan incelemeler ile saptanmış ancak klinik olarak saptanabilecek aşamaya gelemeden sonlanmıştır.

Yani, kimyasal gebelikte yumurta hücresi ile sperm tüplerde birleştikten sonra oluşan “blastokist” rahim içine tutunamadan veya tutunduktan birkaç gün sonra atılıp kaybolmaktadır. Oluşan tüm gebeliklerin %50 kadarı kimyasal gebelik şeklinde abort ile sonuçlanmaktadır. Atılmanın sebebi ise bebeğin oluşum aşamasında oluşan bir takım hatalardır.

Habitüel abortus (tekrarlayan düşükler): Birbirini izleyen iki veya daha fazla gebeliğin düşük ile sonuçlanması durumunda tekrarlayan düşüklerden (habituel abortus) söz edilir. Tekrarlayan düşüklerin sebepleri tek bir kez olan “spontan (kendiliğinden) düşük”lerden farklıdır.

Septik Abortus (Kriminal abortus): Abortusun enfeksiyon ile komplike olmasıdır. En sık yasal olmayan şekilde ehliyetsiz kişiler tarafından, özellikle büyük gebelik haftalarında ve steril olmayan ortamlar sonrasında septik abortus görülebilir.

Bazen de kişinin kendi kendine bebeğini steril olmayan bir takım cisimler ile düşürmek amacıyla gebelik kesesini vajinal yolla bozması sonrasında görülebilmektedir.Kriminal abortlar, anne ölümlerinin önde gelen nedenleri arasındadır.

Düşüklüklerin Görülme Sıklığı

Kimyasal gebeliklerin %50-60 kadarı kendiliğinden sonlanmakta ve çoğu zaman yalnızca birkaç günlük adet gecikmesi olarak algılanarak fark edilememektedir.

Bilimsel çalışmalarda rapor edilen düşük sıklığı ise tahminlerin üzerinde ortalama olarak % 20 civarındadır. Genelde en sıklıkla ilk 3 ay risk dönemidir. Gebelik ilerledikçe düşük olma olasılığı da giderek azalmaktadır.

Düşüklerin %80'inden fazlası birinci trimester içinde yani ilk 13 haftada meydana gelir. En fazla risk ise ilk 8 haftada olup, bu gebelik haftasından sonra düşük şansı giderek azalmaktadır.

Düşük Neden Olur?

Erken dönemde embryoya ait nedenler düşüklerin %90'ını oluşturur. Bunlar arasında en önemli neden o bebeğe ait “kromozomal bozukluklar”dır. Erken dönem düşüklerin yarısından fazlasında bebeğe ait kromozom anomalileri saptanmaktadır.

Düşüklerin en önemli nedeni olan kromozom bozuklukları ailevi geçiş göstermezler ve tamamen bir şans eseri rastlantısal olarak ortaya çıkarlar. Yani hatalı bir üretim sonucunda oluşan gebeliğin kendi kendine sonlanmasıdır bir yede düşük.

Bu nedenle düşük aslında çok fazla üzülmeyi gerektiren bir yaşam deneyimi değildir. Doğanın bebeğinizin sağlıklı ve sorunsuz olması için harcadığı büyük çabanın sadece küçük bir parçasıdır.

Nedeni bilinen diğer düşük nedenleri arasında gebelikte ilaç kullanımı, radyasyon ya da benzeri çevresel faktörler sayılabilir.

%3 olguda anne ya da babada bulunan bir takım genetik anormallikler tekrarlayan düşüklerin sebebidir.

Öte yandan rahimde doğuştan gelen şekil bozuklukları ya da bazı bağışıklık sistemi hastalıkları da değişik mekanizmalarla düşüğe neden olmaktadırlar.

Düşük Nedenleri

• Embryoya ait kromozom anomalileri
• Özellikle ileri anne yaşı olanlarda embriyoya ait problemler sık olarak ortaya çıkarak düşüğe sebep olmaktadır.
• Örneğin 20 yaşında bir kadın hamile kaldığında bunun düşükle sonuçlanma olasılığı %13 iken 42 yaşından sonra bu oran %50 dir. Bunun nedeni annenin yumurtalıklarındaki yaşlanmadır.
• Çoğul gebelikler
• Gebelik sayısı arttıkça düşük riskleri de artmaktadır. Son yıllarda özellikle yardımcı üreme tekniklerinin artması ile çoğul gebelikler de artmıştır.
• Teratojenik veya mutajenik etkiler (ilaç, radyasyon gibi)
• Genetik nedenler (anne ya da babaya ait genetik bir bozukluk. Bu bozukluklar annede herhangi bir sebep yapmaksızın gebelikte problem sonucu düşüğe sebebiyet verebilir)
• Üreme sistemindeki yapısal anomaliler
• Doğumsal uterin anomaliler (çift rahim, rahim içinin darlığı, rahim içinde perdeler vb)
• Myomlar
• Servikal yetmezlik (Rahim ağzı yetmezliği)
• Korpus luteum yetmezliği
• Annede görülen bazı enfeksiyonlar
• Aktif enfeksiyonlar (Kızamıkçık, Sitomegalovirus, Listerya, Toksoplasma gibi)
• Yüksek ateş
• Asherman sendromu
• Annede görülen sistemik hastalıklar
• Sistemik lupus (SLE)
• Bazı tiroid hastalıkları (hashimato tiroiditi, graves gibi)
• Polikistik over hastalığı (pCOS)
• Kontrolsüz şeker hastalığı (diabetes mellitus)
• Böbrek hastalıkları
• Endometriosis
• Şiddetli hipertansiyon
• Kalp hastalıkları
• Kronik astım
• Antifosfolipid sendromu (Trombofilia)
• Zararlı alışkanlıklar
• Sigara
• Alkol
• Uyuşturucu
• Yüksek doz kafein
• Tekrarlayan düşüklerdeki nedenler ise tamamen farklıdır.

Düşük Belirtileri

Gebeliğin başından sonuna kadar vajinal kanama probleminin olması normal kabul edilemez ve hem anne hem de bebek için ciddi sonuçlar doğurabilir. Bu durumda mutlaka doktorunuzu aramalısınız !!.

Düşüğün en önemli belirtisi kanamadır. Çünkü kanama olmadan düşük olmaz. Bazı gebeler gebeliğinin ilk dönemlerinde kasık ağrısı şikayetleri yaşayarak düşük yapma korkusuna kapılabilirler. Bu kasık ağrılarının nedeni gebeliğin büyümesi bağlı olarak rahimi yan duvarlarından asan ligamentlerin gerilmesidir (round ligament ağrıları) ve bu şikayet korkulacak bir durum yaratmaz.
Vajinal kanama durumunda mutlaka bir ultrason değerlendirilmesi ve bazen de alttan spekulm muayenesi gereklidir. Vajinal kanamaya kasıktaki şiddetli ağrıların da eşlik etmesi abort tehlikesinin arttığına işaret etmektedir.

Kişinin ağrı ve kanama ile birlikte kana bulanmış beyaz et parçası şeklinde pıhtılı parçaları düşürmesi tanı için önemlidir. Bu parçaların mümkünse atılmadan bir poşet içinde doktora görülmesi tanıyı kolaylaştırıcıdır.

Düşük Neler Yol Açar?

En sık olarak gelişen komplikasyonlar kanama ve enfeksiyondur.

Kanama çok fazla ise kansızlığa bağlı bulgular ve hipovolemik şok gelişebilir. Şok, daha çok ileri gebelik haftasında olur veya hastaneye gecikmiş hastalarda belirgindir. İleri gebelik haftalarında kanamanın miktarı da fazladır.

Kanamanın aşırı olması ve geç müdahale edilmesi durumunda hayatı tehdit edebilecek ciddi sorunlar (şok gibi) görülebilir. Kanamanın bir diğer komplikasyonu da anemidir. Fazla kanama varlığında damar yolu açılarak serum hatta bazı durumlarda kan verilmesi gerekebilir.

Enfeksiyon ise en çok rahim içerisinde parça kalmasına bağlıdır. Çünkü canlılığını yitiren dokular bakterilerin üremesi için ideal ortam yaratır.

Özellikle septik abortusta enfeksiyon anne hayatını ciddi bir şekilde tehtid edicidir.

Tüm Düşüklerden Sonra Kürtaj Gerekli midir?

Eğer ki “komplet” yani tam düşük yapılmamış ise düşükten sonra kürtaj gereklidir. Çünkü içeride kalan parçalar kanama veya enfeksiyona neden olabilir.

Düşük Sonrası İlk Adet Ne Zaman Görülür?

Bir düşük sonrası uygulanan küretajdan 4-6 hafta sonra ilk adetinizi göreceksiniz.

Düşükten Sonra Yeni Bir Gebelik İçin Ne Kadar Beklenmelidir?

Tıbbi olarak düşük sonrası ilk adet kanamasından sonra gebelik şansı vardır ve gebe kalınmasında her hangi bir sakınca bulunmamaktadır.

İmplantasyon Kanaması (Yuvalanma Kanaması) Nedir?

Sperm ve yumurta hücresi birleşip oluşan blastokist’in rahim içinde yuvalanması sırasında (yani gebeliğin ilk haftası içerisinde) gelişen hafif (birkaç damlalık) kanamalar olup tamamen normal bir durumdur.

Bazı kişiler tarafından bu kanama, beklenilen adet gününde olduğu için adet kanaması (mens) olarak da yorumlanabilir ve bu şekilde gebe kalındığı bile fark edilemeyebilir.

Bu durumda ilk aylarda yapılan ultrason ölçümlerinde bebek son adet tarihine göre olması gerektiğinden daha büyük çıkar.

İntrauterin Exitus Nedir?

İntrauterin exitus bebeğin rahim içinde ölümünü tarif eden bir terimdir. İntra-iç, Uterin-rahim ve Exitus-ölüm kelimelerinin bir araya gelmesinden türemiştir ve tıbbi terminolojide sık olarak kullanılmaktadır.

40 haftalık gebelik maratonunda bebeğin rahim içinde sebebi tespit edilen veya edilemeyen pek çok nedenler sonucunda kaybedilme olasılığı vardır. Rahim içindeki ölü bebeğe de “intauterin ex” adı verilmektedir.

Özellikle ilk aylarda bebeğin rahim içinde ölmesi sonucu abortus (düşük) durumuna yol açacaktır. Ancak bazen rahim yeterince kasılamaz ve ölü bebek rahim içinde fark edilmeden haftalar boyu kalabilir (missed abortus).

Gebe Adet Görür mü?

Gebelik süresince bir kadın adet görmez. Bazı hastalar tarafından gebelikteki kanamalar yanlış bir şekilde adet kanaması olarak yorumlanmaktadır. Halbuki bu kanamalar düşük tehtidleri, erken doğum riskleri veya plasental patolojilere bağlı olarak gelişebilir. Bu durum hem anne hem de bebek açısından son derece riskli olabilir.

Gebeliğiniz süresince az veya çok her türlü kanama durumunda doktorunuza ulaşınız.

Gebelikte Vajinal Kanama Geçirenlere Öneriler

Gebeliğinizin başından sonuna kadar tüm kanamalar hem sizin hem de bebeğinizin hayatı açısından riskler doğurur. Bu yüzden gebeliğinizde az veya çok her türlü kanamanızda mutlaka jinekoloğunuza danışınız.

Kanama ile birlikte parça düşürürseniz düşen parçayı bir poşete koyarak doktorunuza götürünüz. Bu parçanın gözle ve patolojik olarak (mikroskop altında) incelenmesi düşüğünüzün nedenleri hakkında bilgi sağlayabilir.

Bebeğiniz canlı olmadığı halde kanda ve idrarda yapılan gebelik testleri pozitiftir. Hatta bebeğiniz canlı olmadığı halde gebelik şikayetleriniz devam edebilir ve ilk zamanlarda hiç kanama şikayetiniz olmayabilir.

Ancak beş buçukuncu haftadan itibaren yapılan transvajinal ultrasonlar bebeğinizin sağlıklı ve canlı olup olmadığı konusunda bilgi vericidir. Bu nedenle gebeliğin ilk dönemlerinde yapıla ultrason kontrollerinizi ihmal etmeyiniz.

Bir kez düşük yaptıktan sonra bu durumun ayrıntılı bir şekilde araştırılmasına pek gerek yoktur. Ancak iki veya daha fazla düşüğü olanlarda ayrıntılı bir şekilde bazı testlerin yapılması sonraki gebeliklerin durumunda ayrıntılı bilgiler verebilir.

Düşük yapan kişilerde bir takım psikolojik problemler ortaya çıkabilir. Ancak unutulmaması gereken; “düşüğün aslında çok fazla üzülmeyi gerektiren bir yaşam deneyimi olmadığıdır”. Sakat bir bebek doğurmaktansa gebeliğin ilk aylarında bebeğin kaybedilmesi daha iyi bir sonuç olarak görülmelidir.

Düşük Sonrası Testleriniz Ve İzlemleriniz

Bir kez düşük yapan kişilerde yapılan bir takım kan testleri ile durum aydınlatılmaya çalışılır. Genellikle önerilen yeni bir hamilelik oluştuktan sonra düzenli doktor izlemleri ve gerekli görülen ilaçları kullanmanızdır.

Gebelik öncesi, ideal kilonuza ulaşmanız, sigara ve alkolü bırakmanız, eğer bir takım sistemik hastalığınız varsa (şeker hastalığı, astım, kalp hastalığı gibi) bunları kontrol altına aldıktan ve bölüm doktorunuzun onayını aldıktan sonra yeni bir gebeliği denemeniz son derece faydalı olacaktır.

İkiz Bebekte Dikkat Edilmesi Gerekenler

Her anne ve baba adayı bebeklerinin dünyaya gelmesi konusunda sabırsızdır. Kolay değil, yeni bir can hayata gelecek ve ailedeki birey sayası bir kişi daha artacak. Tabii hayatın sürprizlerle dolu olduğunu da unutmamak gerekiyor zira ikiz gebelik gibi durumlarda bazen bu heyecan ikiye de katlanabiliyor. Bu nedenle de ebeveynlerin kafasında daha çok soru işareti olabiliyor. Bebeklerin oluşumu, doğumları, vb. konularda tekil gebeliklerden daha farklı olup olmadığını merak ediyorlar.

Çoğul Gebeliği Arttıran Faktörler

İkiz gebeliklerin bir bölümü kendiliğinden oluşurken, bir bölümü ise aşılama, yumurtlamayı kolaylaştıran hapların kullanımı, IVF (tüp bebek) gibi üremeye yardımcı prosedürlere bağlı ortaya çıkıyor.

Ailede çoğul gebelik öyküsü olması, annenin normalden daha uzun boylu ya da daha kilolu olması gibi faktörlerin yanı sıra; ileri anne yaşı da, otuzlu yaşlardan itibaren kadın vücudunun aynı döngüde birden çok yumurtayı döllenmeye hazır hale getirmeye başlaması nedeniyle çoğul gebelik görülme ihtimalini yükseltmektedir.

İkiz Gebelik Kaçıncı Haftada Belli Olur?

İkiz hamilelikler adet gecikmesi sonrasında gebelik kesesinin izlenebildiği andan itibaren saptanabiliyor. Günümüzde gebeliğin ilk 14 haftasında yapılan ultrasonografinin en önemli amaçlarından biri gebelik kesesi sayısının belirlenmesidir. Son adet tarihine göre ortalama 7’nci haftadan, adet gecikmesinden itibarense 3’üncü haftadan sonra gebelik kesesi veya keseleri ultrasonografide görülerek çoğul gebelik tanısı koyulabiliyor.

İkiz Bebek Belirtileri

Her kadının belirtilerinde küçük farklılıklar olabilse de; gebelikte ikiz bebek belirtileri yaygın olarak; bulantı, koku hassasiyeti, kusma, göğüslerde ağrı ya da aşırı hassasiyet ve iştahta artış olarak sıralanabilir.

Bulantının daha çok olmasının altında yatan nedenin ikiz hamileliklerde insan koryonik gonadotropin hormonunun (Beta HCG) daha yüksek olmasıdır. Birinci trimesterde (hamileliğin ilk 3 ayı) ikiz gebeliklerle bulantı ve kusma oranı daha fazladır. Çoğu hamilede 12 ila 14’üncü haftalarda bu sorunlar azalır. İkiz bebek bekleyen annelerde tekil bebek bekleyen annelere göre daha fazla sırt ağrısı, uyku güçlüğü ve mide ekşimesi görülebilir.

İkiz gebeliklerde annelerin demir, folik asit, kalsiyum, gibi eser element ihtiyaçları artıyor. Alınması gereken folik asit miktarı tekil gebeliklerde günde 0,4 miligram iken ikiz gebeliklerde günde 1 miligrama kadar çıkabiliyor. Günlük protein ve kalori alımının da tekil gebeliklere göre daha yüksek tutulması gerekiyor. Anne günlük kalori ihtiyacına her bir bebek için 300 kcal eklenmesi ve günlük protein alımının vücut ağırlığına göre kg başına 1.5 gr olması, önem taşıyor.

İkiz Hamilelik Farkları

İkiz gebeliklerde annenin fetal hareketleri (tekmeleme, vb) hissetmesi tekil hamilelikte olduğu gibi 18 ila 20’nci haftalar arasındadır. Yani ikiz hamilelikte tekmeleri daha erken hissetmek gibi bir durum yoktur. Ancak burada tabii ki ilk kez hamile kalınıp kalınmadığı daha belirleyicidir. Zira ilk defa hamile olan anneler fetüs hareketlerini gastrointestinal hareketlerle karıştırabilir.

Yine ikiz bebek bekleyen anneler, tekillere göre amniyon sıvısı daha fazla olduğu için daha fazla kilo alabilir.

İkiz gebeliklerle daha sık doktor kontrolü olabiliyor. Hele de ikizler tek bir plasentayı paylaşıyorsa daha sık izlenmeye alınabilirsiniz. Bu genellikle ilk trimesterda anlaşılır. İkinci trimestera kadar doktor ziyaretleri herhangi bir komplikasyon yoksa tekil hamileliklerle aynıdır.

Tek ve Çift Yumurta İkizleri Nasıl Oluşur?

İkiz gebeliklerde tek yumurta ve çift yumurta ikizlerinin ayrımı her zaman kolay yapılamayabiliyor. Çift yumurta ikizleri, iki farklı yumurtanın iki farklı spermle döllenmesi sonucu meydana gelirken tek yumurta ikizlerinde tek bir döllenmiş yumurta ve iki ayrı fetüs vardır. İki plasenta-iki kese, bir plasenta-iki kese, bir plasenta-bir kese (daha az karşılaşılır) olan ikiz gebelikler oluşabiliyor. İkiz gebeliklerin tek veya çift yumurta olmalarından ziyade önemli olan her bir bebeğin ayrı plasentası (eşi) olup olmadığı veya tek bir plasentayı paylaşıp paylaşmadıkları önem kazanıyor. Bu bağlamda tek bir plasentası olan ikiz gebeliklerin diğerlerine göre gebelik sırasında karşılaşabilecekleri sorunlar çok daha farklı. Bu sorunlar arasında büyümeleri arasında giderek artan fark, ikizden ikize transfüzyon sendromu, ikiz eşlerinden birinin kaybedilmesi, tek kesede olan ikiz eşlerinde kordon ile ilgili sorunlar, amniyon sıvı farklılıkları bulunabiliyor. Her bir bebeğin kendi plasenta ve kesesinin olması, hem beslenme kaynağının hem de koruyucu zarının olması anlamına geliyor. Bu da daha az risk teşkil ediyor.

İkiz Gebelik Riskleri

İkiz gebeliklerde tek gebeliklere göre düşük, anne karnında 20 haftası ikiz eşlerinden birinin can kaybı, erken doğum, büyüme geriliği, doğumsal anomaliler, plasenta previa, erken doğuma bağlı prematürite kaynaklı sorunlar; annede hipertansiyon, kansızlık, idrar yolu enfeksiyonları, vajinal kanama, amniyon sıvısında artışın yarattığı solunum sıkıntısı, sezaryenle doğum sıklığında artış ile daha çok karşılaşılıyor. Gestasyonel diyabet (hamilelik diyabeti) riski ikiz gebeliklerde daha yüksektir. Bu durum erken doğum, iri bebek dünyaya getirmek ve sezaryen doğuma neden olabilir. Ayrıca bu da anne adayının ileriki yaşlarında tip 2 diyabet hastalığı olması riskini artırır. İkiz gebeliklerde gebelik diyabeti daha yaygın olsa da ikiz bebeklerin tekil bebeklere kıyasla daha zayıf doğmaları yaygındır.

Gebelik zehirlenmesi olarak bilinen preeklampsi ikiz hamileliklerde daha yüksektir. Preeklampsi teşhisi gebeliğin 20. haftasından doğumdan sonraki 4-6. Haftaya dek görülebilir. Tansiyon yüksekliği ve idrarda protein bulunması durumlarında, gebelerin ve yeni doğum yapmış annelerin ciddi sonuçların önüne geçmek için mutlaka doktora başvurması gerekmektedir.

Riskler doğum tarihini belirleyebilir. İkiz bebeklerin doğumları ortalama 36 ila 37’nci haftada gerçekleşir. Ancak ikiz bebeklerin daha erken doğması da mümkün olabilir. Doğum 34’üncü haftadan sonra gerçekleştiği takdirde, bebekler geç prematüre olarak kabul edilir. Bebeğin doğum haftası ne kadar erken olursa, oluşabilecek risklerde artış görülebilir. İkinci trimesterin sonunda veya üçüncü trimesterin başında erken doğum belirtileri gösterilmesi halinde mutlaka doktorunuzla görüşmeniz ve önerilerini uygulamanız gerekmektedir.

Anne Karnında Takip Ediliyor

İkiz gebelikler içinde monokoryonik ikizler yani tek plasentası olan ve ikiz eşlerinin o plasentayı paylaştıkları gebeliklerde takibin mutlaka bir perinatoloji uzmanı veya onun yönlendirmesi ile yapılması gerekiyor. Bu gebelikler daha sık izlenmeli, ikizden ikize transfüzyon sendromu gibi sorunlar ile karşılaşıldığında, doktorunuz bu konuda deneyimli referans merkezlerinde, anne karnında tedavi (lazer veya kordon koagulasyonu gibi) uygulanmasını gerekli görebilir. Bunun dışında çift yumurta ikizleri ve tek yumurta ikizlerinden iki ayrı plasentası olanlarda takip tek gebeliklere benzer. Her iki grupta da erken doğumun işaretlerine karşı dikkatli olunması önem taşıyor. Tek gebeliklerde olduğu gibi hali hazırda oturmuş bir tarama (ultrasonografi ile rahim ağzı uzunluğu ölçümü) ve ilaç tedavisi seçeneği olmasa da olguya özel hareket edilebiliyor. Annenin karşılaştığı sağlık sorunlarına karşı önlemler alınması, özellikle demir ve folik asit desteğine önem verilmesi gerekiyor.

İkiz Bebekte Dikkat Edilmesi Gerekenler

Her hamile gibi 20’nci haftadan sonra fetal hareketleri izlemeli, kötü kokulu akıntı, idrar yaparken yanma, özellikle tek bacakta ortaya çıkan ağrı, şişme, kızarıklık, alt karın bölgesi veya rahimin tepe noktasındaki düzenli sertleşme ve gevşeme, kolay yorulma, ani başlayan solunum sıkıntısı, berrak sıvı akışı gibi durumlarda mutlaka hekime başvurulması önem taşıyor.

İkiz Bebek Doğumu

İkiz gebeliklerle aşılama ve tüp bebek gibi hamile kalma yöntemleri ile daha sık karşılaşıldığını söylemek mümkün. İkiz bebek doğumlarının da tekilde olduğu gibi daha çok sezaryenle gerçekleştiği söylenebilir. Ancak burada normal doğum mu, sezaryen mi olacağını belirleyen şey; bebeklerin ve annenin sağlık durumu ve bebeklerin duruş pozisyonlarıdır. Önce ikizlerden biri kanala yerleşir. Yani önce biri, sonra diğeri normal doğum ya da sezaryen ile gelir. Tekil gebelikte olduğu ikizde de bebeğin kafası (kafanın aşağıda olduğu pozisyon) ile kanala girmesi normal doğum şansını artırır. Tam tersi pozisyonda ise normal doğum çoğunlukla seçeneklerden çıkarılır. Bazı durumlarda ikizlerden ilki normal, ikincisi sezaryen ile dünyaya gelebilir. Yine bu konuda gebelik riskleri düşünülür ve karar alınır.

İkiz Gebelikte Annenin Sütü Yeterli Olur mu?

İkiz gebeliklerde doğum sonrası dönemde bebeklerin birinci derecede besini anne sütüdür. Emzirebilme süresi, süt miktarı ister tek ister ikiz gebelik olsun bireysel farklılıklar gösterebiliyor. Ancak annenin her iki bebeği de anne sütü ile beslediği ve bebeklerin yeterli ve düzenli ağırlık artışı olduğu durumlarda anne sütünün yeterli miktarda geldiği kabul ediliyor. Mama gereksinimi olup olmadığı emziren annelerde çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanınca karar veriliyor.

Hekim tarafından sınırları çizilmiş bir düşük tehdidi ve erken doğum riski olmadıkça tek gebeliklerde olduğu gibi ikiz gebeliklerde de çiftler hamilelik döneminde cinsel birlikteliğe devam edebiliyorlar. Ancak üst sınır anne adayının konforunu da düşünerek tek gebeliklere göre biraz daha erken oluyor. İkiz gebelik yaşayan kadınlarda birliktelik sonrası nadir de olsa kanama ile karşılaşılabilir, böyle bir durumda kadın hastalıkları ve doğum uzmanın bilgilendirilmesi gerekiyor.

Üçüz ve Dördüz Gebeliklerin İkiz Gebeliğe Göre Farkları

Üçüz ve dördüz gebeliklerde doğumun gerçekleştiği hafta daha erken oluyor. İkiz gebeliklerde sözü edilen anne sağlığı ile ilgili sorunlar daha erken başlayıp daha ağır seyredebiliyor. Gebelik takibi ve bu doğumlarda yenidoğan yoğun bakım detayını düşünmek önemli olabiliyor. Annenin beslenme ve eser element desteği, fetüs sayısı düşünülerek planlanıyor. Teknik olarak çoğul gebeliklerde ultrasonografik incelemelerin yapılması daha zor oluyor. İkiz gebelikte doğum şekli prematürite ve anne karnındaki duruş varyasyonları sebebi ile çok yüksek oranda sezaryenle gerçekleşiyor.