Ayak Tabanında Ağri Noktaları

Hazırlayan: Prof. Dr. Ayhan KAMANLI

Ayaklarımız tüm vücudumuzun yükünün taşındığı, ayak bileği, arka ayak dediğimiz topuk bölgesi, orta ayak ve ön ayak kısımlarımdan oluşur. Yapısı çok mükemmel dizayn edilmiş bir amortisör gibidir. Yürümenin basma fazı esnasında vücudumuzun ağırlığı o taraf ayak tarafından taşınır. Dizaynı yükün eşit ve dengeli bir biçimde ayağın yapısını oluşturan kemik, bağlar, kaslar ve eklemlerin açısal düzeni ile yere yansıtılır. Ayağın işlevini tam olarak getirmesi yalnız ayak sağlığı açısında önemli olmayıp tüm bedenimizin, özellikle komşu eklemlerin sağlığı içinde gereklidir. Aşağıda hastalıklara değinilirken ilgili bölümlerde kısaca temel yapılarla ilgili bilgide verilmektedir. 

Ayağı oluşturan yapılar

Kemikler
Kalkaneus, talus, naviküler, küneiform kemikler (3 adet), küboid kemik, metatars (tarak kemikleri), falankslar (parmak kemikleri) 

Kaslar
Ayağın bacak kısmı ile ilişkili olan ve ayağın içinde olan kasları olmak üzere pek çok kası vardır. Bacak kaslarının hemen hepsi ayağın fonksiyonu ile alakalıdır. Ayak bileğine geriye, tabana, sağa ve sola bükülme veya bunların bileşkesini oluşturan çeşitli hareketler yaptırırlar. Bacak kaslarına örnek olarak, gastroknemius (baldır kası), tibialis anterior kası (tibia ve fibula–kavak kemiklerinin önündeki kas) verilebilir. Ayağın içindeki kaslar ise parmak eklemlerinin bükülme, açılma vs gibi işlevleri yanı sıra tonusları ile ayağın kavislerini de etkileme görevi yaparlar. 

Bağlar
Ayağın bağları, ayak kemikleri arasındaki açı için çok önemlidir. Eklemleri, kemikleri stabilize ettiği gibi kasların anatomik dizaynına da yardım ederler. Örnek olarak taban lifi-bağı diyebileceğimiz plantar fasya verilebilir. Gerginliği taban kavsinin oluşmasında oldukça önemlidir.

Eklemler
Tibia talar, talo kalkaneal, talonaviküler, kalkaneo kuboid eklem, intartarsal eklemler, tarsometotarsal eklemler, interfalanjial eklemler sayılabilir.

Açılar
Ayağın pek çok açısı tanımlanmıştır. Açıların belli ortalam bir değerleri vardır. Çeşitli hastalıklar bu açıların edeğimesinden, yada değişmesine neden olurlar. Aşağıdaki şekilde bu açılardan çeşitli örnekler görülmektedir.

Şekil 1: Ayağın çeşitli açıları, ve ileri derecede düz tabanlı bir ayak grafisi

Ayak tipleri
Metatars (tarak) kemikleri arası ilişkilere göre 3 ayak tipi vardır (parmakların uzunluk sırasına göre)

1.    Pozitif indeksli ayak: 1 > 2 > 3 > 4 > 5

2.    Pozitif negatif indeksli ayak: 1 = 2 > 3 > 4 > 5

3.    Negatif indeksli ayak: 2 > 1 > 3 > 4 > 5

Şekil 2

Şekil 3: Ayak parmaklarının uzunluklarına göre sınıflama

Ayağın arkları
Her ayak 2 longitudinal (uzunlamasına) ve 2 transvers (enine) arka sahiptir

• Medial longitudinal (iç uzunlamasına) ark
• Lateral longitudinal (dış uzunlamasına) ark
• Anterior transvers (ön enine) metatarsal ark
• Midtarsal transvers (orta enine) ark

Ayakla ilgili hastalıklar (Yerleşim bölgelerine göre)
Ayak arka bölümü (topuk) hastalıkları;

• Plantar fasiit
• Subkalkaneal topuk ağrı sendromu
• Ağrılı topuk yağ dokusu
• Tarsal tünel sendromu
• Topuk dikeni
• Yüzeyel aşil bursiti
• Aşil tendiniti

Ayak orta bölümü hastalıkları;

• Medial ark zorlanması
• Lisfrank eklem instabilitesi
• Posterior tibial tendon yetersizliği

Ayak ön bölümü hastalıkları

• Metatarsalji
• Baş parmak ve küçük parmakların deformiteleri

Ayakla ilgili hastalıklar (Nedenlerine göre)
Deformiteler

• Pes planus
• Pes kavus
• Ayak parmakları deformiteleri

Travmaya bağlı hastalıklar

• Kırıklar
• Kronik ayak zorlanması

Sistemik inflamatuar hastalıklar

• Romatoid artrit
• Seronegatif spondilartritler

Vasküler (damarsal) bozukluklar

• Tromboanjitis obliterans
• Reynaud hastalığı

Nörolojik (Sinir sistemi ile ilgili) bozukluklar

• Tuzak nöropatileri
• Metabolik hastalıklar
• Gut-Diabetes mellitus

Aşağıda sık görülen bazı hastalıklar kısaca açıklanmıştır.

Düz tabanlık (Pes planus) (Şekil 4)
Bu tanım, ayağın açılarının belli derecelerde değişerek yere temas eden uzunlamasına arkın çökük olduğu durumlar için kullanılmaktadır. Uzunluğuna iç ark açısı tabana daha çok temas edecek şekilde değişmiştir. Ayağın çeşitli açıları sebep ya da sonuç olarak bu durumdan etkilenmektedir. Kısaca düz tabanlık ayağın iç uzunlamasına arkının (İUA) azalması veya tam kaybolmasıdır

• Doğuştan veya edinsel olabilir
• Flask, spastik veya rijit olabilir

Belirtileri

• Düz tabanlı adolesan ve erişkinlerde uzun süre ayakta durmakla ayakta gerginlik, hassasiyet ve ağrı, anormal yorgunluk ve baldır ağrısı oluşur
• Muayenede ayak, ağırlık vermeden ve bastırarak muayene edilir
• Ayak tabanı derisinde 1. ve 2. metatars başları altında, 
  Topukta ise iç plantar yüzde kalınlaşma ve nasır oluşumları dikkati çeker

Şekil 4: Pedotopografi; A: Normal ayak, B: Düz taban, C: Çukur ayak (Pes cavus)

Düz tabanlık durumunda tedavide amaç;

• Bağlardaki gerginliği azaltmak,
• Gövde ağırlığını ayak dışına taşımak,
• Ayak tabanını içe çeviren ve taban kaslarını güçlendirmek,
• Ayağı yukarı çeviren ve ayak tabanını dışa çeviren kasları gevşetmek,
• Varsa aşil tendon gerginliğini azaltmaktır

Tüm bunlar destekleyici ortezler ve egzersizlerle sağlanabilmektedir

• Ayakkabı olarak ön kısmı geniş, alçak topuklu ayakkabılar önerilmektedir
• Uzun ark destekli, mantar olması tercih edilen (şok absorban etki) tabanlıklar sık kullanılmaktadır
• Ayakkabı topuğu iç tarafına yerleştirilen Thomas topuğu topuğun iç bölümünü desteklemektedir
• Konservatif tedavinin yetersizliği, ileri derecede bozukluk, ayakkabı problemlerinin çok fazla olması ve hastanın normal aktivitelerinin engellenmesi halinde nadiren ameliyat uygulanabilir

Çukur ayak (Pes Kavus)

• Ayağın uzunlamasına olan arkının normalden fazla yüksek olması pes kavus olarak adlandırılmaktadır
• Pençe ayak, talipes arkuatus isimleri de kullanılmaktadır
• Pes kavus nörolojik hastalıklar seyrinde görülebileceği gibi %31-81 arasında değişen oranlarda medeni bilinmemektedir.
• Tabana fazla bası nedeniyle, topuk ve taban dokuda enflamasyon (plantar fasiit = taban ana lifinde iltihabi reaksiyon) gelişir
• Tarak kemiklerinde düşüklük bağları zayıflatır, tarak kemiklerinin normalden daha fazla ayrılmasına yol açar
• Bu duruma yayvan ayak denilir.

Tedavisi pes kavusun derecesine göre değişir

• Ayağın dışını destekleyen ortopedik bir botla, yüksek ark ve içe dönmeden kaynaklanan basınca karşı konulur
• Ark, ayak tabanının iç kısmı ile temas edecek yükseklikteki ped ile doldurulabilir
• Ayakkabının dış kenarına ileriye uzanabilen ters thomas topuğu verilebilir
• Topuk kemiğinin taban yüzünde ağrı varsa, oyuk topuk ve SACH (Sert bilek topuk yastığı) kombinasyonu ile topuk ağrısı giderilir
• Ayağın iç kasları güçlendirici egzersizler tedaviye eklenmelidir
• Özellikle parmaklara germe egzersizleri önerilir
• İleri derecede şekil bozukluğu olduğunda ameliyat uygulanabilir.

Pes ekinus

• Pes ekinus ayağın aşağı bükük fikse olmasıdır
• Doğuştan mevcut olabileceği gibi sonradan da gelişebilir
• Hafif durumlarda üst kısmı yüksek, özel bağcık şekli ile ayağa girmesi kolay ayakkabı önerilir
• Ayakkabının içine yükseltici konularak,yüksek topuk gereksinimi karşılanır
• Ayağın iç kısmı sıkışık ve ekinus pozisyonunda olduğu için uzunluğuna ark desteği gerekir
• Tarak kemiklerinde düşme ve metatarsalji (ayağın kısmında ağrılı bir klinik durum) varsa, metatarsal ped kullanılmalıdır.

Pes ekinovarus

• Ekinusla birlikte içe dönüklük pozisyonu da vardır.
• Ayak fleksibl ise normal pozisyona getirecek modifikasyonlar eklenir
• Dıştan topuk ve taban desteği ile ayağın pozisyonu normale getirilir
• Ayak sabit ise topuk ve taban iç kısmından desteklenerek, ayağın yere düz basması sağlanır.
• Tedavi yenidoğan döneminde başlar. Seri alçılama ve ameliyat gerekebilir.

Topuk hastalıkları

1- Plantar medial ağrı ( topuk taban iç taraf ağrısı)

• Subkalkaneal ağrı sendromu
• Tuzak nöropatileri
• İzole plantar fasiit
• Ağrılı topuk yağ dokusu
• Fleksor hallusis longus tendiniti
• Topuk dikeni (Epin kalkanei)
• Kalkaneal stres kırığı
• Sistemik hastalıklar

2- Posterior topuk ağrısı

• Yüzeyel aşil bursiti
• Retrokalkaneal bursit
• Haglund deformitesi
• Aşil tendiniti

3- Lateral topuk ağrısı 

Subkalkaneal ağrı sendromu

• Topuk ağrısı sendromu diye de adlandırılır
• Ağrı, taban fasyasının (kirişinin) yapışma yerinde, kalkaneus (topuk kemiği altında yağ yastığındaki dejenerasyon ve iç kalkaneal çıkıntının periostitinden (kemiği kaplayan özel zarın iltihabi reaksiyonu) kaynaklanmaktadır
• Ağrı bölgesel hassasiyet şeklindedir ve yayılım göstermez

İzole plantar fasiit (taban kirişi iltihabi reaksiyonu) ve topuk dikeni (Şekil 5)

• Obez, orta yaşlı ve yaşlı kişilerde, atletlerde tekrarlayıcı travmalar sonucu veya uzun süreli ayakta kalma nedeni ile ortaya çıkar
• Ayrıca ankilozan spondilit, reiter sendromu ve psöriatik artrit ile ilişkili entesopatilerde de (kirişin kemiğe yapışma yeri iltihabi reaksiyonu) oluşabilir
• Kilo kaybı, dinlenme, sıcak kompres, romatizmal ilaçlar, topuk yükseltme, yumuşak lastik topuk pedleri, yastıkçıklar kullanarak hastanın yük verme basıncının azaltılması önerilir
• Topuk dikeni oluşmuşsa, ortası delik keçe veya sünger yastık, fizik tedavi yöntemleri, lokal enjeksiyonlardan yararlanılır, son olarak da ameliyat düşünülebilir

Şekil 5: Topuk dikeni olan bir hasta

Aşil tendiniti (Topuk arkasındaki insandaki en kalın ve kuvvetli kirişin iltihabi reaksiyonu)

• İstirahate alma, çeşitli ilaçlar, fizik tedavi ajanları faydalıdır

Aşil Bursiti (yastıkçık iltihabi reaksiyonu)

• Uygun olmayan ayakkabılar nedeni ile oluşur
• Tedavisi, istirahat ve ayakkabının yaptığı basıyı ortadan kaldıracak uygulamalardır

Aşil tendon rüptürü (Kirişin kopması)

• 40-50 yaşlarda görülür
• Kısmi veya tam olabilir
• Erken ameliyat gerekir
• Dört haftalık bir hareketsizlikten sonra, kas gücünü arttırıcı egzersizlere başlanır

Fleksör hallusis longus tendiniti (Ayak başparmağının bükülmesini sağlayan kas kirişinin lezyonu)

• Plantar fasiitin en sık karıştığı durumdur
• Ağrının lokalizasyonu ayak tabanının tam ortasıdır
• Ayak baş parmağının dirence karşı bükülmesi bu olgularda ağrılıdır
• Tedavi çeşitli ilaçlar fizik tedavi ve koruyucu önlemler şeklindedir.

Haglund topuk

• Kalkaneusun (topuk kemiğinin) arka-üst köşesinin aşırı çıkıntılı olmasıdır
• Tedavide çeşitli ilaçlar, fizik tedavi, lokal enjeksiyonlar, bazen ameliyat uygulanır

Sever hastalığı

• Topuk kemiğinin büyüme bölgesindeki yapının iltihabi reaksiyonudur
• Daha çok aktif, atletik ve şişman erkek çocuklarında görülür
• Ana yakınma aktivite sonrası topallamaya yol açan topuk ağrısıdır
• Tedavi konservatiftir

Ayağın Ön Kısmındaki Bozukluklar

• Tarak kemik başlarının taban yüzünde ağrı ve aşırı duyarlılık söz konusudur
• Özellikle çukur ayakta ortaya çıkar
• Yayvan ayak ve düşük taraklar oluşur
• Ayakkabının içine bir yükseltici ve onun üzerine de skafoid ped yerleştirilebilir
• Ayakkabı düzenlemesi yanı sıra ağrıyı azaltmak için ilaçlar, taban kasları güçlendirici egzersizlerde tedavide yer almalıdır

Morton nöroması (parmaklar arası sinirde lokal reaksiyoner büyüme)

• Genellikle 3. ve 4. parmaklar arasındaki parmak siniri üzerindeki basıncın etkisi sonucu gelişir
• Kadınlarda daha sıktır
• Hasta, özellikle yürürken oluşan ağrı ve yanmadan yakınır
• Ağrı bazen de sürekli olabilir
• Hafif vakalarda, hassas bölgeye enjeksiyonu yararlıdır
• Kısa bir süre ilaç tedavileri kullanılabilir
• Fizik tedavi uygulamaları ve özellikle iyontoforez uygulamaları etkilidir
• Ayakkabı topuğu alçaltılmalıdır
• Ayakkabı modifikasyonları, tabanlıklar kullanılabilir.
• Bu işlemlerden sonuç alınmazsa, cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir

Parmak Deformiteleri 
Halluks valgus (Ayak başparmağının dışa doğru bükülmesi ile gelişen bir deformite)

• Kadınlarda ve özellikle yüksek topuklu dar ayakkabı giyenlerde sık rastlanır
• Birinci parmağın iç yüzünde eklemin üzerinde çıkıntı ilebirlikte iltihabi reaksiyon ve kronik bağ dokusu kalınlaşması meydana gelir
• Eklem bölgesinde doku yıkımı olur
• Bu nedenle deriden bir yama ile dışarı doğru balonlaştırılarak hazırlanmış ayakkabılar önerilir
• Sivri burunlu ve yüksek topukludan kaçınmak gerekir
• Başparmağın içe doğru hareket ettiren kasını güçlendirici egzersizler başlangıçta faydalı olabilir
• Çok ilerlemiş olgularda ameliyat uygulanır