Bursa Şevket Yılmaz Hastanesi Genel Cerrahi Doktorları

Zaman Kaybedip Riske Girmeyin!

Anal fistüllerde kendi kendine iyileşme gibi bir durum söz konusu değilidir. Bu düşünce ancak hastaya zaman kaybettirip durumun kötüleşmesine yol açacaktır. Ayrıca ilerlemiş fistül oluşumunun o bölgede cilt kanserini tetiklediği de ileri sürülmektedir.

Anal fistülün tedavisi cerrahidir. Antibiyotik tedavisi ancak destek amaçlı kullanılabilir, iyileştirici etkisi yoktur. Fistülün cerrahi tedavisinde fistül traktı denilen içinde iltihap bulunan bu uzun kanalın açılması ve kazınması işlemi gerçekleştirilir. Bu işlem sırasında anal sfinkterler de etkilenecektir. Bu etkilenmenin büyüklüğü, cerrahın deneyimi ve bilgisi ile ilişkilidir.

Fistül tedavi edilmezse ne olur?

Fistül bu durumda, yıllar içinde dallanıp budaklanarak gelişmeye ve yayılmaya devam eder, tedavi gittikçe zorlaşır. Bölgede sürekli devam eden iltihabi süreç, kanserleşmeye kadar gidebilir. Sürekli iltihaplı akıntı olması nedeniyle de, anüs civarında mantar gelişir, anal bölgede sürekli kaşıntı olur.

Dr. Tayanç ÖNCEL

Genel Cerrahi Uzmanı

[email protected]


Orta Öğrenim: İzmir Atatürk Lisesi
Üniversite: Hacettepe Tıp Fakültesi ( - )
Uzmanlık: Ege Üniversitesi Genel Cerrahi A.B.D ( - )

Çalışılan Kurumlar:
Orhaneli Devlet Hastanesi- Başhekimlik ( - )
Ali Osman Sönmez Onkoloji Hastanesi – Genel Cerrahi ( - )
Mamer Cerrahi Merkezi (Mesul Müdür - )
Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi ( - )
Çekirge Devlet Hastanesi ( - )

Türk Cerrahi Derneği Üyesi
Türkiye Meme Dernekleri Kurulu Üyesi
Bursa Meme Derneği Kurucu Üyesi
Bursa Cerrahi Derneği Üyesi
Europen Journel of Breast Health (Meme Sağlığı Dergisi) Hakemi
Ulusal Meme Kongresi Genel Sekreteri
Meme Hastalıkları Kitabı () Bölüm Yazarı
6. Ulusal Meme Hastalıkları Kongresi En İyi Çalışma ve Jüri Özel Ödül Sahibi

1 Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 41 (1) , ÖZGÜN ARAŞTIRMA İnguinal Herni Nedeniyle Lichtenstein Hernioplasti Uygulanan 69 Ardışık Olgunun Ameliyat Öncesi ve Ameliyat Sonrası Yapılan Skrotal Ultrasonografi Sonuçlarının Değerlendirilmesi: Tek Cerrah Deneyimi Deniz TİHAN 1, Murat ÇAYCI 1, Kazım ŞENOL 1, Uğur DUMAN 1, Emrah BAYAM 1, Fatih EROL 1, Özgür DANDİN Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Bursa. Bursa Asker Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Bursa. ÖZET Çalışmada, gerilimsiz mesh hernioplasti uygulanan hastaların takip sonuçlarını değerlendirmek, inguinal kanal içerisinden skrotuma inen kord yapılarının yabancı cisim reaksiyonundan nasıl etkilendiğini irdelemek ve sonuçları literatürdeki verilerle karşılaştırmak amaçlandı. İnguinal herni nedeniyle gerilimsiz mesh hernioplasti tekniğiyle ameliyat edilen ve ilk tanı anında anamnez ile saptanan ek skrotal patolojisi bulunmayan 69 ardışık erkek hastanın yapılan preoperatif ve 6. aydaki postoperatif skrotal ultrasonografi sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Ayrıca hastalar nüks ve komplikasyon açısından da incelendi. Hastaların preoperatif skrotal ultrasonografilerinde 40 hastada (%58) fıtığa eşlik eden patoloji saptanmadı; 29 hastada (%42) çeşitli düzeylerde varikosel, hidrosel ve spermatosel saptandı. Herniorafi öncesi skrotal ultrasonografik incelemelerinde kasık fıtığı olan ve varikosel saptanan toplam üç hastanın ameliyat sonrası 6. ayda ultrasonografik varikosel bulgularının kaybolduğu görüldü. Preoperatif skrotal ultrasonografik bulguları normal olan 10 hastanın postoperatif 6. ayda yapılan incelemelerinde, klinik şikayetleri olmamasına rağmen, evre 1 veya 2 varikosel (n=4) ve minimal hidrosel (n=6) gelişmiş olduğu görüldü, ancak ameliyat öncesi ve sonrası yapılan ultrasonografi bulguları arasında skrotal patoloji açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,). Lichtenstein herniorafinin varikosel, spermatosel, hidrosel gelişimi açısından risk faktörü olmadığını; komplikasyon ve nüks oranları düşük olan tekniğin, inguinal herni onarımında ideal ameliyat yöntemi olduğunu düşünüyoruz. Anahtar Kelimeler: İnguinal herni. Gerilimsiz fıtık tamiri. Varikosel. Spermatosel. Hidrosel. Evaluation of Preoperative and Postoperative Scrotal Ultrasonography Findings of 69 Consecutive Inguinal Hernia Cases Treated by Lichtenstein Hernioplasty: Single Surgeon Experience ABSTRACT The aim was to evaluate the follow-up results of patients underwent tension-free mesh hernioplasty, observe and examine how affected the cord structures by this foreign body and compare the results with data from the literature. Sixty-nine consecutive patients with inguinal hernia who underwent tension-free hernioplasty and had no additional scrotal pathology at initial diagnosis, were evaluated by scrotal ultrasonographic examination performed preoperatively and on the 6th month postoperatively. Additionally, patients were examined in terms of recurrence and complications. Preoperative ultrasonography of sixty-nine patients revealed no pathology in 40 patients (58%) accompanied with inguinal hernia and revealed various levels of hydrocele and spermatocele in 29 patients (42%). In three patients, varicocele was detected by utrasonography before herniorrhaphy but sonographic findings of varicocele disappeared on the 6th month postoperatively. Ten patients with normal preoperative ultrasound findings had stage 1 or 2 varicocele (n=4) and minimal hydrocele (n=6) on the 6th month postoperatively. However preoperative and postoperative ultrasound findings had showed no statistically significant difference in terms of scrotal pathology (p=). We believe that Lichtenstein herniorrhaphy is the ideal method for inguinal hernia repair with low complication rate and not a risk factor for varicocele, spermatocele and hydrocele. Key Words: Inguinal hernia. Tension-free herniorrhaphy. Varicocele. Spermatocele. Hydrocele. Geliş Tarihi: 05 Mart Kabul Tarihi: 12 Mayıs Dr. Deniz TİHAN Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Bursa. Tel: () e-posta: [email protected] Çok eski tarihlerden beri bilinen ve orta çağ dönemlerinde bile cerrahi yöntemlerle tedavi edilmeye çalışılan kasık fıtığının günümüzde kesin tedavisi ancak cerrahi tedavi ile mümkün olabilmektedir ve herniorafi, halen literatürde elektif cerrahi girişimlerin arasında en yaygın olanıdır Lichtenstein ve ark. 4 tarafından tarif edilen sentetik polipropilen mesh ile onarım, 21

2 D. Tihan, ark. hernioplasti sonrası meydana gelen doku gerilimini en az düzeye indirmektedir. Bu öğrenmesi ve uygulaması kolay teknik, ilk geniş serilerin uzun dönem sonuçlarında nüks oranlarının %1 in altında saptanmış olması nedeniyle günümüz modern kasık fıtığı cerrahisinde en sık kullanılan ameliyat yöntemi olarak benimsenmiştir 5,6. Hernioplastide inert bir madde olan polipropilenden yapılmış mesh yerleştirilmesinin temel amacı, meshe karşı oluşan yabancı cisim reaksiyonunun ortaya çıkardığı güçlü fibrotik dokunun, gerilim yaratmaksızın zayıflamış karın ön duvarı yapılarını desteklemesidir. Çalışmamızda gerilimsiz mesh hernioplasti uygulanan hastaların takip sonuçlarını değerlendirmeyi, inguinal kanal içerisinde seyrederek skrotuma inen kord yapılarının bu yabancı cisim reaksiyonundan nasıl etkilendiğini irdelemeyi ve sonuçları literatürdeki verilerle karşılaştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntemler Genel Cerrahi Kliniği nde inguinal herni nedeniyle konvansiyonel Lichtenstein gerilimsiz mesh hernioplasti tekniği ile tek cerrah tarafından ameliyat edilen ve ilk tanı anında anamnez ile saptanan ek skrotal patolojisi bulunmayan 69 ardışık erkek hastanın aynı radyoloji uzmanı tarafından yapılan preoperatif skrotal ultrasonografi (USG) ve postoperatif 6. aydaki skrotal ultrasonografi sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Ayrıca nüks ve komplikasyon açısından da hastaların veriler incelendi. Hastaların tümünden yazılı aydınlatılmış onam alındı. Tüm hastalara insizyon öncesi anestezi indüksiyonu esnasında prokflaksi amaçlı tek doz intravasküler 1. kuşak sefalosporin antibiyotik uygulandı. Tüm ameliyatlar spinal anestezi altında gerçekleştirildi. Tüm hastalarda standart polipropilen mesh kullanıldı. Ameliyat esnasında hiçbir hastaya dren konulmadı, ancak rutin olarak tüm hastalara ameliyat sonrası 24 saat skrotal elevasyon uygulandı. Ameliyat sonrası tüm hastalar 8. saatte mobilize edildiler ve saatte taburcu edildiler. Ameliyat sonrası 8. günde kontrole çağırılan hastalar cerrahi alan enfeksiyonu, yara ayrışması, sıvı kolleksiyonu açısından değerlendirildiler ve dikişleri alındı. Çalışma verileri, retrospektif dosya incelemesine dayandığı için etik kurul onamı alınmasına gerek duyulmadı. İstatistiksel analiz: Değişkenler ortalama±standart sapma ya da ortanca (minimum-maksimum) değerleri ile ifade edilmiştir. Gruplar arası bağımsız nominal verilerin karşılaştırması Yates düzeltmeli chi-kare testi ile yapılmıştır. Ameliyat öncesi ve sonrası sayısal verilerin karşılaştırması Wilcoxon testi, nominal verilerin karşılaştırılması ise McNemar testi ile yapılmıştır. Çalışmada p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiş olup, analizler SPSS v (SPSS Inc., Chicago, Illinios, USA) programında yapılmıştır Bulgular Hastaların yaşları 20 ila 82 arasında değişiyordu (ortalama yaş: 48,55±1,75). Otuz bir hastada (%44,9) fıtık sağ, 28 hastada ise (%40,6) sol taraf yerleşimli idi. On hastada ise (%14,5) bilateral kasık fıtığı varlığı saptandı. Direkt fıtık oranı %36,2 (n=25), indirekt fıtık oranı ise %60,9 (n=42) olarak bulundu. Unilateral hernisi olan hastaların hiç birinde aynı anda direkt ve indirekt fıtık birlikteliği (pantolon herni) saptanmadı. Sağ (n=31; %44,9) ve sol (n=28; %40,6) tek taraflı fıtığı olan 59 hasta fıtık tipi (direkt ve indirekt) açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,). Bilateral fıtığı olan on hastanın altı tanesinde fıtık direkt kasık fıtığı tipinde idi. Bilateral kasık fıtığı olan iki hastanın birinde sol tarafta direkt ve sağ tarafta indirekt, diğerinde ise sol tarafta indirekt ve sağ tarafta direkt fıtık varlığı söz konusu idi (Tablo I). Tablo I. Ortalama yaş, fıtık tarafı ve tipi, ortanca takip süresi ve komplikasyon oranları Yaş yıl 48,55±1,75 (min; maks) sağ n=31 (%44) Fıtık sol n=28 (%40,6) lateralizasyonu bilateral n=10 (%14,5) direkt n=25 (%36,2) Fıtık tipi indirekt n=42 (%60,9) direkt + Sol direkt, sağ indirekt n=1 indirekt Sol indirekt, sağ direkt n=1 Takip süresi ay 14 (min:6; maks) Komplikasyon hematom n=1 (%1,45) nüks n=1 (%1,45) Hastaların median takip süreleri 14 () ay idi. Hiçbir hastada anesteziye bağlı komplikasyon ve idrar retansiyonu görülmedi. Hastaların sadece birinde (%1,45) erken dönem postoperatif komplikasyon (hematom) ve bir diğer hastada (%1,45) geç dönem komplikaston (nüks) gelişti (Tablo I). Diğer hastaların poliklinik takipleri süresince klinik olarak manifest olan komplikasyona rastlanmadı. Hematom gelişen hastaya cerrahi girişimde bulunulmadı. Ameliyat sonrası saatte önerilerle taburcu edilen hastada hematom iki hafta içerisinde rezorbe oldu. Takiplerinin ayında nüks geliştiği fizik muayene ile saptanan hasta ise yeniden ameliyat edildi ve açık posterior yaklaşım ile preperitoneal mesh hernioplasti uygulandı. Altmış dokuz hastaya yapılan preoperatif skrotal ultrasonografide 40 hastada (%58) kasık fıtığına eşlik eden patoloji saptanmadı. Ancak 29 hastada (%42) çeşitli düzeylerde varikosel, hidrosel ve spermatosel saptandı 22

3 Hernioplasti Olgularında Skrotal Ultrasongrafi (Tablo II). Hastaların hepsi üroloji uzmanı tarafından konsülte edildi. Preoperatif skrotal ultrasonografide ek patoloji saptanan hastaların hiçbirinde anamnez ve özellikli fizik muayene bulgusu olmadığı (ağrı, ele gelen net kitle bulgusu, testis volum kaybı vs.) ve yapılan spermiyogramlarında özellik saptanmadığı için, hastaların hiçbirine ek girişim önerilmedi. Herniorafi öncesi skrotal ultrasonografik incelemelerinde sol direkt kasık fıtığı olan ve ipsilateral evre 1 varikosel saptanan bir, bilateral direkt kasık fıtığı olan ve solda evre 1 varikosel saptanan bir, bilateral indirekt kasık fıtığı olan ve sağda evre 2 solda evre varikoseli bulunan bir; toplam üç hastanın (%4,35) ameliyat sonrası 6. ayda ultrasonografik varikosel bulgularının kaybolmuş olduğu görüldü. Buna mukabil, preoperatif skrotal ultrasonografik bulguları normal olan 10 (%14,5) hastanın postoperatif 6. ayda yapılan ultrasonografik incelemelerinde, klinik şikayetleri olmamasına rağmen, evre 1 veya 2 varikosel (n=4) ve minimal hidrosel (n=6) gelişmiş olduğu görüldü (Tablo II). Bahsi geçen 10 hasta da üroloji uzmanı tarafından konsülte edildi. Klinik bulgu olmaması ve spermiyogramlarının normal olarak değerlendirilmesi nedeniyle hastalara girişim planlanmadı ve hastalar üroloji polikliniği tarafından takip programına alındı. Varikosel, spermatosel ve hidrosel varlığının, geçirilen herniorafi ameliyatı ile ilişkili olup olmadığı değerlendirildiğinde, ameliyat öncesi ve sonrası yapılan ultrasonografi bulguları arasında skrotal patoloji açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,) (Tablo II). Tablo II. Hastalarda preoperatif ve/veya 6. ay postoperatif USG ile saptanan patolojiler (varikosel, spermatosel ve hidrosel) ve oranları Tartışma varikosel USG de saptanan patolojiler spermatosel hidrosel Ameliyat öncesi n=20 (%29) n=8 (%11,6) n=7 (%) 29 (%42) hastada toplam 35 patoloji Ameliyat sonrası n=21 (%30,4) 36 (%52) n=7 (%14,7) n=12 (%17,4) hastada toplam 40 patoloji p değeri Aslında hem inguinal hem de femoral fıtıkları kapsamaktaysa da pratik kullanımda kasık fıtığı denildiğinde akla ilk olarak inguinal fıtıklar gelmektedir. Kasık fıtığı, sık görülen bir patolojidir ve literatüre bakıldığında her 10 kişiden birinde tüm hayatı boyunca kasık fıtığı gelişmektedir 7. İlerleyen yaşlarda görülme sıklığı artmakta ve yaş arasında en yüksek oranda ortaya çıkmaktadır ve yayınlarda erkeklerde kadınlara oranla 20 kata kadar daha sık görüldüğü bildirilmektedir 3,8. Çalışmamızda hastaların ortalama yaşı 48,55±1,75 (min: 20; maks: 82) olarak bulundu ve bu bulgular literatür verileriyle uyumlu idi. İnguinal fıtıkların %50 si, fıtık kesesinin ve içeriğinin inguinal kanaldan aşağıya skrotuma doğru inmesiyle gelişen indirekt fıtıklardır; %25 i ise transvers fasyadaki zayıflama sonucu ortaya çıkan direkt fıtıklardır 9. Çalışamız kapsamında incelenen hastalarda fıtık tipi oranları literaratürdeki veriler ile benzeşiyordu ve indirekt fıtık oranı %60,9 (n=42), direkt fıtık oranı ise %36,2 (n=25) olarak saptandı. Ünalp ve ark hasta ile yaptıkları ve yılında yayınladıkları çalışmalarında fıtıkları %84,3 oranında tek taraflı, %15,7 oranında ise çift taraflı olduğunu rapor etmişlerdir. Pukar ve ark. 11 ise hastalık serilerinde %85,47 oranında tek taraflı fıtık saptamışlardır. Çalışmamızdaki ünilateral/bilateral oranı, bahsi geçen yayınlardaki verilerle uyumlu bulundu; çalışmamızda sadece on hastada (%14,5) bilateral kasık fıtığı varlığı saptandı. Korkmaz ve ark. 9 yaptıkları çalışmada sağ yerleşimli fıtık oranı %50,8, sol yerleşimli fıtık oranı %36,5 olarak bulunmuşlardır. Yine Pukar ve ark. 11 yayınladıkları çalışmada sağ yerleşimli kasık fıtığı oranı %45,68, sol yerleşimli kasık fıtığı oranı %39,79 olarak rapor etmişlerdir. Çalışmamızda 31 hastada (%44,9) fıtık sağ, 28 hastada ise (%40,6) sol taraf yerleşimli idi ve sağ veya sol tek taraflı fıtığı olan 59 hasta fıtık tipi (direkt ve indirekt) açısından karşılaştırıldığında guruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,). Kasık fıtığı ameliyatlarından sonra en sık görülen erken dönem komplikasyon hematom gelişimidir ve çeşitli çalışmalarda %1,,9 arasında görülme sıklığı rapor edilmektedir 8, Üriner retansiyon, seroma ve cerrahi alan infeksiyonu da sık görülen erken dönem komplikasyonlar arasındadır 11, En sık görülen geç dönem komplikasyon ise nükstür ve nüks nedeniyle yeniden ameliyat gerektiren hastaların oranı literatürde %0,5 ile %10 arasındadır Kronik ağrı, hipoestezi ve mesh rejeksiyonu gibi geç dönem komplikasyonlar da görülebilmektedir 3, Çalışmamızdaki hastaların median takip süreleri 14 ay idi (min:6 ay; max ay). Hastaların hiçbirinde idrar retansiyonu görülmedi. Erken dönem postoperatif komplikasyon (hematom) gelişen sadece bir hasta (%1,45) saptandı. Hastanın takipleri esnasında iki hafta içerisinde hematom rezorbe oldu. Tek bir hastada geç dönem komplikasyon gelişti; takiplerinin ayında nüks geliştiği fizik muayene ile saptanan hasta (%1,45) yeniden ameliyat edildi ve açık posterior yaklaşım ile preperitoneal mesh hernioplasti uygulandı. Serimizdeki erken dönem komplikasyon oranları literatür verilerinin altında idi, nüks oranımız literatürdeki oranlar ile uyuşmaktaydı. Serra ve ark. 16 genç erkek popülasyonunun %15 inde varikosel saptanabileceğini ve bu oranın yaş ile artış göstermediğini belirtmektedirler. Hidrosel ise yeni doğanlarda sık görülen bir durum olsa da genellikle ilk 23

4 D. Tihan, ark. birkaç yıl içerisinde geriler Literatürde, epididimal kanalların obstrüksiyonuna bağlı gelişen proksimal dilatasyon ve bu dilatasyonun içerisinde spermden zangin sıvı kollaksiyonu ile oluşan spermatoselin, genel popülasyonda yapılan skrotal USG çalışmalarında insidensinin %30 lara varabildiğinden bahsedilmektedir Çalışmamızda 69 hastaya yapılan preoperatif skrotal USG de 29 hastada çeşitli düzeylerde asemptomatik varikosel, hidrosel ve spermatosel sekiz hastada (%11,6) spermatosel, yedi hastada (%10,15) hidrosel ve 17 hastada (%24,65) varikosel saptandı. Bu hastaların ikisinde hem spermatosel hem de hidrosel, birinde ise hem spermatosel hem de varikosel varlığı söz konusu idi. Özellikle serideki varikosel oranının toplumdaki insidensin üzerinde olması dikkat çekiciydi; bu durumun varikosel ile kasık fıtığı birlikteliğinin göreceli olarak sık olmasından kaynakladığı düşünüldü. Nitekim literatürde varikosel varlığının kasık fıtığı gelişme riskini arttırdığını, ayrıca kasık fıtığı ile varikosel ve hidrosel oluşum mekanizmalarının benzer olduğunu öne süren çalışmalar mevcuttur 16, Kasık fıtığı cerrahisinde, en sık kullanılan cerrahi teknik sentetik mesh ile gerilimsiz onarımdır ve en sık tercih edilen sentetik meshler de polipropilenden imal edilenlerdir Meshe karşı doku makrofajlarınca oluşturulan yabancı cisim reaksiyonunun ortaya çıkardığı fibrozis, gerilim yaratmaksızın zayıflamış karın ön duvarı yapılarını desteklemektedir 7. Ancak bu fibrozis, spermatik kord elemanlarının içinden geçtiği dar alanın daha da daralmasına sebep olduğundan, testiküler arter ve ven ile vas deferenste obstruksiyona, ayrıca genitofemoral sinirin genital dalı ile ilioinguinal sinirin de sıkışmasına yol açabilir 7, Fibrozis, meshin boyutlarında %60 a varan küçülmeye sebep olmaktadır Nitekim Junge ve ark. 24 konvansiyonel veya laparoskopik herniorafi sonrası, testis ısısının ameliyat öncesi döneme göre artmış olduğunu saptamışlardır ki bu durum spermatik arter ve pampiniform pleksusun kısmi obstrüksiyonunun bir göstergesi olarak değerlendirilmektedir. Ancak bazı yazarlar bu durumun testiküler kanlanmada azalmaya sebep olmadığını, hatta kan akımının arttığını öne sürmektedirler 7, Yine de hernioplasti sonrası testiküler atrofi oranlarının %2 lere varan oranda görüldüğü bildirilmektedir 7. Çalışmamızda doppler USG ile testis vasküler akımı değerlendirilmemiş olmakla beraber, hastaların hiç birinde klinik ya da radyolojik olarak testis atrofisi saptanmadı. Gerek preoperatif, gerek ise postoperatif skrotal USG de varikosel, hidrosel ve spermatosel saptanan hastaların hiçbirinde anamnez ve fizik muayene bulgusu (ağrı, ele gelen net kitle bulgusu, testis volüm kaybı vs.) saptanmadı. Hastaların hepsi üroloji uzmanı tarafından konsülte edildi. Ancak klinik bulgu olmadığı ve hastaların spermiyogramlarında özellik saptanmadığı için, hastaların hiçbirine ek girişim önerilmedi ve hastalar üroloji polikliniği tarafından takip programına alındı. Hernioplastiye sekonder skrotal hidrosel, özellikle pediatrik hastalarda, %19 oranında görülebilmekte; ancak çoğu küçük boyutlu ve asemptomatik olan bu hidrosel olgularının tamamaına yakınında spontan remisyon saptanmaktadır Chen ve ark. 26 inguinal herni ve asemptomatik varikosel birlikteliği bulunan ve sadece Bassini herniorafi yapılmış olan 25 hastalarının sonucunu yayınladıklarında, 2 hastalarında (%8) asemptomatik varikoselin ağrılı semptomatik varikosele dönüştüğünü rapor etmişler ve kasık fıtığına eşlik eden ipsilateral varikosel varlığında, aynı seansta herniorafi ve varikoselektomi önermişlerdir. Ancak zaten ödeme ve testiküler vasküler yapıların kompresyonuna neden olma potansiyeli bulunan bir teknik yani herniorafi ile testiküler venöz drenajı bozma riski taşıyan başka bir tekniğin yani varikoselektominin kombine edilmesi, testiküler infarkta kadar gidebilen komplikasyonlara sebep olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır Serimizde, preoperatif skrotal ultrasonografik incelemelerinde kasık fıtığına eşlik eden varikoseli bulunan toplam üç hastanın (%4,35) ameliyat sonrası 6. ayda ultrasonografik varikosel bulgularının kaybolmuş olduğu görüldü. Bu sonucun, spermatik vasküler yapılarda staza yol açan fıtık kesesinin tamir edilmiş olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz. Ancak serimizde, preoperatif USG bulguları normal olmasına rağmen postoperatif 6. ayda yapılan USG incelemelerinde evre 1 veya 2 varikosel (n=4) ve minimal hidrosel (n=6) gelişen toplam 10 (%14,5) hasta saptandı. Varikosel, spermatosel ve hidrosel varlığının, geçirilen herniorafi ameliyatı ile ilişkili olup olmadığı değerlendirildiğinde, ameliyat öncesi ve sonrası yapılan ultrasonografi bulguları arasında skrotal patoloji açısından çalışmamızdaki hastalarda istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Çalışmanın Kısıtlılıkları Çalışmamızın en önemli kısıtlılıkları hasta sayısının görece az ve takip süresinin kısa olması; dahası prospektif kontrollü randomize bir çalışma değil, retrospektif natürde olmasıdır. Ayrıca hastaların skrotal USG bakılırken doppler incemele de eklenerek testisin vasküler akımının, seksüel fonksiyonlarının ve üroloji polikliniğindeki takipleri ile ilgili datalarının da değerlendirilmemiş olması, yazımızın diğer kısıtlılıkları arasındadır. Sonuç Mesh reaksiyonunun patofizyolojisi ve inguinal bölge anatomisi göz önüne alındığında, uzun dönemde spermatik kord yapılarını obstrükte edebilir. Çalışmamızda gerilimsiz bir teknik olan Lichtenstein herniorafi ameliyatının varikosel, spermatosel ve hidrosel gelişme riski açısında bir risk faktörü olmadığı istatistiksel olarak gösterildi. Ancak vaka serisi arttıkça, 24

5 Hernioplasti Olgularında Skrotal Ultrasongrafi gerilimsiz mesh hernioplasti ameliyatının bahsi geçen skrotal patolojilerin gelişimi için bir risk faktörü olabileceği yönündeki istatistiksel bulgularda da değişiklikler olabilir. Literatürdeki hemen tüm yazarlar, Lichtenstein tarafından tarif edilen gerilimsiz mesh herniorafinin komplikasyon oranı düşük, kolay uygulanabilir ve konforlu bir ameliyat olduğu yönünde görüş bildirmektedirler. Nitekim çalışmamızda da komplikasyon ve nüks oranlarımızın düşük olması, bu tekniğin avantajlarının daha fazla olduğunu düşündürmektedir. Yine de, daha geniş hasta serileri ile yapılacak prospektif randomize kontrollü çalışmaların uzun dönemli takip sonuçları, daha kesin bulgular elde edebilmemiz için gereklidir. Kaynaklar 1. Papavramidou NS, Christopoulou-Aletras H. Treatment of "hernia" in the writings of Celsus (first century AD). World J Surg. ;29(10): Kamtoh G, Pach R, Kibil W, Matyja A, Solecki R, Banas B, Kulig J. Effectiveness of mesh hernioplasty in incarcerated inguinal hernias. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne. ;9(3): Karakaya K, Emre AU, Teşcılar Ö, Irkörücü O, Uçan HB, Çakmak GK, Ankaralı H, Cömert M. Yerel bir hastanede kasık fıtığı onarımı yapılan hastanın sonuçları. Ulusal Cer Derg ;24(3): Lichtenstein IL, Shulman AG. Ambulatory outpatient hernia surgery. Including a new concept, introducing tension-free repair. Int Surg. ;71(1): Lichtenstein IL. Herniorrhaphy. A personal experience with 6, cases. Am J Surg. ;(6): Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL. Open Tension-Free repair of inguinal hernias; the Lichtenstein technique. Eur J Surg ; Dilek ON. Hernioplasty and testicular perfusion. Springerplus. ;3: LeBlanc KE, LeBlanc LL, LeBlanc KA. Inguinal hernias: diagnosis and management. Am Fam Physician. ;87(12): Korkmaz NB, Öğünç G, Mesci A. Laparoskopik ve konvansiyonel inguinal herni onarımının fiziksel aktiviteye etkisinin izokinetik ve izometrik olarak incelenmesi. Ulusal Cer Derg ;27(1): Ünalp RH, Kamer E, Derici H, Nazlı O. Çift taraflı kasık fıtıkları tek seansta onarılabilir. Ulusal Cer Derg ;23(1): Pukar M, Lakhani D. Combination of Liechtenstein repair with herniorrhaphy in open inguinal hernia repair- a prospective observational single center study. J Clin Diagn Res. ;8(10): Yerdel MA, Akin EB, Dolalan S, et al. Effect of single-dose prophylactic ampicillin and sulbactam on wound infection after tension-free inguinal hernia repair with polypropylene mesh: the randomized, double-blind, prospective trial. Ann Surg. ; Jain SK, Jayant M, Norbu C. The role of antibiotic prophylaxis in mesh repair of primary inguinal hernias using prolene hernia system: a randomized prospective double-blind control trial. Trop Doct. ; Perez AR, Roxas MF, Hilvano SS. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial to determine effectiveness of antibiotic prophylaxis for tension-free mesh herniorrhaphy. J Am Coll Surg. ; Zhou X. Comparison of the posterior approach and anterior approach for a Kugel repair of treatment of inguinal hernias. Surg Today. ;43(4): Serra R, Buffone G, Costanzo G, Montemurro R, Perri P, Damiano R, de Franciscis S. Varicocele in younger as risk factor for inguinal hernia and for chronic venous disease in older: preliminary results of a prospective cohort study. Ann Vasc Surg. ;27(3): Kapisiz A, Karabulut R, Turkyilmaz Z, Sonmez K, Basaklar AC. Omental incarceration may cause hydrocele and this hydrocele confused simple or scrotal hydrocele. Hernia. ;15(1): Osband AJ, Laskow DA. Spermatocele following kidney transplant. Am J Transplant. ;12(7): Tanyel FC. Obliteration of processus vaginalis: aberrations in the regulatory mechanism result in an inguinal hernia, hydrocele or undescended testis. Turk J Pediatr. ;46 Suppl: Review. Erdoğan D, Karaman I, Aslan MK, Karaman A, Cavuşoğlu YH. Analysis of 3, pediatric inguinal hernia and hydrocele cases in a tertiary center. J Pediatr Surg. ;48(8): Serra R, Buffone G, Costanzo G, Montemurro R, Scarcello E, Stillitano DM, Damiano R, de Franciscis S. Altered metalloproteinase-9 expression as least common denominator between varicocele, inguinal hernia, and chronic venous disorders. Ann Vasc Surg. ;28(3): Xu H, Chen M, Xu Q, Wang Z, Qiu Z. Application of tensionfree hernioplasty with hernia meshes of different materials and the postoperative effects on the reproductive function of male rats. Mol Med Rep. ;9(5): Bulus H, Dogan M, Tas A, Agladıoglu K, Coskun A. The effects of Lichtenstein tension-free mesh hernia repair on testicular arterial perfusion and sexual functions. Wien Klin Wochenschr. ;(): Junge K, Binnebösel M, Kauffmann C, Rosch R, Klink C, von Trotha K, Schoth F, Schumpelick V, Klinge U. Damage to the spermatic cord by the Lichtenstein and TAPP procedures in a pig model. Surg Endosc. ;25(1): Ein SH, Nasr A, Wales P, Gerstle T. The very large recurrent postoperative scrotal hydrocele after pediatric inguinal hernia repair: a rare problem. Pediatr Surg Int. ;25(3): Chen SS, Huang WJ. Experience of varicocele management during ipsilateral inguinal herniorrhaphy: a prospective study. J Chin Med Assoc. ;73(5): Calcagno C, Gastaldi F. Segmental testicular infarction following herniorrhaphy and varicocelectomy. Urol Int. ;79(3): Review. 25

6