Mesleki Astım tanısında en az 3 hafta, günde en az 4 ölçüm, çalışma günlerinin en az 2/3 günü yapılarak değerlendirilir.
PEFmetre üzerindeki skala sıfırlanır.
Kişi oturur ya da ayakta dururken ani ve hızlı üfleyerek ibreyi hareket ettirir, İbrenin ulaştığı alandaki rakamsal değer kişinin PEF değerini gösterir.
Her seferinde bu manevra en az 3 kere tekrarlanır, en yüksek değer kaydedilir.
Mesleki astım şüphesi ile yapılıyorsa günde en az 4 kere yapılmalı ve kayıt edilmelidir. Bu değerler ara- sında %20’den fazla değişkenlik hava yolu duyarlılığı olduğunu gösterir.
Çalışma süresinin 2/3’ünden fazlasında PEF değişkenliği pozitif olarak bulunması mesleki astım için çok kuvvetli kanıt olarak kabul edilir.
Bu amaçla aşağıdaki formülle hesaplama yapılır.
[(MaxPEF-MinPEF) 1 / 2 (MaxPEF + MinPEF)] X (2,29)
Baz SFT: Kişinin işe girişteki (ulaşılabilen en iyi verilere sahip ) solunum fonksiyon testi.
NAS (LLN)=Normalin Alt Sınırı: Kişinin solunum fonksiyonlarındaki değişimi değerlendirmede kullanılan ve ölçümün gerçekleştirildiği dijital cihaz tarafından kişinin demografik özelliklerine göre otomatik olarak verilen değerdir. FVC ve FEV1 için Predicted (Beklenen) değerlerinin %80’i ve FEF için %50’si ve FEV1/FVC için %70’i alınır.
I. FEV1/FVC > NAS FVC>NAS FEF>NAS ise VEYA
FEV1/FVC < NAS FVC>NAS FEV1>NAS ise;
\ KATEGORİ 1 (NORMAL): Solunumsal etkilenme bulgusu yok. \ AKSİYON 1: Periyodik spirometrik izlem sürdürülür. \ TAVSİYE / İŞ KISITI 1: Solunumsal risk faktörü olan işlerde korunma önlemlerine uyarak çalışabilir.
II. FEV1/FVC > NAS FVC>NAS FEF<NAS ve
\ Akciğer grafisi sonucu NORMAL ve
\ Çalışanın anamnezinde havayolu aşırı duyarlılığını düşündüren özgeçmiş veya semptomatik bir bulgu YOK ve
\ Fizik muayene patoloji bulgusu YOK ise; ∕ KATEGORİ 2: Normal sınırlarda SFT bulguları ancak, küçük hava yollarında obstrüksiyon bulguları başlamış.(sigara içen genç sağlıklı erişkinle uyumlu SFT) ∕ AKSİYON 2: Çalışanın solunum fonksiyonlarındaki varsa değişimi veya ilerleme oranını değerlendirin. Çalışan, solunum fonksiyonlarındaki değişimi bilmeli ve işverenin belirlediği solunumu koruma önlemlerine uymaya devam etmesi gerektiğini anlamalıdır.
Çalışan sigara içiyorsa, bırakmasına yardımcı olun. Periyodik spirometrik izlem sürdürülür. • TAVSİYE / İŞ KISITI 2: Solunumsal risk faktörü olan işlerde korunma önlemlerine ve yakın periyodik sağlık gözetimine uyarak çalışabilir.
III. FEV1/FVC > NAS FVC>NAS FEF<NAS ve
\ Akciğer grafisi sonucu NORMAL ve
\ Çalışanın anamnezinde havayolu aşırı duyarlılığını düşündüren özgeçmiş veya semptomatik bir bulgu VAR ve
\ Fizik muayenede patoloji bulgusu YOK ise; ∕ KATEGORİ 2: Normal sınırlarda SFT bulguları ancak, küçük hava yollarında obstrüksiyon bulguları başlamış.(sigara içen genç sağlıklı erişkinle uyumlu SFT) ∕ AKSİYON 3: Çalışan sigara içiyorsa, bırakmasına yardımcı olun. Çalışanın Bronş
Provokasyon Testleri (BPT) ve Reversibilite Testi (RT) yapılabilecek bir Göğüs Hastalıkları
Kliniğine sevki önerilir.
Çalışanın test sonuçları negatif ise
• TAVSİYE / İŞ KISITI 2: Solunumsal risk faktörü olan işlerde korunma önlemlerine ve yakın periyodik sağlık gözetimine uyarak çalışabilir.
Çalışanın test sonuçlarında belirgin pozitiflik varsa
• TAVSİYE / İŞ KISITI 3: Çalışan solunumsal risk faktörlerinden uzak ortamlarda, tıbbi tedavi önerilerine ve yakın periyodik sağlık gözetimine uymak şartıyla çalışabilir.
IV. FEV1/FVC > NAS FVC<NAS ve FVC %= ise
\ Kişide belirgin torasik deformite, kronik solunum sistemi hastalığı düşündüren semptom veya muayene bulgusu ya da pulmoner patoloji yoksa; ∕ KATEGORİ 3: Hafif restriktif bulgular. ∕ AKSİYON 4: Uygulayıcı hatasını, kondisyonsuzluğu veya obeziteyi dışlayın. Daha yakın ve sık aralıklarla spirometrik izlem sürdürülür. 41
• TAVSİYE/İŞ KISITI 2: Solunumsal risk faktörü olan işlerde korunma önlemlerine ve yakın periyodik sağlık gözetimine uyarak çalışabilir.
V. FEV1/FVC > NAS FVC<NAS ve FVC %= ise
\ Kişide belirgin torasik deformite, kronik solunum sistemi hastalığı düşündüren semptom veya muayene bulgusu ya da pulmoner patoloji varsa; ∕ KATEGORİ 4: Hafif restriktif bulgular. ∕ AKSİYON 5: Çalışanın ileri tetkiklerin yapılabileceği bir Göğüs Hastalıkları Kliniğine sevki önerilir.
Çalışanın ileri tetkiklerinde restriktif bulguları destekleyen patoloji tespit edilmez ise
• TAVSİYE/İŞ KISITI 2: Solunumsal risk faktörü olan işlerde korunma önlemlerine ve yakın periyodik sağlık gözetimine uyarak çalışabilir.
Çalışanın ileri tetkiklerinde hafif restriktif bulguları destekleyen patoloji tespit edilir ise
• TAVSİYE/İŞ KISITI 3: Çalışan solunumsal risk faktörlerinden uzak ortamlarda, tıbbi tedavi önerilerine ve yakın periyodik sağlık gözetimine uymak şartıyla çalışabilir.
VI. FEV1/FVC > NAS FVC<NAS ve FVC %= ise
∕ KATEGORİ 5: Orta restriktif bulgular. ∕ AKSİYON 6: Çalışanın ileri tetkiklerin yapılabileceği bir Göğüs Hastalıkları Kliniğine sevki önerilir.
Çalışanın ileri tetkiklerinde orta restriktif bulguları destekleyen patoloji tespit edilmez ya da hafif restriktif bulguları destekleyen patoloji tespit edilirse;
• TAVSİYE/İŞ KISITI 3: Çalışan solunumsal risk faktörlerinden uzak ortamlarda, tıbbi tedavi önerilerine ve yakın periyodik sağlık gözetimine uymak şartıyla çalışabilir.
Çalışanın ileri tetkiklerinde orta restriktif bulguları destekleyen patoloji tespit edilir ise;
• TAVSİYE/İŞ KISITI 4: Çalışanın solunumsal risk faktörlerinden uzak ortamlarda çalıştırılması, SGK tarafından Yetkilendirilmiş Sağlık Kuruluşlarına sevk edilmesi önerilir. Sevk dönüşünde çalışana verilen rapordaki verilere göre tedavisine, sağlık gözetimine ve iş kısıtlarına karar verilir.
VII. FEV1/FVC > NAS FVC<NAS ve FVC %<40 ise
∕ KATEGORİ 6: Ağır restriktif bulgular. ∕ AKSİYON 7: Çalışanın ileri tetkiklerin yapılabileceği bir Göğüs Hastalıkları Kliniğine sevki önerilir.
Çalışanın ileri tetkiklerinde ağır restriktif bulguları destekleyen patoloji tespit edilir ise;
• TAVSİYE/İŞ KISITI 5: SGK tarafından Yetkilendirilmiş Sağlık Kuruluşlarına sevk edilmesi önerilir. Sevk dönüşünde çalışana verilen rapordaki verilere ve maluliyet durumuna göre sağlık gözetimine ve çalışma şartlarına karar verilir.
VIII. FEV1/FVC > NAS FEV1<NAS ve FEV1 %= ise
∕ KATEGORİ 7: Hafif obstrüktif bulgular. ∕ AKSİYON 3: Çalışan sigara içiyorsa, bırakmasına yardımcı olun. Çalışanın Bronş
Provokasyon Testleri (BPT) ve Reversibilite Testi (RT) yapılabilecek bir Göğüs Hastalıkları
Kliniğine sevki önerilir.
Çalışanın test sonuçları negatif ise;
• TAVSİYE/İŞ KISITI 2: Solunumsal risk faktörü olan işlerde korunma önlemlerine ve yakın periyodik sağlık gözetimine uyarak çalışabilir.
Çalışanın test sonuçlarında belirgin pozitiflik varsa;
• TAVSİYE/İŞ KISITI 3: Çalışan solunumsal risk faktörlerinden uzak ortamlarda, tıbbi tedavi önerilerine ve yakın periyodik sağlık gözetimine uymak şartıyla çalışabilir.
IX. FEV1/FVC > NAS FEV1<NAS ve FEV1 %= ise
∕ KATEGORİ 8: Orta obstrüktif bulgular. ∕ AKSİYON 3: Çalışan sigara içiyorsa, bırakmasına yardımcı olun. Çalışanın Bronş
Provokasyon Testleri (BPT) ve Reversibilite Testi (RT) yapılabilecek bir Göğüs Hastalıkları
Kliniğine sevki önerilir. • TAVSİYE/İŞ KISITI 4: Çalışanın solunumsal risk faktörlerinden uzak ortamlarda çalıştırılması, SGK tarafından Yetkilendirilmiş Sağlık Kuruluşlarına sevk edilmesi önerilir.
Sevk dönüşünde çalışana verilen rapordaki verilere göre tedavisine, sağlık gözetimine ve iş kısıtlarına karar verilir.
X. FEV1/FVC > NAS FEV1<NAS ve FEV1 %<40 ise
∕ KATEGORİ 9: Ağır obstrüktif bulgular. ∕ AKSİYON 7: Çalışanın ileri tetkiklerin yapılabileceği bir Göğüs Hastalıkları Kliniğine sevki önerilir.
Çalışanın ileri tetkiklerinde ağır obstrüktif bulguları destekleyen patoloji tespit edilir ise;
• TAVSİYE/İŞ KISITI 5: SGK tarafından Yetkilendirilmiş Sağlık Kuruluşlarına sevk edilmesi önerilir. Sevk dönüşünde çalışana verilen rapordaki verilere ve maluliyet durumuna göre sağlık gözetimine ve çalışma şartlarına karar verilir. 43
XI. FEV1/FVC<NAS FVC<NAS ise;
\ FVC %= ise ve/veya
\ FEV1 %= ise
∕ KATEGORİ Hafif kombine restriktif ve obstrüktif bulgular. ∕ AKSİYON 5: Çalışanın ileri tetkiklerin yapılabileceği bir Göğüs Hastalıkları Kliniğine sevki önerilir.
Çalışanın ileri tetkiklerinde kombine restriktif ve obstrüktif bulguları destekleyen patoloji tespit edilmez ise;
• TAVSİYE/İŞ KISITI 2: Solunumsal risk faktörü olan işlerde korunma önlemlerine ve yakın periyodik sağlık gözetimine uyarak çalışabilir.
Çalışanın ileri tetkiklerinde hafif kombine restriktif ve obstrüktif bulguları destekleyen patoloji tespit edilir ise;
• TAVSİYE/İŞ KISITI 3: Çalışan solunumsal risk faktörlerinden uzak ortamlarda, tıbbi tedavi önerilerine ve yakın periyodik sağlık gözetimine uymak şartıyla çalışabilir.
XII. FEV1/FVC<NAS FVC<NAS ise;
\ FVC %= ise ve/veya
\ FEV1 %= ise
∕ KATEGORİ Orta seviyede kombine restriktif ve obstrüktif bulgular. ∕ AKSİYON 6: Çalışanın ileri tetkiklerin yapılabileceği bir Göğüs Hastalıkları Kliniğine sevki önerilir.
Çalışanın ileri tetkiklerinde orta seviyede kombine restriktif ve obstrüktif bulguları destekleyen patoloji tespit edilmez ya da hafif seviyede kombine restriktif ve obstrüktif bulguları destekleyen patoloji tespit edilirse;
• TAVSİYE/İŞ KISITI 3: Çalışan solunumsal risk faktörlerinden uzak ortamlarda, tıbbi tedavi önerilerine ve yakın periyodik sağlık gözetimine uymak şartıyla çalışabilir.
Çalışanın ileri tetkiklerinde orta seviyede kombine restriktif ve obstrüktif bulguları destekleyen patoloji tespit edilir ise;
• TAVSİYE/İŞ KISITI 4: Çalışanın solunumsal risk faktörlerinden uzak ortamlarda çalıştırılması, SGK tarafından Yetkilendirilmiş Sağlık Kuruluşlarına sevk edilmesi önerilir. Sevk dönüşünde çalışana verilen rapordaki verilere göre tedavisine, sağlık gözetimine ve iş kısıtlarına karar verilir.
XIII. FEV1/FVC<NAS FVC<NAS ise;
\ FVC %<40 ise ve/veya
\ FEV1 %<40 ise
∕ KATEGORİ Ağır seviyede kombine restriktif ve obstrüktif bulgular. ∕ AKSİYON 7: Çalışanın ileri tetkiklerin yapılabileceği bir Göğüs Hastalıkları Kliniğine sevki önerilir.
Çalışanın ileri tetkiklerinde ağır seviyede kombine restriktif ve obstrüktif bulguları destekleyen patoloji tespit edilir ise;
• TAVSİYE/İŞ KISITI 5: SGK tarafından Yetkilendirilmiş Sağlık Kuruluşlarına sevk edilmesi önerilir. Sevk dönüşünde çalışana verilen rapordaki verilere ve maluliyet durumuna göre sağlık gözetimine ve çalışma şartlarına karar verilir.
Şekil - 4: SFT değerlendirme algoritması (NAS=FVC, FEV1 ve FEF için Predicted (Beklenen) Değerin %80’i, FEV1/FVC için %70’i olarak kabul edilir.
Şekil - 5: SFT Basit Değerlendirme Algoritması (NAS=FVC, FEV1 ve FEF için Predicted(Beklenen) Değerin %80’i, FEV1/FVC için %70’i olarak kabul edilir.)
SAĞLIK GÖZETİMİNİN SONUÇLANDIRILMASI Sağlık gözetimi sonuçlandırılırken temel prensip çalışan - iş ilişkisi üstünden kurgulu bir bakışla maruziyet odaklı uygunluk kararı verilmelidir. Bireyin her işe uygunluk hali olamayacağı gibi, genel bir uygunsuzlukdan da bahsedilemez. Bu sebeple fizik muayene, akciğer grafisi ve sft değerlendirmelerinin bir arada yorumlanması ve çalışanın yaptığı iş, kullandığı araç-gereç, maruz kaldığı tozuma yapan madde, çalışma ortamının toz düzeyi, olası maruziyeti arttıran ya da eksilten faktörler, bireyin kendine ait diğer özellikleri, kişisel koruyucu kullanım detayları, çalışma süreleri, sağlanabilecek ek önlemler, sağlık gözetimine daha erken periyotlarla davet vb. çok çeşitli faktörlerin bir arada değerlendirilmesi ile işyeri hekimi çalışana ait kararı vermelidir.
Bu kararını “tıbbi uygunluk formu” ile işverene bildirmelidir.
Şekil - 6: Solunum sistemi muayenesinde çalışma yaşamı yönü ile karar verme süreci
SAĞLIK GÖZETİMİNİN KAYDEDİLMESİ Elde edilen veriler ve bulgular işe giriş ve periyodik muayene formunun ilgili kısımlarına işlenir. Kulanılıyorsa sft takip formuna da kayıtlar eklenir.
Pnömokonyoz gibi yıl ve hatta 40 yıl sonra bile ortaya çıkan bir meslek hastalığı olasılığının varlığında tüm belgelerin saklanması için yasal süre ile yetinilmemelidir. Güvenilir ve ulaşılabilir bir arşiv düzeni de kurgulanmalıdır.
ÇALIŞANIN VE İŞVERENİN EĞİTİLMESİ VE BİLGİLENDİRİLMESİ Toz tabanlı sağlık gözetim programlarının işçiler tarafından genel kabul görmesi başarının anahtarıdır. Çünkü sonuç olarak bu programlar bir eğitim ihtiyacını tanımlarlar. Bu sebeple sağlık gözetim programları işçilerle yakın istişare halinde geliştirilmelidir. Standartlaştırılmış bir yaklaşımın geliştirilmesine paralel olarak, sağlık gözetim verilerinin geriye dönük olarak değerlendirilmesinde çalışma ortamındaki şartların daha iyi anlaşılması için işçiler ve işverenler ile daha fazla çalışma yapılmalıdır.
Toz maruziyetine yönelik sağlık gözetim programları, halen mevcut olan hastalıklarının ya da test sırasında anormal sonuçların çıkması halinde, çalışanların bireysel olarak nasıl değerlendirileceklerini açıkça belirtmelidir. Elde edilen bilgilerin kayıtları, çalışanla bireysel olarak paylaşılmalıdır. İşyerinde fibrojenik olsun olmasın tüm tozlara maruz kalan işçiler, toz maruziyeti ile ilgili olarak ve özellikle de aşağıdaki konularda bilgilendirilmeleri ve eğitilmeleri sağlanmalıdır:
\ Genel olarak toz maruziyetten kaynaklanan riskler
\ Silika ve diğer fibrojenik tozlara maruz kalımdan kaynaklanan riskler
\ Solunum yollarında hastalık yapıcı tozlardan kaynaklanan riskler
\ Kanser yapıcı tozlardan kaynaklanan riskler \ İşletme içindeki tüm toz ölçümlerinin reel sonuçları
\ Bireysel iş/iş alanı/kullandıkları araçlara yönelik ölçümlenen ve hesaplanan örnek maruziyet değerleri ve bunların sınır değerleri
\ Tüm bu ölçümlerin önemi ve potansiyel riskler
\ Toz maskesi seçiminin nasıl yapıldığı
\ Toz maskesinin kullanımı
\ İşçilerin hangi şartlarda sağlık gözetimine tabi tutulacağı ve sağlık gözetiminin amacı
\ Toz maruziyetini en aza indirecek güvenli çalışma uygulamalarının neler olduğu, işçinin uyması ve takibini gerektiren durumlar
\ Toz kökenli riskleri önlemek veya en aza indirmek amacıyla yasal zorunluluklar nedeniyle alınan önlemler ve bu önlemlerin uygulanacağı koşullar \ İşçinin tozumayı azaltmaya yönelik katılımının neler olacağı \ İşçinin sigara kullanımına yönelik tutumunun düzeltilmesi
\ Otokontrol sürecinde işçinin desteği ve özdenetim sürecine katkısının neler olacağı
\ Toza bağlı sağlık kayıpları (pnömokonyoz, akciğer kanseri, KOAH vb) oluştuğunda çalışanın tozlu bir işte çalışmasına kısıt koyma yönünden işyeri hekimi bilim ve yasalar önünde yetkili ve sorumludur.
\ Toza bağlı sağlık kayıpları (pnömokonyoz, akciğer kanseri, KOAH vb) oluştuktan sonra danışmanlık ve rehabilitasyondan faydalanılsa da tedavi edilmesi neredeyse mümkün değildir ve bu sorunları çalışanın sadece çalışma hayatını değil tüm yaşamını ve konforunu etkileyecektir
\ Herhangi bir solunumsal şikayetinin olmaması ve/veya solunum fonksiyon testinin normal olması ilk değerlendirmede çok anlamlı değildir; içinin pnömokonyoz olmadığı anlamına gelmez.
\ Radyolojik olarak grafinin normal olması solunum yolları hastalıkları yönünden bir bulgu vermez, KOAH, astım vb. tıkayıcı bir hastalık olmadığı anlamına gelmez
\ KOAH, astım ilaçları, kanser tedavilerinde tüm ilerlemelerin bir ölçüde iyileştirici etkisi olsa da küratif tedavileri yoktur. Tozdan korunarak olası hastalıkları önlemek günümüzde halen en etkili strateji olmayı sürdürmektedir.
\ Toz maskelerinin tozun görüldüğünde takılması yeterli değildir. Birikim yapan tozlar zaten insan gözü ile görülemez büyüklükteki çok küçük toz tanecikleridir.
\ Toz maskesi toza maruz kalmadan önce takılmalı, gerektiğinde de değiştirilmelidir. Tozun cinsi ve yoğunluğuna göre tozlu alanda toz maskesini kısa sürelerle de olsa çıkarmak, koruma düzeyini büyük oranda düşürmektedir. Ancak çıkarmak zorunda kalınırsa, mümkün olan en kısa sürede tekrar takılmalıdır.
\ Genetik yapı, anatomik yapı, geçirilmiş hastalıklar-ameliyatlar, sigara kullanımı vb. bir çok değişken sebebe bağlı olarak toza bağlı gelişen sağlık sorunları herkeste aynı şekilde ve şiddette ortaya çıkmaz. \ Usulüne uygun takılmamış toz maskeleri yeterli koruma sağlamazlar. Özellikle sakallı işçilerin sakallarını kesmeleri sağlanmalıdır. 49
\ Tıbbi olarak pnömokonyoz ya da tıkayıcı hava yolu hastalıklarının olması, yasal olarak maluliyet sonucunu doğfunduszeue.infoat yönünden işçinin her zaman bu yönde talebi olulabilir ve hak etmesi de muhtemeldir.
\ Toza bağlı sağlık sorunları tespit edilen kişilerin başka bir işyerine başvurduklarında bu tanıları başvurdukları iş için engel oluşturabilmektedir.
TOZDAN KORUNMA Tozdan korunmada asıl olan kaynağında korunma olmalıdır. Eğer yapılabiliyorsa toz yapan malzeme ya da yöntemden vazgeçilmelidir.
Çalışanın ya da kullanılan araçların izole edilmesi, yükleme-boşaltma-paketlemede el-beden gücü yerine araçların kullanılması, emiciler kullanılarak tozun işlem sırasında kaynağında emilmesi, taşıma, aktarma işlemlerinde kapalı sistemlerin kullanılması, temizlik sürecinde ıslak çalışma, kapalı borular içinden basınçlı hava ile aktarma tercih edilebilecek mühendislik toz önleme seçenekleri olarak karşımıza çıkmaktadır. Temizlik ve yıllık bakım süreçlerinde mümkün olduğunca mekanize, izole ve toz bastırma yöntemleri ile çalışılmalıdır.
Tozdan korunmada asıl olan risk değerlendirmesi ile en uygun yolu işletmenin kendi özellikleri içinde belirlemesidir.
Yukarıda sayılan birçok mühendislik önleme yöntemine eklenmesi kaçınılmaz olan iki temel koruma yolu daha vardır. Bunlardan bincisi uygun ve yeterli havalandırmanın sağlanması, diğeri de kişisel önlemlerdir. Kişisel önlemler sağlık gözetimini ve eğitimleri de içerir.
Tozlu ortamda çalışan bir çalışanı korumada kullanılacak bireysel koruyucu, toz maskesidir. Maskeler TS EN ’a uygun olmalıdır. Maskelerin üzerinde yapımcı firma adı ve sembolü, hangi tür gaz ve tozlara karşı kullanılacağı, imal tarihi, son kullanma tarihi silinmeyecek şekilde bulunmalıdır.
EN , kişisel koruyucu donanımlar arasında yer alıp bakım gerektirmeyen toz, sis ve duman maskelerinin standardıdır. 89//EEC Avrupa direktifine uygun olarak belirlenen ve yılında kabul edilen bu standarda göre maske seçimi koruma kademesine bağlı olarak 5 ayrı grupta yapılıyorken yılında EN “Toz Maskeleri Yeni Avrupa Standardı” olarak yenilenmiş ve koruma kademeleri yükseltilmiştir. 5 olan ürün tipi 3’e indirilmiş ve su bazlı (S) ya da yağ bazlı (L) katı madde ayrımı kaldırılarak tüm maskelerin hem su bazlı hem de yağ bazlı (SL) katı maddelere karşı koruyuculuğu standarda bağlanmıştır. Günümüzde bir “kullan at toz maskesi”nin üstünde maske tipi olarak sadece FFP1, FFP2, FFP3 koruma kademelerini gösterir kodlar kalmıştır. Bu kodların açılımına bakarsak:
• FF: Face filter= yüz maskesi
• P1=Mekanik çalışmalar sonucu ortaya çıkan toksik olmayan tozları,
• P2=Toksik tozları, MAK değerleri 0,1 mg/m³’den büyük olan tozları,
• P3=Toksik, radyoaktif ya da kanserojen tozları, MAK değeri 0,1 mg/m³’den küçük olan tozları tanımlar.
Maske tipinin belirlenmesinde toz ölçümleri kullanılır. Ölçüm sonucu değeri hesaplanan sınır değere bölünür.
• 1 - 4 arasında ise FFP1 maske
• 5 arasında ise FFP2 maske
• arasında ise FFP3 maske kullanımı gereklidir.
Toz maskelerinin yukarıda sayılan EN standartlarına uygunluğunun yanında konfora yönelik özellikleri de koruyuculukta önemlidir. Toz maskelerinin sürekli yenilendiği günümüzde maskeler için iki önemli nokta daha vardır. Bunlardan birincisi ventil’dir. Soluk vermeyi kolaylaştıran ventil maskenin iç ısısının yükselmesini engelleyerek çalışanın bu kişisel koruyucuyu daha uzun süre kullanabileceği bir konforun oluşumuna katkı sağlar. Konfora yönelik diğer önemli faktör ise maskenin yüze oturmasını sağlayan burun kavrama aparatı ve baş lastiğidir. Maske kullanan bir çalışan çok sıktığı için maskeyi çıkartabilir ya da maske tam oturmadığı için aralardan kaçan toz partikülleri olabilir. Bu sebeplerle bir iş sağlığı profesyoneli uygun maskeyi seçtikten sonra ilk ve öncelikli olarak maskenin doğru kullanımını sağlayacak eğitimlerle çalışanı bilgilendirmelidir.
Toz maskesinin seçiminde en önemli ölçek işyeri risk değerlendirmesi kapsamında yapılan ölçümlerdir. Tozun miktarı, niteliği, çalışanın maruziyet süresi ve kişisel faktörler bir arada değerlendirilerek toz maskesi tipi belirlenmeli ve kullanımı sağlanmalıdır.
Her ne kadar tüm bu yöntemler doğru ve yeterli kullanılsa, uygulansa dahi çalışanların işyeri ortamındaki sağlık tehditlerine karşı, olası riskleri önceleyerek yapılandırılmış bir sağlık gözetimine tabi tutulmaları gereklidir.
Koruyucu etkinin görülebilmesi için çalışanın maskeyi tozlu iş alanında hiç çıkarmadan kullanması gerekmektedir. Bu ise, gerçek hayatta çoğunlukla karşılığı olamayan bir beklentidir; çalışanların çok azı maskelerini kendilerine verilen eğitimlere veya talimatlara göre kullanırlar. Toz maruziyetini maske ile tam olarak önlemek iyi niyetli bir beklentiden öteye geçemeyeceğinden, toz düzeyini ve içeriğindeki silika oranını (varsa diğer fibrojenik toz oranını) çalışma ortamında alınacak mühendislik önlemler ile azaltma çabası öncelikli olmalıdır.
Sağlık Gözetimi birincil korunmanın test-izlem aracıdır. Bu gözetim sırasında tüm sağlık bulgularının normal olması kişinin gelecekte herhangi bir meslek hastalığı-işle ilgili hastalık yaşamayacağı anlamına gelmez. Bu nedenle ortamdaki toz, gürültü, titreşim vb. etkenlere karşı iş güvenliği uzmanı ile beraber birincil koruyucu aksiyonların geliştirilmesi ve uygulanması işyeri hekiminin de sorumluluğundadır.
Genel hastalıkların %’nin sebebinin işle ilgili maruziyetler olduğu gösterilmiştir. Çalışanların emekli olduktan sonra ortaya çıkan sağlık sorunlarının bir çoğu da çalışma yaşamı sırasındaki maruziyetlerinin sonucudur. Ülkemizde bugün için meslek hastalıkları – işle ilgili hastalıkların saptanmasında yaşanan sistemsel zorlukların aşılması halinde bu veriler daha da net görülecektir. Bu nedenledir ki bugün için işyeri hekimi gerek birincil korunmanın, gerekse de ikincil korunmanın detaylarının belirlenmesi ve uygulanmasında İSG alanının en önemli aktördür.
İş Güvenliği ve Sağlığı İdaresi (Occupational Safety and Health Administration-(OSHA) tarafından Per- missible Exposure Limit (PEL),
Amerikan Ulusal İş Güvenliği ve Sağlığı Enstitüsü (National Institute for Occupational Safety and He- alth - NIOSH) tarafından Recommended Exposure Limit (REL),
American Conference of Govermental Industrial Hygienists (ACGIH) tarafından Threshold Limit Value (TLV),
Almanya’da Maximale Arbeitsplatz-Konzentration (MAK),
Fransa’da Valeur Moyenne d’Exposition (VME) ve Valeur Limite d’Exposition (VLE)
İngiltere’de Sağlık ve Güvenlik Komisyonu tarafından (Healty and Safety Commission) onaylanan İşyeri Maruziyet Sınır Değerleri -Workplace Exposure Limits (WEL)
Sigara Birçok iş kolunda mesleki etkilenim ile ortaya çıkabilecek bir hastalığın sigara tüketiminin de olması halinde ortaya çıkışı lehine gelişen olumsuz bir etkileşim vardır.
Tütün kullanımı partikül temizliğini inhibe ederek veya toz maruziyetinin etkisini silika tozu ile sinerjik bir şekilde arttırarak pnömokonyoz oluşumuna yol açabilir.
Sigara içimi ile çalışma yaşamındaki zararlıların etkilerini özellikle solunum sistemi başta olmak üzere kat arttığına dair somut göstergeler bir çok çalışmada gösterilmiştir. Tütün ve mamulleri silikozis ve asbestosis gibi tüm pnömokonyozlar, hatta akciğer kanseri, kalp damar hastalıkları dahil tüm hastalıkların artışında etkin rol oynamaktadır.
Tütün ve mamulleri çalışma yaşamındaki maruziyetlere karşı solunum sisteminin mekanik, hücresel, sitokin vb. her seviyedeki korunma bariyerini ortadan kaldırmaktadır. Burada özellikle tek başına sigara değil, tüm tütün ve mamulleri (sigaranın incesi - kalını, az nikotinlisi, 52
pipo - puro - nargile - elektronik sigara vb.) bu etkileri göstermektedir. Bu nedenle her işyeri hekimi sigaraya karşı mücadele etmelidir.
Çalışma ortamında minimalize edilecek maruziyetleri katlatarak etkilerini gösterecek tütün ve mamulleri ile tam bir mücadele yapması - sıfır tütün ya da tam dumansız işyeri - şeklinde kampanyalarla bu kesin önlenebilir zararlı etkeni toptan ortadan kaldırma yönünde programlı mücadele etmelidir.
Tütün ve mamullerini kullanan çalışanlarda ortaya çıkan hastalığın (KOAH, kanser, kalp damar hastalıkları, hatta pnömokonyozlar vb.) hangi etkene bağlı olarak ortaya çıktığının saptanması zorlaşmakta, işyerindeki maruziyetin üstünü sigara örtmektedir. İşçinin çalışma ortamındaki maruziyetleri sonucu ortaya çıkacak hastalıkların gerçek etkenlerinin belirlenmesini güçleştirerek gelecekte ciddi sosyal ve yasal hak kayıplarına yol açmaktadır.
Tablo - 3: Meslek (İş) ile Sigara İçiminin Hastalığın Ortaya Çıkışındaki Etkileşimi
Fizik Muayene Fizik muayene herhangi bir klinik tablonun ortaya konulmasında çok değerlidir. Klinik sorunun sistemik ya da multisistemik etkilerinin tanınarak hekimin yönlendirilmesini sağlar. Tozdan etkilenen ana sistemin solunum sistemi olması sebebi ile fizik muayenede bu sisteme yönelik incelemeler atlanmadan ve dikkatle yapılmalıdır.
Astım, KOAH gibi havayolu hastalıklarında havayolu hastalığıyla ilişkili bulgular (ekspiryumda uzama, ronküsler, erken inspiryum ralleri gibi), akciğer interstisyumunu etkileyen hastalıklarda, örneğin asbestoziste, manşon ralleri oskültasyonla saptanabilir. Oysa erken silikozis olgusunda hiçbir patolojik bulgu saptanmazken, akut silikozisli bir olguda ağır dispne, takipne, siyanoz yanında oskültasyonla patolojik bulgu saptanmayabilir.
Çalışanın;
\ Pozisyonu (ortopne varlığı),
\ Göğüs kafesinin şekli (pectus excavatum-kunduracı göğsü, pectus carinatum-güvercin göğüs, kifoskolyoz, göğüs ön arka çapı-fıçı göğüs, her iki hemitoraksın simetrikliği)
\ Bilinç
\ Cilt rengi \ Ödem
\ Tremor
\ Ses kısıklığı
\ Vena cava superior sendromu (VCSS): Boyun venlerinin dolgunluğu
\ Horner Sendromu
\ Hoover bulgusu
\ Çomak parmak ve hipertrofik pulmoner osteoartropati \ Solunum dinamiği: Sayısı, şekli (bradipne, takipne, polipne, Kussmaul-hiperpne, biot,
Cheyne Stokes solunumu)
\ Göğüs kafesi ve karın hareketlerinin uyumu yönünden değerlendirme yapılmalıdır.
Resim - 1: Çomak parmak Resim - 2: Pectus excavatum Resim - 3: Pectus carinatum
Bu aşamada çalışanın her iki hemitoraks, kot hareketleri, trakea palpasyonu, vibrasyon torasik değerlendirilir. Ses iletimini bozan durumlarda Vibrasyon Torasik(VT) azalır, pnömonik konsolidasyon, pulmoner enfarktta VT artar.
Bu aşamada sonor ses (normal akciğer dokusu), hipersonor ses (aşırı havalanma), submat>>- mat ses (sonoritenin azalması: konsolidasyon, atelektazi, fibrozis) değerlendirilir.
Solunum sistemi fizik muayenesinin günümüzde hekimler tarafından en çok tercih edilen ve neredeyse tüm muayenelerde muhakkak yapılan en önemli aşaması oskültasyondur. Normal olarak hasta ağzı ile soluk alıp-verirken akciğerleri oskülte edilmelidir. Oskültasyon sırasında apeks, orta hat ve alt akciğer sahaları hem posterior, lateral, hem de anteriordan dinlenmeli, her iki yan değiştirilerek (bir sağ, bir sol akciğer şeklinde) ve karşılaştırmalarla dinlenmeli, steteskopun diyafram kısmı kullanılmalıdır. Akciğer üstündeki her dinleme noktası en az bir solunum siklusu süresince dinlenmelidir.
İlk olarak hasta sakin bir durumda iken dinlenmeli, eğer solunum sesleri işitilemezse daha sonra hastadan derin solunum yapması istenmelidir. Önce solunum sesleri tanımlanmalı, daha sonra patolojik sesleri dinlenmelidir. Solunum seslerinin şiddetine dikkat edilmeli ve muhakkak karşı tarafla kıyaslaması yapılmalıdır. İnspirasyon ve ekspirasyonun uzunluğu karşılaştırılmalı, ayakta iken üst ve alt solunum sesleri arasındaki şiddeti kıyaslanmalı, ilave (patolojik) seslerin varlığı veya yokluğu not alınmalıdır. İnspirasyon daha uzun, ekspirasyon ise kısa ve birincisinin 1/3 uzunluğundadır.
Resim - 4: Akciğer oskültasyonu
Trakea, ana bronşlar ile lob ve segment bronşlarında hava akımı türbülan özellik taşırken terminal havayollarında laminar akım vardır. Laminar akım solunum seslerinin oluşumuna katkıda bulunmaz Santral hava yollarındaki türbülan akımın oluşturduğu sesler göğüs duvarına kadar taşınabilir. Böylece normal solunum sesi oluşur. Normal solunum sesi veziküler sestir.
Akciğer sesleri basit akciğer sesleri ve ek sesler şeklinde ayrılarak değerlendirilir. Ek sesler;
\ Raller: solunum yollarının inspirasyonda açılması ve ekspirasyon sonunda kapanması sonucunda oluşur. İnce raller, kaba raller ve selofan raller (Velcro ralleri) olarak ayrılır.
\ Ronkuslar: Bronş duvarı ve havayolu içindeki havanın birbiri ile etkileşimi sonucunda oluşur. Akciğer adventisyasından kaynaklanan sürekli uzun süreli müzikal nitelikli seslerdir.
Sibilan ve Ronflan olarak ayrımı olsa da günümüzde günlük uygulamada artık sadece ronküs tanımlaması tercih edilmektedir.
\ Hışıtılı solunum (Wheezing): Astımın en önemli bulgusudur. Esasen bir çeşit ronküsdür.
\ Frotman: Pleural sürtünme sesidir.
Oskültasyon sırasında ayrıca duyulabilecek ya da dikkat edilmesi gereken diğer sesler de şunlardır:
\ Stridor
\ Bronşiyal ses
\ Kavite solunumu
\ Amforik solunum
\ Solunum seslerinin hafif olması ya da azalması: Amfizem, plevral efüzyon, pnömotoraks, akciğer kollapsı
Tüm bunlara rağmen meslek hastalıklarında tanıyı kesinleştirmede fizik muayene fazla yardımcı olmayabilir. Fizik muayene normal iken patoloji var olabilir. Ancak kesinlikle atlamadan ciddiyetle yapılmalıdır. Esasen fizik muayene bulguları havayolu hastalıklarında parankim hastalıklarına göre daha yardımcıdır. Wheezing, ekspiryum uzaması, ronküsler duyulur ise obstrüktif tip bir patoloji akla gelmeli ve SFT ile tanı süreci tamamlanmalıdır. Parankim hastalıklarında bibaziler inspirasyon sonu raller (asbestozda) duyulabilir, çomak parmak görülebilir. Ancak bu tabloda SFT ile bile kesin tanı koymak zordur.
Resim 5’de normal bir PA akciğer grafisi ve grafideki anotomik oluşumlar izlenmektedir. Bir akciğer grafisini değerlendirmeye geçmeden önce film kalitesindeki defektleri bilmemiz-görmemiz grafide saptadığımız görünümlerin patolojik olup olmadığı konusunda bize yol gösterici olacaktır. Film kalitesinde dikkat edilmesi gereken bazı özellikler şöyle sıralanabilir: grafinin dozu; simetri-pozisyonu, skapulaların akciğer sahaları dışında kalması, inspirasyon durumu, kontrastı, tüm toraksı içerip içermediği, hareket defekti olup olmadığı, grafinin banyo kalitesi, artefaktların olup olmadığına dikkat edilmeli; grafide çekim tarihi ve kişi adı yazılı olmalıdır.
Resim - 5: Normal PA Akciğer grafisindeki anotomik oluşumlar (funduszeue.info funduszeue.info funduszeue.infoi kot funduszeue.infoğer parankiminin avasküler cm’lik periferik alanı 5. Küçük fissür funduszeue.infoğ diyafram kubbesi 7. Sol dyafragm 8. Arka kot 9. Ön mediastinal hat Vena cava superior’un gölgesi Vena azygous’un lokalizasyonu Sağ inen ana pulmoner arter Pulmoner arter ve venler Sağ atrium’un kenarı Vena cava inferior Aort topuzu Sol pulmoner arter Sol ventrikül kenarı İnen aorta Yumuşak doku alanları).
Semptomların, fizik muayene bulguları ve laboratuvar sonuçlarının değerlendirilmesi
Hastalıkların solunum fonksiyonlarına etkisinin saptanması
Obstrüktif ve restriktif tipte solunum fonksiyon bozukluğunun ayrımı
Pre-operatuvar değerlendirme
Hastalığın seyrinin ve prognozunun değerlendirilmesi
Tedavi yaklaşımlarının belirlenmesi
Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi
Mesleki ekspozisyonun monitorizasyonu
Epidemiyolojik araştırmalar İş görememezlik derecesinin değerlendirilmesi İzah edilemeyen nefes darlığı
Akciğer nedenli nefes darlığının kardiak nedenli nefes darlığından ayıt edilmesi
Bronkodilatöre cevabın saptanması ve değerlendirilmesi
Bronşhiperreaktivitesinin saptanması
Küçük havayolu obstüksiyonunun saptanması
Yukarı solunum yolu obstrüksiyonunun saptanması
Egzersize cevabın izlenmesi
SFT’nin mutlak kontraendike olduğu en önemli durum son 1 ayda geçirilmiş myokard infarktüsüdür. Testin yapılmasını zorlaştıracak demans gibi bazı etkenler testin yapılmasını güçleştirir. İyi bir anlatım ve teknikle testi yapamayacak kişi sayısı oldukça azdır.
Rölatif kontraendikasyonlar ise ATS/ERS rehberinde şu şekilde belirtilmiştir:
Herhangi bir sebebe bağlı göğüs ve karın ağrısı
Ağızlık tutma sırasında oral ya da facial ağrının oluşması
Stres inkontinans
Demans ya da kontüzyon durumu
Volüm > 8 L
Doğruluk ± %3 veya ± L
Akım: L/sn
Zaman > 15 sn
Kalibrasyonu yapılıyor olmalı
• Günde en az 1 defa (>50 test/gün)
• Volümü bilinen bir şırınga (³3 L) kullanılmalı
• Volüm ve akımın değerlendirilmesi yapılmalı
• Kabul edilebilir değişkenlik ± 3% (% 97– veya L)
• Verileri kaydedilmeli
Spirogramda artefakt bulunmamalı: Öksürmemeli, erken bitirilmemeli, efor değişkenliği olmamalı, ağız- lıktan kaçak olmamalı veya kapatılmamalı
Test başlangıcı iyi olmalı: Ekstrapolasyon volümü FVC’nin % 5’i veya lt’den az, tepe akıma ulaşma süresi msn’den kısa olmalı
Yeterli ekshalasyon yapılmalı: Ekshalasyon süresi 6 sn olmalı, V-T eğrisinde plato çizilmeli, ekshalasyon sonunda 1 sn V değişikliği olmamalı (yaşlı veya obstrüksiyonu olanlarda 1,5 sn’ye uzatılabilir)
3 kabul edilebilir spirogramda:
En yüksek iki FVC arasındaki fark < lt
En yüksek iki FEV1 arasındaki fark < lt ise TEST SONLANDIRILIR.
Bu kriterler yoksa:
Yeni testlerde uygunluk saptanana kadar ya da
Toplam 8 test yapılana kadar ya da
Testleri sürdüremeyene kadar TEKRARLANIR
En iyi üç test kayda alınır.
1. İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu, Kanun NoResmî Gazete; 30/06/
2. Tozla Mücadele Yönetmeliği, ÇSGB, Resmi Gazete:
3. Tozla Mücadele İle İlgili Uygulamalara İlişkin Tebliğ, ÇSGB, Resmi Gazete
4. İş Sağlığı ve Güvenliği Hizmetleri Yönetmeliği, ÇSGB, Resmi Gazete
5. İşyeri Hekimi Ve Diğer Sağlik Personelinin Görev, Yetki, Sorumluluk Ve Eğitim-leri Hakkinda Yönetmelik, ÇSGB, Resmi Gazete
6. Asbestle Çalişmalarda Sağlik Ve Güvenlik Önlemleri Hakkinda Yönetmelik Resmi Gazete,25/01/
7. İş Hijyeni Ölçüm, Test Ve Analiz LaboratuvarlarıHakkında Yönetmelik, ÇSGB, Resmi Gazete
8. Kişisel Koruyucu Donanım Yönetmeliği, ÇSGB, Resmi Gazete
9. İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği, ÇSGB, Resmi Gazete:
Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği, ÇSGB, SGK. Resmi Gazete: Ü
Çalışanların İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitimlerinin Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik Resmi Gazete
NIOSH NMAM , funduszeue.info
HSE MDHS 14/3, funduszeue.info
TS EN Türk Standardı
Çimento üretiminde emisyon kaynakları ve türleri. Kaynak: Karababa, Ali Os-man. Çimento Sanayi, Çevre ve İnsan Sağlığı sunum materyali. Ege Üniversi-tesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı.
Excessive Exposure to Dust Among Cleaners in the Ethiopian Cement Industry,Zeyede K. Zeleke ve ark.,Department of Public Health and Primary Health Care,Occupational and Environmental Medicine, University of Bergen,Norway;Journal of Occupational and Environmental Hygiene,, ISSN print / online,
Health hazards of cement dust, Sultan A. Meo, MBBS, PhD. Assistant Profes-sor, Department of Physiology, College of Medicine, King Saud University, Ri-yadh, Kingdom of Saudi ArabiaSaudi Med J ; Vol. 25 (9):
International Labor Office. Encyclopedia of Occupational Health and Safety, 4th ed. Geneva, ILO,
Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses, revised edition ILO, Geneva,
Task Force Group on Lung Dynamics, Committee II IRCP, Deposition and retention models for internal dosimetry of the human respiratory tract. Health phys.,12,,
Tiryaki, A.R., Aksoy, Ş., Oral, İ., Şahin, Z. İş’te Sağlık Gözetimi. İşyeri Hekimleri Derneği. ().
Karaçelebi A,Toz Raporu,funduszeue.infoı.EKİ Yayınları No,Zonguldak,
Akkurt İ. Mesleki Solunum Hastalıkları. funduszeue.infoı.Ankara,TTB Yayınları,
Çalışma Yaşamında Sağlık Gözetimi, Madenlerde Sağlık Gözetimi Rehbe-ri.ÇSGB,İSGİP-2,Ankara,
Meslek Hastalıkları ve İşle İlgili Hastalıklar Tanı Rehberi.Şimşek C.ÇSGB,İSGİP-1,
Meslek Hastalıkları ve İşle İlgili Hastalıklar Tanı Rehberi. ÇSGB,İSGİP-2,
Kobiler İçin İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetim Rehberi: Risk Değerlendirmesi, İsg Performans İzleme ve Sağlık Tehlikeleri.ÇSGB,İSGİP Maden Sektö-rü,Ankara,
Meslek Hastalıkları Rehberi(Guidelines for Occupational Medical Examinati-ons-Prophylaxis in occupational medicine-Deutshe Gesetzliche Unfallver-sicherung DGUV).ÇSGB,İSGGM,
Çalışma Yaşamında Sağlık Gözetimi funduszeue.infoı K.ÇSGB,İSGİP,Ankara,
Solunum Fonksiyon Testleri Ktabı, Türk Toraks Derneği, Saryal Bartu S.,Ulubay G.,
Akbulut T.İşçi Sağlığı Prensip ve UygulamalarıBaskı.Sistem Yayıncılık,
Altın R, Mesleki Akciğer Hastalıklarında Tıbbi Muayene, İSGİP İş Sağlığı Pro-fesyonelleri Eğitimi, Sözel Sunum, Zonguldak,
Kongar N A. Mesleki Akciğer Hastalıklarında Radyolojik Değerlendirme. Klinik Gelişim Dergisi (Meslek Hastalıkları); 23(4),
Tor M.Kömür İşçisi Pnöfunduszeue.info Gelişim Dergisi (Meslek Hastalıkları) ; 23(4)
Akgün funduszeue.info Gelişim Dergisi (Meslek Hastalıkları);23(4),
Çımrın funduszeue.info hastalıklarına genel klinik yaklaşıfunduszeue.info Gelişim (Meslek Hastalıkları); 23(4) 10,
Demir funduszeue.info Hastalıklarının Tanısında Solunum Fonksiyon funduszeue.info Gelişim Dergisi (Meslek Hastalıkları); 23(4),
Occupational Safety and Health Standards, Toxic and Hazardous Substances, TABLE Z-1 Limits for Air Contaminants. OSHA. funduszeue.info
Occupational Safety and Health Standards, Toxic and Hazardous Substances, TABLE Z-3 Limits for Air Contaminants. OSHA. funduszeue.info
NIOSH Pocket Guide to Chemical Hazards, Silica, crystalline (as respi-rable dust), NIOSH,CDC.
funduszeue.info
Introduction to the Chemical Substances TLVs, Last Revised,,ACGIH.
funduszeue.info
Summary of information from EU Member States and other Sour-ces,Occupational Exposure Limits, European Agency for Safety and Health at Work. funduszeue.info funduszeue.info
Silica cristalline, Institute National de Recherche et de Securite.
funduszeue.info
Containing the list of workplace exposure limits for use with the Control of Substances Hazardous to Health Regulations ,HSE EH40,Second edi-tion, funduszeue.info ehpdf
Health surveillance for those exposed to respirable crystalline silica (RCS),HSE. funduszeue.info funduszeue.info(Erişim tarihi,)
NIOSH. The Work-related Lung Disease Surveillance Report, Cincinnat-ti, OH, NIOSH
NIOSH Pocket Guide to Chemical Hazards, Coal Dust, NIOSH, CDC.
funduszeue.info
Chemical Sampling Information, Coal Dust, OSHA. funduszeue.info data/CH_html
Benowitz N.L,Hua, funduszeue.infog & Occupational Health Current Occupational & Environmental Medicine 4. Ed. Edited by Joeph LaDou. ALANGE medical book. Mc Graw Hill Medical California,
European standards, Personal protective equipment, Directive 89//EEC,Brussels, http:// funduszeue.info
Silica, NIOSH Workplace Safety & Health funduszeue.info,CDC. funduszeue.info silica/
Determining Silica Exposure, OSHA.
funduszeue.info
Demirdizen T. Taşocaklarında solunabilir tozdaki kristalin SiO2 miktarının belir-lenmesi, Çukurova Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Tez Çalışması, Adana,
Bergdahl I, Toren K at al. Increased mortality in COPD among construction workers exposed to inorganic dust, Eur Respir J ;
Cowie RL, Murray J, Becklake MR. Pneumoconioses. In: Murray JF, Nadel JA, Eds. Textbook of Respiratory Medicine, 4th Ed. Philadelphia. W.B. Saunders;
Alman Taşkömürü Madenlerinde Tıbbi Muayene Esasları. TTK İş Güvenliği ve Eğitim Daire Başkanlığı Yayını No,,Zonguldak
Brusasco V, Crapo R,Viegi funduszeue.infordisation of spirometry,Series:ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG, FUNCTION TESTING, No Eur Respir J ; –
Cotes JE, Chinn DJ, Miller MR. Lung function. Blackwell Publishing, 6th ed
Hurley JF, Maclaren WM. Dust-related risks of changes in coalminers over a working life: report on work commissioned by NIOSH, Technical Memorandum Series. TM/87/ Edinburgh: Institute of Occupational Medicine,
Antao VCS, Parker JE. ILO Classification in Imaging of Occupationaland Envi-ronmental Disorders of the Chest. Gevenois PA. And Vuyst PE New York: Spi-ringer
Hertzberg VS, Rosenman KD, Reilly MJ, Rice CH. Effect of occupational silica exposure on pulmonary function. Chest ;
Speizer FE at al. Environmental lung diseases. Harrison’s Principle of internal medicine. Vol 2. Mc Graw-Hill, Chapter
Siemiatycki J, Richardson L, Straif K. Listing occupational carcinogens. Envi-ron Health Perspect ;
Keskin Ö,Aksoy S. Meslek İlişkili Kanserler. Hacettepe Tıp Dergisi ;
CDC: Current Cigarette Smoking Prevalence Among Working Adults-United States, September 30, /60(38);)
Copley SJ, Lee YC, Hansell DM, Sivakumaran P, Rubens MB, Newman TAJ, Rudd RM, Musk AW, Wells AU. Asbestos-induced and smoking related disea-se: apportioning pulmonary function deficit by using thin-section CT. Radio-logy ;
To B or Not to B, A NIOSH B reader. funduszeue.info
Aziz Z A. and Hansell DM Occupational and Environmental Lung Disease: The Role of Imaging: In. Imaging of Occupational and Environmental Disorders of the Chest. Gevenois PA. and Vuyst PE New York: Spiringer
Yoshihiro Takashima at al. A flat panel detector digital radiography and a sto-rage phosphor computed radiography:Screening for pneumoconioses”.J Oc-cup Health ;
Laney AS, Petsonk EL, Wolfe AL, Attfield MD. Comparison of storage phosp-hor computed radiography with conventional film-screen radiography in the recognition of pneumoconioses. Eur Respir J. Jul;36(1) Epub Nov
Kusaka Y,Hering K G, Parker J E. International classificatiıon of HRCT for oc-cupational and environmental respiratory diseases. Springer-Verlag, Tok-yo,
Remy-Jardin M, Remy J, Farre I, Marquette CH. Computed tomographic eva-luation of silicosis and coal workers’ pneumoconiosis. Radiol Clin North Am. Nov;30(6)Akira M. High-resolution CT in the evaluation of oc-cupational and environmental disease. Radiol Clin North Am. Jan;40(1)
Akira M. High-resolution CT in the evaluation of occupational and environmen-tal disease. Radiol Clin North Am. Jan;40(1)
Saygun M,Tunçbilek A,Karabıyıkoğlu funduszeue.infoömokonyoz olgularında radyolojik bulgular, solunum fonksiyon testleri, EKG ve arter kan gazları sonuçlarının de-ğerlendirilmesi.Tüberküloz ve Toraks Dergisi ;49(3)
Neri S, Boraschi P, Antonelli A, Falaschi F, Baschieri L. Pulmonary function, smoking habits and high resolution computed tomography (HRCT) early ab-normalities of lung and pleural fibrosis in shipyard workers exposed to asbes-tos. Am J Industr Med ;
Çımrın funduszeue.infozis yeniden: Sebepler ve Sorumluluklar. Tüberküloz ve Toraks Dergisi,,55(1)
Akgün M ve ark. An epidemic of Silicosis among former denim-sandblasters, Eur Respiratory J,, June.
Taş D ve ark. Kot kumlamaya bağlı gelişen silikozis:iki funduszeue.info Koruyucu He-kimlik Bülteni,,6(5).
Sevinç C ve ark. Sandblasting under uncontrolled and primitive conditions in Turkey. J Occup Health,;
Beder A. Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna yılları arasında başvuran yükümlülük süresi sona ermiş pnömokonyoz olgularının değerlendi-rilmesi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi ;56(4)
Altın funduszeue.infoömokonyoz tanı, izlem, tedavi ve maluliyet değerlendirilmesi, Sözel sunum, 8. Göğüs Hastalıkları ve 1. Göğüs Cerrahisi Mesleki Gelişim Kursu, Ocak ,İstanbul. funduszeue.info funduszeue.info?s=5ACEBCA
Ek 1: ILO Okuma Formu Ek 1: ILO Okuma Formu Ön sayfa
54
Ek 2: Tozlu İşyerinde Sevk Planı Ek 2: Tozlu İşyerinde Sevk Planı
SEMPTOM VE PA AKCİĞER SOLUNUM YAPILACAK BULGU GRAFİSİNDE FONKSİYON İŞLEM PATOLOJİ TESTLERİNDE SEMPTOM VE PA AKCİĞER PATOLOJİ SOLUNUM YAPILACAK BULGU GRAFİSİNDE FONKSİYON İŞ Meslek hastalığı tanısı LEM VAR / YOK VAR / ŞÜPHELİ VAR / YOK TESTLERİNDE PATOLOJİ PATOLOJİ koymaya yetkili hastanelere sevkinin İşyeri ortamında toza maruziyet öyküsü VAR* İşyeri ortamında toza maruziyet VAR / YOK VAR / YOK VAR / YOK VAR / ŞÜPHELİ YOK YOK VAR / YOK VAR VAR İleri tetkik için göğüs hastalıkları kliniği olan ikinci basamak sağlık kuruluşuna sevkinin sağlanması sağlanması*** Pnömokonyoz ile ilgili İleri tetkik için göğüs hastalıkları kliniği olan Meslek hastalığı tanısı koymaya yetkili hastanelere sevkinin sağlanması*** öyküsü VAR* VAR / YOK YOK YOK patoloji yok (periyodik muayenelere devam ikinci basamak sağlık kuruluşuna sevkinin edilmesi) sağlanması Pnömokonyoz ile ilgili Ek 3: ILO FORMU VAR / YOK NDAKİ KODLARIN KISALTMALARI YOK YOK patoloji yok (periyodik muayenelere devam
Tablo –1: Küçük Opasitelerin kodlanması Büyüklük Yuvarlak (çap) Düzensiz (genişlik) Ek 3: ILO FORMUNDAKİ KODLARIN KISALTMALARI Ek 3: ILO Formundaki Kodların Kısaltmaları edilmesi)
Tablo –0- 1: mm p s Küçük Opasitelerin kodlanması
Büyüklük mm q mm r Yuvarlak (çap) t u Düzensiz (g nişlik) e mm p s mm Tablo - q 2: Büyük Opasitelerin Kodlanması t mm A opasite: r Çapı 10mm’den büyük, 50 mm’den küçük tek opasite veya çapı 10 mm’den büyük u tahmini toplam alanı 50 mm civarında olan birden fazla opasite
Tablo - B opasite: Kategori - A’daki opasitelerin çapını geçen ancak, sağ üst zon alanını geçmeyen 2: Büyük Opasitelerin Kodlanması bir veya birden fazla opasite A opasite: Çapı 10mm’den büyük, 50 mm’den küçük tek opasite veya çapı 10 mm’den büyük
C opasite: Sağ üst zon alanını geçen çaptaki bir veya bird tahmini toplam alanı 50 mm civarında olan birden fazla opasite en fazla opasite
B opasite: Kategori - A’daki opasitelerin çapını geçen ancak, sağ üst zon alanını geçmeyen bir veya birden fazla opasite
C opasite: Sağ üst zon alanını geçen çaptaki bir veya birden fazla opasite
55 55
Tablo - 3: Film kalitesinin kodlanması Kalite 1: Hiçbir kalite defekti olmayan iyi grafi Kalite 2: Kabul edilebilir grafi, pnömokonyoz için radyolojik sınıflamayı etkileyecek defektin olmaması. Kalite 3: Belirgin kalite defekt(ler)in, yanlış pozitif ya da yanlış negatif değerlendirecek boyutta defektlerin olduğu ancak grafiyi hemen tekrarlama olanağının olmadığı kalitedeki grafi. Bazı teknik defektler olmasına rağmen (tekrarı mümkün değil ise) değerlendirilebilir grafi Kalite 4: Grafide kesinlikle yanlış negatif –yanlış pozitif değerlendirmeye yol açacak derecede kalite defekti olması “unreading=okunmaz” grafi. Kabul edilemez grafi Eğer filmin kalitesi 1. derece değilse mevcut defektler için bir yorum getirilmelidir.
56
Tablo - 4: Pnomokonyoz Dışı Bulguların / Ek Bulguların Kodlanması aa aterosklerotik aorta at apikal diffüz plevral kalınlaşma
küçük opasitelerin birleşmesikoalesansı akciğer kanseri
küçük opasitelerde kalsifikasyon
cor pulmonale
bül(ler)
nonpnömokonyotik nodüllerde kalsifikasyon kalbin şekil ve büyüklüğünde anormallik Kavite
intratorasik organlarda belirgin distorsiyon belirgin amfizem
kaburga(ların) kırığı
balpeteği akciğeri kalb sınırlarında belirsizlik
Mezotelyoma
interlober fissür veya mediastendeki plevral kalınlaşma parankimal bant
romatoid pnömokonyoz
Diğer hastalıklar ve önemli anormallikler Effüzyon
hiler veya mediastinal lenf bezlerinde yumurta kabuğu şeklinde kalsifikasyon hiler veya mediastinal lenf bezlerinde büyüme diyafragm sınırlarında belirsizlik septal(kerley) çizgileri disk atelektazi
Pnömotoraks
raunded atelektazi
Tüberküloz
57
Ek 4: Özelliği Olan Kayaç veya Mineraller Maruziyet Eşik Sınır Değerleri (*)
Ek 4: Özelliği Olan Kayaç Veya Mineraller Maruziyet Eşik Sinir Değerleri (*)
Kayaç-mineral TWA
Asbest 0,1 lif / cm 3
Silika (Kristal Yapıda)
Kuvars (Solunabilir)
Kuvars (Toplam)
10mg/m 3 %SiO 2 +2 30mg/m 3 %SiO 2 +2 Kristobalit: Formülle hesaplanan kuvars değerinin ½ si kullanılır. Tridimit: Formülle hesaplanan kuvars değerinin ½ si kullanılır. Mineral Sınır Değer (mg/m 3 )
Amorf yapıda (doğal diatomalı toprak içeren ) Silikatlar (%1’den az kristal silika içeren) Mika Talk (Asbestiçermeyen) Talk (asbest içeren) (***) Sabuntaşı Portland Çimentosu 80 mg/m³ % SiO 2 +2
Grafit (Doğal) Kömür Tozu: %5 ve daha az SiO 2 içeren solunabilir toz
%5’ten fazla SiO 2 içeren solunabilir toz İnert veya İstenmeyen Toz Solunabilir Kısım mg/m³ 10mg/m³ % SiO 2 +2
5 mg/m³
Toplam Toz 15 mg/m³
(*)Bunlar yasal durumda çalışabilirliği sağlamak için konulmuş sınır değerleridir. Bugün tıbbi olarak sınır değerin her bir zararlıda 0(sıfır) olması gerektiği, silika için mg/m3 değerlerinin altı, asbest için tek bir lifin bile zararlı olduğu bilinmektedir. İYH için hedef 0(sıfır) toz ve içerikleri olmalıdır.
58
Ek 5: Amerika Birleşik Devletlerinde Sınır Değerler Açıklamalı Tablosu
Ek 5: Amerika Birleşik Devletlerinde Sınır Değerler Açıklamalı Tablosu
Toplam toz 10 mg/m 3
Solunabilir fraksiyonu 5 mg/m 3
10 mg/m 3 5 mg/m 3
Kristobalit mg/m 3 Kuartz mg/m 3 Tripoli (Kuartz benze mg/m 3 ri) Tridimit mg/m 3
Silika, amorf
Silikatlar(%1’den az kristalin silika)
Kömür tozu (solunabilir fraksiyondaki SiO 2 %5’den az) Kömür tozu (solunabilir fraksiyondaki SiO 2 %5 ve üstünde) 80 / %SiO 2 6 mg/m 3 (Total) 3 mg/m 3 (Solunabilir) 6 mg/m 3 (Total) 3 mg/m 3 (Solunabilir) mg/m 3 0,9 (Butiminöz)
10 / (%SiO 2 +2)
0,1 mg/m 3 nöz) (Butimi mg/m 3 mg/m 3 mg/m 3
mg/m 3
6 mg/m 3
6 mg/m 3 (Total) 3 mg/m 3 (Solunabilir)
1 mg/m 3
SFT Nasıl Yapılır?
Aşamalı olarak sıralı bir şekilde ele alınan uygulamalar üzerinden SFT testi yapılmaktadır. Bu konuda ele alınan önemli bir teknolojik cihaz kapsamında ve uzman doktor kontrolü altında gerçekleştirilir.
- Öncelikle burun hava almayacak biçimde kapatılır.
- Ağzı uygun tek kullanımlık cihaz değerlendirilir.
- Öncesinde normal solunum yapılır.
- Herhangi bir komut beklemeden hasta hızlı şekilde ve kuvvetli biçimde nefes verir.
- Bu şekilde zorlayarak hasta 6 saniye boyunca nefes vermeye devam eder.
- Nefesini verdikten sonra ise hasta derin bir nefes alır ve test tamamlanır.
Bu şekilde arka arkaya ele alınmak suretiyle üç farklı test yapılmaktadır. Bunun temel nedeni ise yapılacak olan testler arasından en iyisini seçmektir. Böylece herhangi bir hatayı düşmeden kesin bir tanı üzerinden yaşanabilecek olası sorunlar ortaya çıkarılır.
SFT (Solunum Fonksiyon Testi) Normal Değerleri
Normal değerler ile beraber yaşanabilecek hastalık değerlerine bağlı olarak farklı solunum fonksiyon test değerleri ortaya çıkmaktadır. Bu doğrultuda yapılan test ile beraber sağlıklı bir insandaki normal değer, %70 ya da 80 arasında değişkenlik gösterir. Fakat yaşla beraber bu oran belli bir miktarda azalış gösterebilir.
Bir diğer yandan obstrüksiyon varlığı ile beraber KOAH değerleri % 70'in altında olması üzerinden ele alınır. Bu konuda kişide eğer astım problemi söz konusu olursa o vakit %75’in altında bir değer şeklinde ifade edilir. Yapılan testler arka arkaya 3 defa gerçekleştirilerek bu sayede en doğru test sonucu elde edilmektedir. Böylece bu test sonucu üzerinden kişide ne tür hastalığın ortaya çıktığına dair bilgi elde edilmektedir.
SFT Teknik Özellikleri
Solunum fonksiyon testi özel bir yapıya sahip teknolojik cihaz üzerinden ele alınmaktadır. Aynı zamanda spirometri olarak da ifade edilen bu işlem adına cihaz etkin bir şekilde değerler görsel açıdan ortaya çıkar. Öncelikle burun delikleri özel olarak kapatılır. Daha sonra cihaza bağlı olan bir aparat sistemi ile beraber ağzı dolu üzerine nefes verme özelliği sağlanır. Böylece nefesine kadar bir zaman dilimi içerisinde verildiği sayısal veriler doğrultusunda ortaya çıkarılır. Bu veriler cihaz kapsamında sağlıklı bir insan üzerindeki yüzde eşliğinde karşılaştırılır. Yaklaşık olarak 6 saniye boyunca nefes veren kişinin verdiği nefes hassas bir yapı altında incelenir.
SFT Hangi Durumlarda Yapılır?
Özellikle astım şüphesi ile muayeneye gidildiği vakit SFT test uygulanmaktadır. Buna bağlı olarak ele alınan kontroller ve teşhis üzerinden farklı yüzdeler kapsamında problem ortaya çıkarılır. Daha sonra ne tür tedavi yöntemleri ele alınacağına dair karşılıklı konuşma gerçekleştirilir
As a library, NLM provides access to scientific literature. Inclusion in an NLM database does not imply endorsement of, or agreement with, the contents by NLM or the National Institutes of Health. Learn more about our disclaimer.
Language: Turkish English
Türk Toraks Dernei Spirometri Deerlendirme Uzla Raporu
1Department of Chest Diseases, Bakent University School of Medicine, Ankara, Turkey
Find articles by Gaye Ulubay
3Department of Chest Diseases, stanbul University-Cerrahpaa, Cerrahpaa School of Medicine, stanbul, Turkey
Find articles by ermin Börekçi
5Department of Chest Diseases, stanbul University, stanbul School of Medicine, stanbul, Turkey
Find articles by Esen Kyan
3Department of Chest Diseases, stanbul University-Cerrahpaa, Cerrahpaa School of Medicine, stanbul, Turkey
Find articles by Bilun Gemiciolu
4Department of Chest Diseases, Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey
Find articles by Sevgi Saryal
Author informationArticle notesCopyright and License informationDisclaimer
1Department of Chest Diseases, Bakent University School of Medicine, Ankara, Turkey
2Department of Chest Diseases, Uluda University School of Medicine, Bursa, Turkey
3Department of Chest Diseases, stanbul University-Cerrahpaa, Cerrahpaa School of Medicine, stanbul, Turkey
4Department of Chest Diseases, Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey
5Department of Chest Diseases, stanbul University, stanbul School of Medicine, stanbul, Turkey
Address for Correspondence: Gaye Ulubay, Department of Chest Diseases, Bakent University School of Medicine, Ankara, Turkey E-mail: funduszeue.info@yabulueyag
Received Nov 5; Accepted Dec 6.
© Copyright by Turkish Thoracic Society
Günümüzde spirometre ölçümlerinin uygulama ve yorumlama nitelik güvencesi American Thoracic Society / European Respiratory Society standartlar ile belirlenmitir. Dünyada olduu gibi ülkemizde de birçok laboratuvar bu standartlar kullanmaktadr. Buna karn, farkl laboratuvarlardan farkl deerlendirme sonuçlar görebilmek mümkündür. Bu rapor, ülkemizdeki solunum fonksiyon testi laboratuvarlarnda yaplan deerlendirmelerin standardizasyonunu salamak amac ile hazrlanmtr.
ANAHTAR KELMELER: Deerlendirme, ortak görü, spirometri
Currently, the criteria for applying and evaluating spirometer measurements have been defined by American and European Respiratory Societies. Several pulmonary function test laboratories in Turkey as well as in the world use these standards. However, different interpretation results are observed in different pulmonary function test laboratories. This report is prepared to provide a basis for a standardized asssessment in our pulmonary function test in our country.
Keywords: Consensus, interpretation, spirometry
Spirometri, en yaygn kullanlan solunum fonksiyon testi (SFT)dir. Soluk alp verme srasnda oluan akm ya da volüm deiikliklerinin zamann türevi olarak ölçülmesi esasna dayanan fizyolojik bir testtir [13]. Spirometri uygulamas srasnda kullanlan standart manevra, zorlu ekspirasyon manevras olarak da adlandrlr; hzl ve derin inspirasyonun ardndan, total akcier volümü düzeyinde maksimal ekspirasyon yaplmas eklindedir [4]. ATS/ERS (American Thoracic Society / European Respiratory Society) klavuzlar bata olmak üzere klavuzlarda bu manevra önerilmektedir [57]. Deerlendirilmeye alnacak spirometri testinin, daha önce tanmlanan spirometri testinin yapl standartlarna, kabul edilebilirlik ve tekrar edilebilirlik kriterlerine uygun olmas gerekmektedir [4]. Zorlu ekspirasyon manevras ile en sk ölçülen spirometrik parametreler; vital kapasite (VC), zorlu vital kapasite (FVC), zorlu ekspirasyon volümü (FEV), zorlu ekspirasyon akm hz (FEF), tepe akm hz (PEF)dr.
Rezidüel volüm (RV) seviyesinden itibaren inspire edilen maksimum hava miktarn ya da total akcier kapasitesinden (TLC) seviyesinden itibaren ekspire edilen maksimal hava miktarn tanmlar [5]. Vital kapasite spirometrik ölçüm srasnda kullanlan standart ekspirasyon manevras ile ölçülürken manevrann yava veya zorlu olmasna göre; yava vital kapasite (SVC) veya FVC olarak adlandrlrken, inspirasyon manevras ile ölçüldüünde inspiratuvar vital kapasite (IVC) olarak adlandrlr [6,7].
SVC: Derin ve maksimal inspirasyon sonras, yava ekshalasyon ile çkarlan hava miktardr.
FVC: Hzl ve derin bir inspirasyon sonras, zorlu ve makismal ekspirasyon ile çkarlan hava miktardr.
IVC: Maksimal ekspiryum sonras, zorlu efor sarfetmeden inhale edilen maksimal hava miktardr. Zorlu ekspiryum srasnda özellikle yal ve ar obstrüksiyonu olan hastalarda sersemlik, ba dönmesi gibi yaknmalar ortaya çkabilir, böyle durumlarda senkop riski nedeniyle test sonlandrlmal, testin yaplmas gerekli ise FVC manevras yerine SVC manevras tercih edilmelidir.
Hzl ve derin inspirasyonun ardndan, zorlu ve hzl ekspirasyonun birinci saniyesinde ekspire edilen hava miktardr, efora bamldr, ölçümü kooperasyon gerektirir. Büyük havayollarn yanstr ve birimi mililitredir [1,4]. Salkl kiilerde birinci saniyede vital kapasitenin %7080i dar atlr. Normal olarak her yl FEV1de 30 mL azalma beklenir, sigara içenlerde bu azalma 4590 mLdir. Havayolu obstrüksiyonunda azalr, restriktif solunum fonksiyon kusuru varlnda FVCnin azalmasna bal olarak azalr. Ölçümünün kolay olmas, deikenliinin az olmas nedeniyle havayolu obstrüksiyonunun deerlendirilmesi ve derecelendirilmesinde en yaygn kullanlan parametredir. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) rehberlerinde Kronik Obstrüktif Akcier Hastalnda (KOAH) hava akm kstlln derecelendirmede bronkodilatör sonras ölçülen FEV1 deerinin kullanlmas önerilmektedir. Hava yolu obstruksiyonunun iddeti Tablo 1'de yer alan önerilere göre deerlendirilebilir. [8,9].
Havayolu obstrüksiyonunun GOLD, ATS/ERS ve GLIa göre snflandrlmas (6,58,61)
GOLD (Postbronkodilatör) FEV1/FVC%70 | ATS/ERS FEV1 | GLI FEV1 | |
---|---|---|---|
Hafif | FEV1 %80 | %70 | z-skor 2 |
Orta | %50FEV1%80 | %6069 | 2,5 z-skor 2 |
Orta-ileri | %30FEV1%50 | %5059 | 3 z-skor 2,5 |
leri | %3549 | 4 z-skor 3 | |
Çok ileri | FEV1%30 | %35 | z-skor 4 |
Open in a separate window
Obstrüksiyon varln saptamada kullanlan bir parametredir. Salkl bir bireyde normal deeri %7080dir ancak yala birlikte FEV1in, FVCye göre daha hzl dümesine bal olarak oran azalr. Obstrüksiyon varl için KOAHta FEV1/FVC%70 deeri, astmda %75 deeri kullanlmaktadr [811]. Ancak FEV1/FVC için sabit oran kullanmak, 45 yan altnda olanlarda havayolu obstruksiyonunun atlanmasna, 70 yan üstünde olanlarda da olduundan daha fazla havayolu obstruksiyonu tans konmasna neden olabilir [12,13]. Bu nedenle sabit oran yerine, Global Solunum Fonksiyon nisiyatifi (GLI) normlar ile tanmlanm, normalin alt snrn (LLN) ve z-skorlarn kullanmak daha doru bir yaklam olarak görülmektedir [14].
Ar havayolu olanlarda, zorlu ekspiryum srasnda oluan barotravma nedeni ile havayollar erken kapanr. Bu nedenle bu hastalarda FVC, SVC ve IVCden daha düüktür, FEV1/FVC oran da olduundan daha düük saptanr. ATS/ERS ortak rehberleri bu grup hastalarda FEV1/VC veya FEV1/IVC orannn kullanlmasn önermektedir.
Obstrüksiyonun iddeti arttkça, ekspiryum süresi uzayabilir, FVC manevras da 1520 saniye sürebilir, ekspiryumun 6 saniyede kesilmesi VCnin normalden daha düük çkmasna neden olabilir. Böyle durumlarda önerilen, FVC yerine FEV6nn, yani ekspirasyonun 6. saniyesindeki zorlu eksipiratuvar hacmin kullanlmas ve FEV1/FEV6 için sabit bir deer yerine normalin alt snrnn dikkate alnmas yönündedir [15,16].
Zorlu vital kapasite manevrasnn belirli noktalarnda ölçülen maksimal ekspiratuvar akmlardr. Sklkla FVCnin %25inin (FEF%25), %50sinin (FEF%50), %75inin (FEF%75) ekshale edildii noktalardaki deerler kullanlr [1,2]. FEF%25%75, FVC manevrasnn %25 ile %75i arasndaki bölgeyi (FVCnin orta bölümü) temsil eder ve efordan bamsz olup, küçük hava yollarn FEV1den daha iyi yanstan bir parametre olduu kabul edilmitir. Obstrüktif hastalklarn erken döneminde, FEV1 ve FVC normal iken FEF%25%75de düme saptanabilir. Ancak, ya ve sigara kullanmndan etkilenmesi, normal aralnn geni olmas, tekrar edilebilirliinin düük olmas gibi dezavantajlar vardr. Bu nedenle günümüzde küçük havayollarn daha iyi yanstt gösterilmi parametreler ve yöntemler tercih edilmektedir [17].
Zorlu vital kapasite manevrasnn en erken döneminde ölçülen maksimal ekspiratuvar akm hzdr. Efora, kooperasyona ve akcier volümlerine baldr. Spirometrik ölçümle elde edildinde, birimi L/saniyedir. PEFmetre ile ölçüldüünde birimi L/dakika olarak belirtilmelidir. Maksimal inspirasyon sonras, ekspirasyona balamadan önce bekleme süresi uzar ise PEF deeri düük ölçülür. Salkl bireylerde, trakea, santral hava yollar ve ekspiratuvar kas gücünü gösteren bir parametredir, deikenlii %30 gibi yüksek deerlerde olduu için havayolu obstrüksiyonunu göstermede çok duyarl deildir [1,2]. Astm ve özellikle mesleksel astm tan ve tedavisinin deerlendirilmesinde, PEF takip deerleri kullanlabilir.
Solunum fonksiyon testi, genellikle ayn bireyde zaman içerisinde tekrarlanmas gerekli ölçümler olduu için, testin deerlendirilmesinde kullanlacak referans deerlerin seçimi salkl bir deerlendirme için oldukça önemlidir. Seçilen referans deerler beklenen deer olarak kabul edilerek, ölçülen solunum fonksiyon parametresi, beklenenin yüzdesi olarak ifade edilmektedir [18]. Bu yaklam, o birey için beklenen normal referans aralk hakknda bilgi vermemektedir.
Solunum fonksiyon testlerinin deerlendirilmesinde, salkl sigara içmeyen ve deerlendirme yaplan populasyonu temsil eden bir referans populasyondan elde edilen deerlerden 5. persentil deerinin, beklenen alt deer (LLN) olarak deerlendirilmesi önerilmektedir. SFTde referans deerler, akcier hastal öyküsü bulunmayan, sigara veya çevresel hava kirleticiler gibi risk faktörlerine maruziyeti bulunmayan veya çok düük düzeyde maruziyeti olan salkl bireylerden oluan büyük aratrma gruplarndan elde edilen ölçümlerin istatistiksel analizine dayanmaktadr [19]. Tüm solunum fonksiyon ölçümleri, salkl bireyler arasnda deikenlik göstermektedir. Ya, cinsiyet, boy, rk veya etnik köken, vücut arl, vücut yüzey alan gibi fiziksel özellikler, SFTde ölçülen parametreler üzerine belirgin etkisi olan deikenlerdir. Genellikle ya ve boy, solunum fonksiyon testlerinde ölçülen pek çok parametre ile dorusal bir iliki göstermektedir [20]. Bu bilgilerden hareketle, bir bireyin ya, boy gibi fiziksel ölçümlerinden solunum fonksiyonlar için beklenen deerlerin tahmin edilebilecei dorusal regresyon denklemleri gelitirilmitir [20]. Ancak adolesanlarda özellikle hzl büyüme döneminde ve ileri yallarda, solunum fonksiyonlar ile fiziksel karakteristikler arasndaki iliki artk dorusal deildir. Bu nedenle, bu ya gruplarnda söz konusu dorusal regresyon modelleri, beklenen SFT parametrelerini tahmin etmede yetersiz kalmaktadr [19]. Örneklem yaplan populasyondaki normal bireylerin, beslenme, eitim düzeyleri ve yaadklar ortamdaki çevresel faktörler de solunum fonksiyonlarn etkilemektedir. Tüm bu faktörler bir arada kohort etkisi olarak deerlendirilmekte olup, beklenen deerlerin hesaplanmas için seçilecek referans deerlerin köken ald örneklem grubunun, ölçüm yaplacak gruba benzerlii bu bakmdan da oldukça önemlidir [6].
Irk ve etnik köken, vücut ölçümlerini etkileyen bir dier önemli deikendir. Solunum fonksiyonlar, özellikle de akcier hacimleri rklar arasnda önemli ölçüde farkllk göstermektedir. Baz SFT yazlmlar, farkl rklar için beyaz rkn referans alnd düzeltme faktörlerini ekleyerek, beklenen deerleri raporlamaktadr. Ancak tanmlanan düzeltme faktörlerinin rk-spesifik beklenen deer denklemleri kadar baarl sonuç vermedii saptanmtr. Bu nedenle, beklenen deerlerin tayini için rk-spesifik referans deerlerin kullanlmas önerilmektedir. Örnein, Hankinson tarafndan da ABDde Ulusal Salk ve Beslenme Deerlendirme Aratrmas (NHANES III) populasyonunda referans denklemler, beyaz, Afrikan-Amerikan ve Hispanik Amerikan gibi rklar için ayr ayr tanmlanmtr [20]. ATS/ERS ylnda yaymladklar ortak uzla raporunda, Amerika için 880 ya aras bireyleri temsil eden Hankinson normlarnn [20]; 8 ya altndaki çocuklar için, özellikle çocuklarn deerlendirildii Wang tarafndan tanmlanan referans denklemlerin kullanlmasn önermitir [21]. Bu uzla, Avrupada ise erikinlerde Avrupa Kömür ve Çelik Birlii (ECSC)/ERS tarafndan ylnda yaymlanan referans denklemlerini [22], çocuklarda ise Quanjerin tanmlad pediatrik normlarn kullanlmasn önermitir. Ülkemiz için de ECSC/ERS tarafndan ylnda yaymlanan referans denklemlerinin kullanlmas önerilmekte olup yaygn olarak bu normlar kullanlmaktadr (ekil 1). Ancak, ATS/ERS yl ortak uzla raporunda tüm Avrupay temsil eden daha güncel referans normlarn tanmlanmasna gereksinim olduu da belirtilmitir [6].
Open in a separate window
ekil 1
yl ECSC/ERS tarafndan 18 70 ya aras erikinlerde kullanlmak üzere tanmlanan akcier volümleri ve solunum fonksiyonlar için beklenen alt deer denklemleri (20)
Beklenen deerlerin tanmlanmasnda genel yaklam, çok sayda salkl bireyde solunum fonksiyonlarnn ölçülmesi, daha sonra her parametre için o grup içindeki deikenliin saptanmasdr. Bu populasyonda ayn parametre için ölçülen tüm deerlerden 5. persentil normalin alt snr (lower limits of normal) iken; 5. persentil altnda yer alan tüm ölçümler ise anormal kabul edilmektedir [6].
ylndan günümüze pek çok farkl sayda referans denklem tanmlanmtr. Quanjer ve ark. [14], 30 farkl yazar tarafndan tanmlanan denklemleri ayn cins, boy ve yataki bir hasta için uyarlandnda, hesaplanan beklenen FEV1, FVC deerinin, seçilen formüle göre bir dierinden yaklak 1 L farkllk gösterebileceini saptamtr. Bu endie verici analiz neticesinde, ylnda ERS 6 büyük uluslaras solunum derneinin de destei ile GLIni kurmutur [6,23].
Global solunum fonksiyon inisiyatifi kapsamnda, toplam 33 ülke (Cezayir, Avusturya, Avustralya, Brezilya, Kanada, ili, Çin, Meksika, Fransa, Almanya, zlanda, Hindistan, ran, srail, talya, Portekiz, Güney Afrika, Güney Kore, sveç, sviçre, Tayvan, Tayland, Tunus, ABD, ngiltere, Uruguay ve Venezuela) ve 72 merkezden, 2,595 ya arasnda sigara içmeyen salkl bireylerin SFTleri deerlendirilerek FEV1, FVC, FEV1/FVC için yeni LLN normlar ve beklenen deerler tanmlanmtr [23].
Bu yeni yaklam, SFT sonuçlarnn raporlanmas aamasna da yenilikler getirmektedir. Hastann mutlak ölçümleri korunurken, bir dier yandan da FEV1, FVC, FEV1/FVC deerlerinin z-skorlar, beklenen normal referans deer aralnn da belirli olduu bir piktogram üzerinde iaretlenmektedir. Burada FEV1, FVC, FEV1/FVC deerleri için z-skorunun den düük olmasnn (5. persentil) normalin alt snr olarak tanmlanmasn önermektedir. Böylece test sonuçlarnn kolayca görsel olarak da deerlendirilmesi mümkün olmaktadr (ekil 2). Söz konusu deerlendirme bronkodilatörlü test uygulandnda, bronkodilatör öncesi ve sonras z-skorlarn da piktogram üzerinde iaretlemektedir.
Open in a separate window
ekil 2
Piktogram üzerinde yer alan beyaz barlar FEV1, FVC, FEV1/FVC deerleri için z-skorunun 1,64ün üzerinde olduu (beklenen alt deerlerin üzerinde, 5. persentil) referans aral göstermektedir. Açk gri barlar, z-skorunun 1,64 ile 1,96 (2,5 persentilin altnda) arasnda olduu aral; koyu gri barlar ise z-skorunun 1,96dan düük olduunu göstermektedir
Solunum fonksiyon testi tarama amacyla uygulandnda beklenen alt deerin 2,5 persentil olarak alnmas yani z-skorunun 1,96nn altnda olmasnn anormal olarak deerlendirilmesi önerilirken; daha önceden bilinen akcier hastal bulunan, solunumsal yaknmalar olan bireylerde normalin alt snrnn 5. persentil, yani z-skorunun 1,64ün altnda olmasnn patolojik olarak deerlendirilmesi önerilmektedir [23].
Sonuç olarak GLI normlar ile, 40dan fazla ülkenin katlmyla 3 ile 95 ya arasnda global olarak kullanlabilecek spirometrik beklenen deerler tanmlanmtr [23]. Bu yeni yaklam, SFT sonuçlarnn raporlanmasnda FEV1, FVC, FEV1/FVC deerlerinin z-skorlar, beklenen normal referans deer aralnn da belirli olduu bir piktogram üzerinde iaretlenmekte, görsel deerlendirme kolayl salanmaktadr [23]. Standardize z-skorlar araclyla farkl farkl merkezlerde yaplan ölçümler arasnda bir standardizasyon salanabilecei öngörülmektedir. Pek çok ülkede GLI normlarnn geçerlilii test edilmitir. Standardize z-skorlar araclyla farkl farkl merkezlerde yaplan ölçümler arasnda bir standardizasyon salanabilecei öngörülmektedir. Ancak, GLI normlarnn rutin hasta deerlendirmesinde kullanlabilmesi için cihaz salayclarn GLI normlarn cihaz yazlmlarna adapte etmesi ve bu yeni tanmlanan normlarn ülkemiz populasyonunda geçerliliinin test edilmesi gerekmektedir.
Maksimal ekspiratuvar ve inspiratuvar akm-volüm halkas, zorlu ekspirasyon ve bunu izleyen zorlu inspirasyon manevras srasnda ortaya çkan akm hzna karlk gelen volüm deiikliinin kaydedildii grafiksel analiz biçimidir. Maksimal ekspiratuvar akm-volüm halkas TLCden, RVye doru ekspiratuvar bölümden, maksimal inspiratuvar akm-volüm halkas ise RVden TLCye doru inspiratuvar bölümden oluur. Grafikte akm vertikal eksende, volüm horizontal eksende gösterilir (ekil 3). Maksimal ekspirasyon ve inspirasyon erileri bir arada tanmlandnda akm-volüm halkas adn alr [24].
Open in a separate window
ekil 3
Maksimal ekspiratuvar ve inspiratuvar akm-volüm halkas. TLC düzeyine kadar yaplan inhalasyondan sonra maksimal ekspirasyon balatlr ve RV düzeyine kadar sürdürülür. Bu seviyeden itibaren maksimal inspirasyon yaptrlarak TLC düzeyine ulalr ve akm-volüm halkas tamamlanr
Zorlu ekspirasyonun balangcnda kiinin ulaabilecei en yüksek akm hz ortaya çkar, bu akm hz PEF olarak isimlendirilmitir. Bu parametre efora baml olup ekspirasyonun erken ve mümkün olduunca güçlü yaplmas sonucu büyük oranda etkiler. Tepe akm hz salkl kiide santral havayollarnn çap ve ekspiratuvar kaslarn gücünü yanstr. Zorlu ekspirasyon srasnda volümlerin %25inin atld düzeydeki akm hz zorlu ekspiratuar akm %25 (FEF%25) adn alr, efora baml olup PEF ve FEV1 ile birlikte büyük havayollarndan gelen akm yanstr. Zorlu ekspirasyon manevras srasnda, zorlu vital kapasitenin %50sinin atld, zorlu ekspiratuar akm %50 (FEF%50) düzeyinden itibaren, alveollerden aza doru ilerleyen intratorasik havayolu basncnn, plevral basnçtan düük olmas nedeniyle havayollar dinamik kompresyona urar. Bu nedenle, zorlu ekspirasyon manevrasnn bu segmeninde akm hzlar efordan bamszdr. Bu segmentte hava akm hzlar, akcierlerin elastik recoil gücü ve küçük havayollarnn direnci ile belirlenir. Normal kiilerde bu segmentteki akm hz volümle doru orantl olarak azalr, yani zorlu ekspirasyon halkas lineer bir azalma gösterir. Buna karlk periferik havayollar obstrüksiyonunda eri kürvilineer ekil alr. FEF%50 ve zorlu vital kapasitenin %75inin atld noktadaki zorlu ekspiratuvar akm hz (FEF%75), maksimal ekspirasyon ortas akm hz (FEF%25%75) ile orantl olarak azalr (22,2426).
Rezidüel volümden balayan zorlu inspirasyon akmlar dinamik intratorasik basnca bamldr ve iyi bir eri edilebilmesi birkaç kez tekrar gerektirir. Maksimal inspiratuvar eri ölçümleri çok iyi standardize edilememitir. Tepe inspiratuvar akm hz (PIF) vital kapasitenin orta üçte birlik bölümünde oluur. FIF%50 inspirasyonla volümlerin %50si alndnda oluan akm hzdr ve FEF%50 ile karlatrlabilir. Zorlu inspirasyon halkasnda belirli saniyelerde atlan volümler (FIV1 gibi), çok deiken olmalar nedeniyle fazla bilgi veremezler. Bu parametreler için referans deerleri de bulunmamaktadr [6,24].
Akm-volüm halkasnn eklinin analizi ile patoloji hakknda ayrntl bilgi elde edilebilir [2426]. Astm ve kronik bronit gibi intratorasik havayollar obstrüksiyonu bulunan hastalklarda ekspiratuvar eri önce lineer özelliini kaybedip kürvilineer görünüm alr, obstrüksiyonun iddeti arttkça PEF azalr ve erinin son bölümü giderek uzar (ekil 4a). Amfizem gibi akcierin elastik yapsnda hasarlanma olan durumlarda, periferik havayollarnn çevresini saran parankim desteinin ortadan kalkmasyla kollaps meydana gelir. Bu durumda PEFten sonra hava akm hzlarnda ani bir düme ve sonrasnda giderek azalan ve uzayan bir ekspiratuvar akm hz gözlenir (ekil 4b). Bu hastalarda havayollarnda zorlu ekspirasyon srasnda ortaya çkan erken kapanma ve kollaps tidal ekspiratuvar akm hznn zorlu ekspiratuvar akm hzndan daha yüksek olmasna yol açar, buna hava akm kstlanmas ad verilmektedir (ekil 5). Amfizemli hastalarda eride TLC ve RV seviyelerinin hiperinflasyon veya hava hapsi ile balantl olarak daha yüksek volümlere kayd gözlenir. ntratorasik havayollar obstrüksiyonunda ekspiratuvar akm hzlar azalrken inspiratuvar akm hzlar normaldir (24,27,28).
Open in a separate window
ekil 4. af
Çeitli patolojilerde akm-volüm halkasnda gözlenen deiiklikler. (a) Astm, (b) Amfizem, (c) restriktif patern, (d) fiks obstrüksiyon, (e) deiken ekstratorasik obstrüksiyon, (f) deiken intratorasik obstrüksiyon
Restriktif patolojilerde ise erinin ekli korunmu olmakla birlikte FVC azalm, TLC ve RV düük volümlere kaymtr, yani normalin küçük bir kopyas eklindedir (ekil 4c). Bunun sonucunda dar bir eri gözlenir. Tepe akm hz ise normal veya yüksektir. Orta ve ileri restriksiyonda tüm akcier volümlerinde, akm hzlar da orantl olarak azalmtr. Akm hzlarndaki azalma volümlerin azalmasna bal olarak periferik havayollar kesit alannn da azalmas sonucudur (24,25,29).
Santral veya üst havayollarnda obstrüksiyon varlnda akm-volüm halkasnin inspiratuvar kolu etkilenir. Obstrüksiyonun özelliine göre erinin ekli deiir.
Zorlu vital kapasite, TLCye kadar yaplan derin inspirasyondan sonra çok hzl ve zorlu maksimal ekspirasyon ile ölçülür ve volüm-zaman ya da akm-volüm erileri ile grafiksel olarak gösterilir [2426]. Volüm-zaman halkas normal kiide yava ve progresif olarak azalan düzgün bir eim eklindedir (ekil 6a). Volüm-zaman erisi üzerinde belirli snlerde atlan volümler havayolu çapnn deerlendirilmesinde önem tar. Bu parametrelerden en iyi standardize edilmi olan FEV1dir. Buna ek olarak zorlu ekspirasyonun 3. saniyesinde atlan volüm (FEV3), FEV6, FEF%25%75 gibi parametreler de bu eriden elde edilir. Spirometrik ölçüm srasnda her manevrann volüm-zaman grafiinin incelenmesi gereklidir. Bu grafik izlemi ile testin balangç bölümünde hasta eforunun yeterli olup olmad saptanabilir. Spirometri tekniinde ekspirasyonun hzl ve güçlü balangc FEV1 ve ekspiratuvar eri üzerinden elde edilen dier parametrelerin doruluu açsndan önem tar.
Open in a separate window
ekil 6. ac
Normalde, obstrüktif ve restriktif hastalklarda volüm-zaman halkas. (a) Normal kiide ekspirasyon yaklak 3 saniyesinde tamamlanmakta, ilk funduszeue.infosinde volümlerin yaklak %80i atlmaktadr. (b) Havayollar obstrüksiyonu varlnda ekspirasyon süresi uzamakta, 1 saniyesinde atlan volüm anlaml ekilde azalmaktadr. (c) Restriktif hastalkta ekshale edilen hava hacmi belirgin olarak azalmakta ve bu volümün yaklak %90 ilk 1 saniyesinde atlmaktadr
Normalde ekspirasyon 5 saniyede tamamlanrken obstrüktif havayollar hastalklarnda bu süre 1012 saniyeye kadar uzar ve ilk saniyede atlan volüm azalr (ekil 6b). Restriktif hastalklarda da obstrüktif patolojilerde olduu gibi ekshale edilen volüm normale göre azalmtr, ancak volümlerin büyük bölümü ilk saniyede atldndan eri küçülür (ekil 6c) [24,29].
Üst havayolunun (ÜHY) toraksa giri yerinin öncesi ve sonrasnda kalan bölümleri intratorasik (trakeann toraks içi ksm ve ana bronlar) ve ekstratorasik (farinks, larinks ve trakeann toraks d ksm) üst havayolu olarak adlandrlr. Bu ayrmn olduu nokta anatomik olarak birinci torasik vertebra seviyesinde ve göüs ön yüzünde suprasternal çentiin 13 cm üzerindedir. Üst havayolu obstrüksiyonu ekstratorasik ve intratorasik havayollarnda görülebilir. Toraksik giri düzeyindeki (torasik inlet) solunum fazna göre yer deiikliine urayabilir. Bu lezyonlar inspirasyon srasnda intratorasik alandan ekstratorasik alana geçip, ekspirasyon srasnda intratorasik alana geri dönebilir ve hem ekstratorasik hem intratorasik lezyon gibi davranabilirler.
Akm-volüm halkas, ÜHY obstrüksiyonlarn deerlendirmek için kullanlabilecek kolay, pratik bir testtir [30]. Akm-volüm halkasnde ÜHY obstrüksiyon bulgular ilk kez Miller ile Hyatt tarafndan deiken intratorasik, deiken ekstratorasik ve fikse obstrüksiyon olarak 3 ana balkta tanmlanmtr [31]. Akm-volüm halkasnn üst hava yolu obstrüksiyonlarnda özellikle hafif darlklarda tansal duyarllnn düük olduu, kronik obstrüktif akcier hastal gibi havayolu hastalklar ile bir arada olduunda tipik görüntünün maskelenebildii vokal kord disfonksiyonu, trakeobronkomalazi ve dier nedenlere bal ÜHY obstrüksiyonu olan olgularda gerek görsel gerek kantitatif deerlendirmede doru tahmin deerinin %69 civarnda saptand bildirilmitir [3234]. Örnein trakeal darlklarda trakea lümeni normal iç çapnn yaklak %80ine ya da 8 mmden daha az çapa kadar daralmad sürece akm-volüm halkasnda bulgu saptanmayabilir [31]. ekil 7de akm-volüm halkasnda trakeal darlk ölçüsü ile ilikili görülebilen deiikliklerin ematizasyonu gösterilmitir (ekil 7).
Parametrelere bakldnda, ÜHY obstrüksiyonunda genellikle FEV1 ve/veya VCde deiiklik görülmezken PEF çounlukla etkilenir. Bununla birlikte, hasta performansnn ya da testi yaptran teknisyenin performansnn- koçluunun yetersiz olmasnn akm-volüm halkasnda görülen patolojilerin önemli bir ksmnda sorumlu olduu bilinmektedir [35]. Bu nedenle, ÜHY obstrüksiyonu bulgusu saptanan olgularda, kötü test eforunu dlamak için en az 3 maksimum eforla ve doru teknikle yaplm test sonucunun görülmesi önerilir.
ÜHY açsndan akm-volüm halkas dnda, izole PEF düüklüü ve FEV1/PEF art da uyarc olabilir [6,36]. Baz darlklar ancak egzersiz, zararl inhalan ajanlar gibi provokavatiflere maruziyet sonrasnda ortaya çkabilir [31,35,38]. Bu nedenle egzersiz dispnesi olan hastalarda spirometrik ölçümlerde bir patoloji saptanmadnda radyolojik yöntemler, laringoskopi, fiberoptik bronkoskopi gibi yöntemlerle direkt görüntüleme deerlendirmesi ve/veya kardiyopulmoner egzersiz testleri ile deerlendirme yaplmas yararldr.
Akm-volüm halkasnda; y ekseni akm, x ekseni ise volümü gösterir. Erinin x ekseni altnda kalan ksm intratorasik alan, x ekseni üzerinde kalan ksm ise ekstratorasik alan yanstr (ekil 8). Doru yaplm bir testte iki eri birbirini tamamlayacak ekilde devamllk gösterir ve konveks görünümdedir. ÜHY olan hastalarda bu konveks görünümde farkllklar izlenebilir. Retrospektif bir çalmada olgunun akm-volüm halkas deerlendirilmi ve (%4,6) eride düzleme, konveks yapnn kaybolmas gibi bulgular gözlenmitir [39]. Bu olgularn 21inde inspiratuvar patoloji saptanm ve 11inde bu patolojinin vokal kord disfonksiyonu, vokal kord paralizisi ya da dier durumlar olduu saptanmtr.
Open in a separate window
ekil 8
Akm-volüm halkasnin normal görünümü
FVC: zorlu vital kapasite; TLC: total akcier kapasitesi; FEV1: FVCnin 1. saniyesinde ekspire edilen hava hacmi; PEF: zorlu ekspiratuvar tepe akm hz; RV: rezidüel volüm
Anatomik veya fonksiyonel lezyonlarn maksimum akmlar üzerindeki etkileri, obstrüksiyonun yerine, lezyon türüne (deiken veya sabit) ve anatomik obstrüksiyonun derecesine baldr (ekil 9a, b) [6].
Ekspiratuar akm genellikle intratorasik ve ekstratorasik obstrüksiyonlarda özellikle tepe akmlarda düer [24,40,41]. Buna karlk, vokal kord paralizi gibi deiken obstrüksiyonlarda akm-volüm halkas normal olabilir. Akm-volüm halkasnda osilasyon varl (testere dii paterni/saw-tooth patern) bazen inspiratuvar veya ekspiratuvar fazda gözlenebilir ve uyku apnesi, nöromüsküler hastalklar gibi olas hava yolu duvarndaki mekanik dengesizlii (instabilitesini) yanstr [6,36,37].
Ekstratorasik ÜHY obstrüksiyonunda, havayollarn çevreleyen basnç (neredeyse atmosferik basnca eittir) inspiratuvar çaba ile oluan negatif intraluminal basnca üstündür ve obstrüksiyonun etkisi ile lümendeki negatif basnç azalr havayolu açkl yeterince korunamaz ve akm-volüm halkasnn inspiratuar kolu basklar-plato gösterir. Buna karlk, akm-volüm halkasnn inspiratuar kolu intratorasik hava yolu obstrüksiyonundan çok az etkilenir, çünkü intratorasik hava yollarn çevreleyen basnç (plevral basnca yakndr), diyafram ve kostalarn da hareketi nedeni ile belirgin negatifleerek hava yollarn dar aa yönde hareketle güçlü bir ekilde açk tutar. Böylece intratorasik alandaki obstrüksiyonun inspiratuvar akm üzerindeki etkisi snrl olur ve akm-volüm halkasnn inspiratuvar faznda deiiklik görülmez. Bu hastalarda FEF%50/FIF%50 oran 1in üzerindedir (ekil 10b) [6,36].
Open in a separate window
ekil ac
Üst havayolu obstrüksiyonunun lokalizasyonuna göre akm-volüm halkasnde görülebilecek deiiklikler, (a) fiks obstrüksiyon, (b) deiken ekstratorasik hava yolu obstrüksiyon, (c) deiken intratorasik hava yolu obstrüksiyonu
Trakeann intratorasik ksmnda etrafndaki plevra basnc trakea lümenindeki basnca göre daha negatiftir. Bu nedenle inspiryum srasnda trakeann membranöz ksm kolayca da çekilebilir, havayolu açkl korunur ve akm-volüm halkasnda bulgu görülmez [42]. Buna karlk zorlu ekspiryum srasnda plevral basncn trakea içi basnca göre pozitiflemesi nedeni ile obstrüktif lezyonun etkisi belirginleir ve akm-volüm halkasnn ekspiryum faznda akm hzlarnn dümesi nedeni ile basklama gözlenir. Bu hastalarda FEF%50/FIF%50 oran 0,32nin altna düer. Bu patern intratorasik havayollarnn trakeomalazisi, bronkojenik kist varl ya da malign/benign trakeal lezyonlarda da görülebilir (ekil 9a, b, 10c) [43,44].
ntratorasik trakeobronkomalazide osilasyonlu, çentikli, keskin bir tepe nokta ile bifazik görünüm izlenebilecek deiikliklerdir.
Trakeay sabit daraltan lezyonlar (örn., trakeal stenoz), hava yolunun luminal çapndaki transmural basnçlarn modüle edici etkisini snrlayabilir, böylece hem inspirasyon hem de ekspirasyon srasnda hava akm snrlanr ve akm-volüm halkasnn her iki kolu da basklar (ekil 10a). ekil 11de ileri derecede laryngeal ödem nedeni ile akm-volüm halkasnda fikse obstrüksiyon bulgusu olarak inspiratuvar ve ekspiratuvar fazda plato izlenen bir hastann spirometri sonucu görülmektedir (ekil 11a). Ayn hastada tedavi sonrasnda eride belirgin düzelme saptanmtr (ekil 11b). Fikse ÜHY obstrüksiyonlarnda karakteristik olarak FEF%50/FIF%50 oran 1e yakndr (ortalama 0,9) [39]. Üst havayolu obstrüksiyonuna komu havayollarndaki dinamik darlklar lokasyonuna göre bu oran deitirebilir. Fikse ÜHY obstrüksiyonu olan olgularda yaplan bir çalmada ekstratorasik obstrüksiyonu olan 3 olguda oran 1,3ten büyük, intratorasik obstrüksiyonu olan 1 olguda 0,5 olarak hesaplanm. Olgularn sinefloroskopileri yapldnda normal trakeal alanda dinamik kompresyon ve buna bal akm kstlanmas olduu belirtilmitir. leri derecede KOAH olan olgularda da ÜHY obstrüksiyonun ait tipik görünümlerin görülemeyebilecei unutulmamaldr [45].
Akm-volüm halkasnn inspiryum ve ekspiryum faznda küçük hzl osilasyonlar görülmesidir (ekil 12a, b) [46,47]. Testere dii görünümü nöromüsküler hastalklar, Parkinson hastal, laringeal diskinezi, ÜHY sapl tümörleri, trakeobronkomalazi, ÜHY yanklar ve obstrüktif uyku apnesinde görülebilir [36]. Testere dii görünümü havayolu instabilitesinin yansmasdr ve birçok olguda sadece inspiratuvar akmlarda görülen ancak her iki spirometri faznda da izlenebilen testere dii görüntüsü uyku apne sendromu için patognomonik bir bulgudur (ekil 13). Öte yandan testere dii paterni subjektif bir deerlendirme ile saptanr ve benzer görünümü cihazn kayt ekipmanndaki rezonans artefaktlar da yapabilir, bu yönden dikkat edilmelidir.
FEF%50/FIF%50 oran obstrüktif uyku apnesi olan olgularda sklkla 1in üzerindedir. Bir çalmada bu kriterin özgüllüü %86, duyarll %12 olarak saptanmtr [48].
Bu patolojilerde darln ekspiryum sonuna doru intratorasik anatomik lokasyondan nispeten ektratorasik lokasyona yer deitirmesi nedeni ile akm-volüm halkasnn ekspiratuvar kolunda çift kavis (double curve) görünümüne neden olabilir (ekil 14). Bu olgularda akm-volüm halkas tekrarlayarak yaplrsa boynun ekstansiyon ve fleksiyonunda yaplan testlerde lezyonun hareketine bal olarak farkl halkalar gözlenebilir [36].
Vokal kordda paradoksal hareket olan ÜHY obstrüksiyonlu olgularda istirahatte semptom yokken zararl uyarclara maruziyet sonrasnda egzersiz srasnda semptomlar ortaya çkabilir. Egzersiz öncesi ya da egzersiz sonras yaplan spirometri manevralarnda da bulgu saptanmayabilir. Bu olgularda teknik olarak mümkün ise egzersiz srasnda yaplacak spirometri manevras tanda yararldr [36].
Zorlu vital kapasite, obstrüktif ve restriktif hava yolu hastaln deerlendirmek için gereklidir [6,49]. Bu süreçte zamana göre FEV zaman deerleri de elde edilir. ATS/ERS ve ülkemizdeki tüm rehberler bu manevray önermektedir [6]. Ancak ileri düzeyde obstrüksiyonu olan hastalarda ekspiryum süresi normal kiilere göre daha uzundur ve FVC manevrasn yaptrmak ve tamamlamak hem hasta hem teknisyen açsndan kolay olmayabilir [50]. Bu grup hastalarda, FEV3 ve FEV6nn solunum fonksiyonlarn deerlendirme de FVC kadar etkili olduunu gösteren çalmalar vardr [5153].
Zorlu vital kapasitenin efora bal olan ilk bölümü büyük hava yollar, solunum ekspiratuvar kaslar ve akcier elastik gücünü yanstr.
Zorlu vital kapasite, efora ve akmlara bal bir parametredir. Havayolu obstrüksiyonun iddetli olduu hastalarda, zorlu ekspiryumdan manevras srasnda, havayollar dinamik kompresyon nedeniyle ekspiryum henüz sonlanmadan, erken kapanabilir. Bu durum FVCnin SVC'den daha düük olmas ile sonuçlanarak FEV1/FVCnin olmas gerekenden daha yüksek çkmasna neden olabilir. Bu nedenler ile FVCnin yerine yava vital kapasite ölçümünün (SVC=VC) kullanlmas ATS/ERS uzla raporunda önerilmektedir [6]. Normal VC salkl bireylerde beklenen deerin %20 alt ile %20 üzeri arasnda varyasyon gösterebilir. Bu nedenle, LLN deerine göre deerlendirmek daha doru deerlendirmeye imkan verir [54].
Restriktif hastalklarda FEV1 ve FVC deerlerinde azalma en önemli göstergedir. Bu hastalarda FVC deerindeki kayp, FEV1 deerine göre daha fazla olabilir ve bu nedenle FEV1/FVC deeri normal, hatta normalin üzerinde olabilir.
Göüs duvar mekaniklerinin bozulduu özellikle solunum kas tutulumu olan durumlarda oturur ve yatar pozisyonda ölçülen FVC ölçümlerinde %2530 azalma diyafram kasnn tutulduunu gösteren önemli bir bulgudur [5557].
Obstrüktif ventilatuvar defekt, maksimal hava akm hzlarnn maksimal volümlere oranla azalmas olarak tanmlanr. Kronik obstrüktif akcier hastalklar, astm, bronektazi (baz durumlarda), kistik fibrosiz ve yukar hava yolu obstrüksiyonunda görülür.
Spirometrik olarak obstrüksiyonun tanmlanmasnda sklkla kullanlan 2 ayr yaklam vardr. lki KOAHa global yaklam sunan GOLD raporlar; dieri ATS/ERS tarafndan hazrlanan solunum fonksiyon testleri uzla raporlardr [6,58]. GOLDa göre hava yolu obstrüksiyonu spirometrik olarak; postbronkodilatör FEV1/FVC %70 olmas eklinde tanmlanr [8]. ATS ve ERSnin yl raporlarnda obstrüktif patern, FEV1/VC orannn beklenen deerin 5. persentilinin altnda olmasyla tanmlanr [6].
Klasik olarak spirometri parametrelerini yorumlarken, havayolu obstrüksiyonu tans için temelde 3 deikene baklarak karar verilmesi önerilmektedir. Bu parametreler VC, FEV1, FEV1/VCdir [54]. ATS/ERS raporunda FVC yerine VCnin kullanlmas önerilmitir, çünkü FVC efora, akm ve volüme daha bamldr. FEV1/VC orannn obstrüktif hastalar belirlemede daha duyarl olduu gösterilmitir [6]. Bu patolojilerde FEV1deki azalma esastr, VCde azalabilir veya normal kalabilir. FEV1 ve VC deerlerinin normalden daha fazla deikenlik göstermesi nedeni ile obstrüksiyon tansnda FEV1/VC oran önemli bir belirteçtir [54]. FVCde azalabilir, obstrüktif patern tansnda dier akm hzlar ile korele etmek gerekir. Eer FVC, VCden anlaml olarak düükse havayolu kollaps düünülmelidir. FEF%25%75 orta ve küçük havayollarndan gelen hava akm hakknda bilgi veren bir parametre olduu bu nedenle erken dönem obstrüksiyonlar göstermede anlaml olduu bildirilmektedir. Fakat yine de çok spesifik bir parametre deildir. FEV1/VC deerinin snrda olduu durumlarda FEF%25%75deki azalma obstrüktif patern için anlaml kabul edilir [54,57].
Obstrüktif hastalklarda akm-volüm halkasnn ekspiratuar kolunda konkavlama ortaya çkar (ekil 15a, b). Erken dönemde küçük havayollarnda obstrüksiyona bal olarak spirogramn son bölümünde ekspiratuar akmda bir yavalama olur. Akm - volüm halkasnda konkavlama gözlenir. Özellikle FEF%75 veya FEF%25%75te FEV1e oranla daha belirgin azalma ortaya çkar. leri dönemde ise santral havayollarnn da etkilenmesiyle FEV1, VCye göre belirgin ekilde azalr, FEV1/VC oran azalr [6,57,58].
ylnda GLI tarafndan ileri sürülen yeni yaklam çerçevesinde parametrelerin mutlak deerleri korunurken, bu parametrelerin z-skorunu belirleyerek, FEV1, FVC ve FEV1/FVC için z-skorunun 1,64e eit veya düük olmas durumunda normalin alt snr olarak (5 persentil) tanmlanmas önerilmitir [23].
Obstrüktif paternin deerlendirilmesinde, GLI normlar, ECSC/ERS ve NHANES III normlar ile karlatrldnda, ayn popülasyonda bu üç farkl norma göre saptanan obstrüksiyon orannda belirgin bir farkllk gözlenmedii bildirilmitir. ECSC/ERSe göre daha düük tan oranlar, GLIye göre hafif daha yüksek tan oranlar, NHANES IIIe göre ise ikisinin arasnda tan oranlarnn olduu tespit edilmi. Global solunum fonksiyon insiyatifine göre, obstrüksiyon tansnda GOLDun önerdii sabit bir FEV1/FVC orannn kullanlmasnn bir takm sakncalarnn olduu, onun yerine normalin alt snrnn kullanlmasnn daha geçerli bir yöntem olduu tekrar bildirilmitir. GOLD kriterlerine göre yaplan deerlendirmelerde, genel olarak, %20den daha fazla hastada yanl tanya neden olunmaktadr. Elli be yandan küçük kiilerde düük tan oranlar ile %24 orannda havayolu obtrüksiyonu tans hatas yaplmaktadr; öte yandan daha ileri yalarda kadnlarda %16, erkeklerde ise %23 orannda fazla tanya neden olmaktadr (ekil 16a, b) [14].
Havayolu obstrüksiyonun evrelendirilmesi FEV1 deerine göre yaplmaktadr. GOLD, ATS/ERS ve GLI ye göre evrelendirme Tablo 1de gösterildii gibidir [6,8,60]. ATS/ERS uzla raporlarna göre ileri evre hastalklarda FEV1e dayal evre belirleme yetersiz olabilmektedir. FEV1 % beklenen deeri semptomlarla iyi korele olmayp, klinik olarak hastaln iddetini ve prognozunu tayin etmede yetersiz kalabilmektedir. Bu nedenle daha ileri solunum fonksiyon testlerinin deerlendirmesi önerilmektedir (akcier hiperinflasyon tans ve tidal solunumda ekspiratuvar akm hznn belirlenmesi gibi) [6].
Global solunum fonksiyon inisiyatifi yaklamnda obstrüksiyonun yüzde deerler üzerinde evrelendirilmesi yine yaa bal deiiklikler nedeni ile uygun görülmemitir. FEV1 için normalin alt snr salkl yallarda ve okul öncesi çocuklarda düük olabilmektedir. Bu nedenle farkl ya gruplarnda, obstrüksiyonun derecelendirilmesi de doal olarak farkl kategorize edilmelidir. Z-skorunun bu anlamda ölçüt parametre olmas gerektii bildirilmitir. Bu klasifikasyonun basit ve klinik olarak geçerli bir yöntem olduu çalmayla gösterilmitir [60].
Havayolu obstrüksiyonu tespit edilen iki olguya ait spirometrik parametleri ve akm-volüm erileri ekil 17 ve 18de gösterilmitir.
Restriktif akcier fonksiyonu akcier ekspansiyonunda azalma olarak tanmlanr ve TLCdeki düü ile karakterizedir. Restriktif ventilatuvar bozukluk pulmoner ve ekstra-pulmoner nedenlerden kaynaklanabilir (Tablo 2).
Restriktif ventilatuvar bozukluun klinik nedenleri
Pulmoner nedenler | Ekstra-pulmoner nedenler |
---|---|
nterstisyel akcier hastalklar | Morbid obezite |
Radyoterapiye bal fibrosis | Göüs duvar hastalklar (kifoskolyoz, yelken göüs gibi) |
laçlara bal fibrosis | Diyafram patolojileri (paralizi gibi) |
Kalp yetmezliine bal akcier ödemi | Nöromusküler hastalklar |
Pnömotoraks | Malnütrisyona bal kas güçsüzlüü |
Plevra patolojileri (plörezi, plevral kalnlama gibi) | Gebelik |
Atelektazi | ntraabdominal hadiseler (asit, kitle gibi) |
Pnömonektomi | Torakoplasti |
Yaygn konsolidasyon | Ar |
Tümörün lenfanjitik yaylm |
Open in a separate window
ATS/ERS uzla raporuna göre restriktif ventilatuvar patern TLCnin LLN altnda olmas olarak tanmlanr [6]. Total akcier kapasitesi için 75 yana kadar LLN hesaplamak amacyla (funduszeue.info) kullanlabilir.
Total akcier kapasitesi ölçümü için gereken vücut pletismografisinin birçok solunum laboratuarnda bulunmamas, ölçümün zor ve pahal olmas gibi nedenlerden dolay restriktif ventilatuvar bozukluk deerlendirmesinde sklkla spirometrik ölçüm kullanlmaktadr.
Restriktif patern deerlendirmesi için spirometrik ölçümlerden FVC ve FEV1/FVC oran kullanlmaktadr. ATS/ERS uzla raporunda solunum fonksiyon testlerini yorumlamaya yönelik algoritmalarda FEV1/FVC oran yerine FEV1/VC orannn kullanlmas önerilmektedir. FVC, VCye göre akm ve volume daha fazla bamldr. Bu nedenle FEV1/VC oran obstrüksiyonu daha net tanmlama avantajna sahiptir. Uzla raporunun dier önerisi ise ventilatuvar bozukluun deerlendirilmesinde FEV1/VC oran için sabit %70 yerine LLN deerini kullanmaktr [6]. Sabit oran kullanlmas gençlerde ve yallarda yanl deerlendirmelere neden olur [61]. Günümüzde de spirometrik parametreler ve TLC için beklenen deerin yüzdesi yerine LLN kullanlmas önerilmektedir [5,20,62,63]. Ancak LLN kullanlamyor ise FEV1/VC oran için %70, VC, TLC, DLCO (karbonmonoksit diffüzyon kapasitesi) deerleri için %80 alt snr olarak kabul edilebilir.
ATS/ERS uzla raporuna göre spirometrik ölçümde FEV1/VCLLN, VCLLN ve akm-volüm halkasnin ekspiryum faz konveks ise restriktif ventilatuvar bozukluk düünülmelidir [6]. Ancak sklkla karlalan submaksimal inspiratuvar veya ekspiratuvar efor ve/veya yamal periferik havayolu obstrüksiyonunda da FVC azalr, FEV1/FVC oran normal kalr veya hafif artar. Bu nedenle spirometrik ölçümler restriktif akcier hastal tansn koymaktan çok dlamada daha deerlidir [64,65]. Vital kapasitenin normal olmas restriktif paterni büyük oranda dlatr. Restriktif paternin kesin tans için mümkünse vücut pletismografisi ile TLC ölçülmelidir. ATS/ERS uzla raporunda tek soluk testi (single breath test) ile ölçülen düük TLCnin restriksiyon olarak kabul edilmemesi gerektii de önemle vurgulanmtr. Bu test genel olarak TLCyi olduundan daha düük gösterir. Havayolu obstrüksiyonu da varsa, obstrüksiyonun iddeti arttkça TLC olduundan daha da düük ölçülür [66]. Bu nedenle tek soluk yöntemine dayanarak restriksiyon tans konulmamaldr.
Restriktif spirometrik paternde havayollar normal olduu için akm-volüm halkasnin ekli salkl kiideki ile benzer ama volümler azald için normale göre daha küçüktür. Ekspiryum faz konvekstir. FVC azalr, FEV1de FVC ile benzer ekilde azalr. PEF normal veya azalmtr. FEV1/FVC oran normal veya artmtr. Total akcier kapasitesi ve FRC azalr. Parankimal restriksiyon nedenlerinde RV azalrken özellikle nöromusküler hastalklarda solunum kas güçsüzlüü nedeni ile ekspiryumun erken sonlanmas ile RV korunur veya artar.
Restriktif ventilatuvar patern deerlendirmesi yaparken önce solunum fonksiyon testlerinin kalitesi deerlendirilmelidir. Optimal olmayan testlerden yola çklarak yorum yaplmamaldr.
ATS/ERS uzla raporu restriktif ventilatuvar bozukluk deerlendirilmesinde basit bir algoritma önermektedir (ekil 19). Spirometrik ölçümde once FEV1/VC oranna baklr. Oran normal veya artm ise VC oranna baklr. %VC düük ve ekspiryum konveks ise restriktif patern düünülür. Spirometrik ölçüm restriktif patern ile veya miks patern ile uyumlu ise restriksiyonu kantlamak için vücut pletismografisi ile TLC ölçülmelidir. Total akcier kapasitesi LLN ise restriktif patern vardr. Restriksiyona neden olan pulmoner ve ekstra-pulmoner nedenleri ayrmak için DLCO ölçülmelidir (ekil 19). Karbonmonoksit diffüzyon kapasitesi normalin altnda ise parankimal, deilse ekstraparankimal nedenler düünülmelidir.
Karbonmonoksit diffüzyon kapasitesi düüklüünün iddeti de önemlidir. %DLCO beklenen %60 ve LLN ise hafif, %4060 ise orta, %40 ise ar difüzyon kusuru söz konusudur.
ATS/ERS uzla raporu restriksiyon iddetinin FEV1e göre belirlenmesini önermektedir (Tablo 3) [6]. Ancak mikst patern (hem restriksiyon hem de obstrüksiyonu) varsa FEV1 bazl iddet belirlerken obstrüksiyon nedeni ile FEV1 daha düük olaca için restriksiyonun iddeti olduundan daha ar saptanacaktr.
FEV1e göre restriksiyon iddetinin belirlenmesi
Restriksiyonun iddeti | FEV1 % beklenen |
---|---|
Hafif | 70 |
Orta | 6069 |
Orta ar | 5059 |
Ar | 3549 |
Çok ar | 35 |
Open in a separate window
Restriksiyonun iddeti TLCye göre de yaplabilir (Tablo 4).
TLCye göre restriksiyonun iddetinin belirlenmesi
Restriksiyonun iddeti | TLC (%) |
---|---|
Normal | LLN |
Hafif | 65 ve LLN |
Orta | 5165 |
Ar | 50 |
Open in a separate window
Mikst ventilatuvar bozukluk, obstrüktif ve restriktif özelliklerin birlikte bulunmasyla karakterizedir. ATS/ERS tarafndan hazrlanan SFT uzla raporlarna göre, mikst ventilatuvar bozukluk FEV1/VC oran ve TLCnin öngörülenin 5. persentilinin altnda olmasyla tanmlanr [6]. Bu ventilatuvar bozukluun tansnn sadece spirometrik parametrelere bal olarak konulmas zordur [67]. Vital kapasite obstrüksiyon ve restriksiyon varlnda ayn derecede azalabilecei için obstrüktif bir hastada restriktif patolojinin varl sadece FEV1 ve VC ölçümleriyle anlalamaz. FEV1/VC ve VCnin düüklüü, restriksiyon ve hiperinflasyon varlnda söz konusu olabileceinden, iki patoloji arasnda ayrt edici olamaz. Fakat, FEV1/VC düük, VC normal ise restriksiyon ekarte edilebilir [6].
Mikst ventilatuvar bozukluk, obstrüksiyona ve restriksiyona yol açan çeitli akcier ve/veya göüs duvar hastalklarnn birlikte bulunduu durumlarda (örnein; obezite, kifoskolyoz ve KOAH, astm birliktelii gibi) gözlenebilecei gibi havayolu obstrüksiyonu ve akcier fibrozisinin birlikte gözlendii baz hastalklarda (örnein;bronektazi, sarkoidoz, kronik hipersensivite pnömonisi gibi) gözlenmektedir.
Bu ventilatuvar bozukluun evrelendirilmesi konusunda ATS/ERS uzla raporlarnda tüm spirometrik bozukluklarn iddetinin derecelendirilmesinde önerilen FEV1e dayal tablo geçerlidir. Fakat bu konuda, FEV1in TLCne göre ayarlanmas ile elde edilecek orann kullanlmasnn mikst bozukluklarda obstrüksiyon iddetini daha iyi gösterebildiine dair veriler de ileri sürülmütür (68).
Kifoskolyozu ve astm tans olan olguya ait PA akcier grafisi, spirometrik parametleri ve akm-volüm erileri ekil 20de verilmitir (Not: hastann TLC: 2,21 L (%51) dir).
Solunum yollar, trakea ve bronlarn dallanmas ile oluan iletici hava yollardr. Bu bölüm insanlarda akcier volümünün %1ini oluturur. Kalan akcier volümünü büyük damarlar, bronioller, interalveolar septa ve alveoller oluturmaktadr. Proksimal bronlarn epitelinde bazal hücreler ve mukus hücreleri varken, daha distalde olan broniollerin duvar daha ince, epiteli daha basit yapdadr, duvardaki kkrdak da çok azalarak yerini düz kaslara brakmtr [69].
Anatomik olarak; periferik hava yollar veya distal hava yollar olarak tanmlanan küçük hava yollar; bron aacnn 7. veya 8. dallanmasndan sonraki jenerasyona kadar olan bölümü kapsar. ç çap 2 mmden küçük, kartilaj olmayan, bazal membran çevresi 6 mmden küçük, membranöz, terminal ve respiratuvar broniollerden oluur. Havayollarnn giderek dallanmas toplam kesit alannn artmasna ve hava akm hznn yavalamasna neden olmaktadr. Bu yavalama, terminal broniyoller düzeyinde durma noktasna gelmektedir. Bu, alveol düzeyinde gaz difüzyonunun gerçeklemesine olanak salamaktadr [69,71].
Küçük hava yollarnda direnç artran durumlar pek çok akcier hastalnda bulunabilir ve bu durum küçük hava yollarnn primer veya sekonder olarak katld hastalklar olarak snflandrlabilir (Tablo 5) [72].
Küçük hava yollarnn katld akcier hastalklar
A-Primer olarak katld hastalklar | B-Sekonder olarak katld hastalklar |
---|---|
Folliküler broniolit | Astm |
Granülomatöz broniolit | KOAH |
Pnömokonyoz | Bronektazi |
Diffüz panbroniolit | Ekstrensek allerjik alveolit |
Diffüz idiopatik nöroendokrin hücre hiperplazisi | Organize pnömoni |
Dier | Sarkoidoz |
Wegener granülomatozu | |
Dier |
Open in a separate window
Küçük hava yollarnn deerlendirilmesi histo-sitopatolojik, görüntüleme ve solunum fonksiyon testi yöntemleri ile yaplabilir. Burada sadece solunum fonksiyon testleri ile deerlendirilmesine deinilecektir.
Küçük hava yollarndaki fonksiyonel deerlendirme spirometri yöntemleri aadaki balklarda toplanabilir;
Obstüksiyon parametreleri: FEF%25%75, FEV3/FVC, 1-FEV3/FVC, FEV3/FEV6
Volum isoflow deerlendirmesi
Akcier volümlerinden saptama (FVC, RV, FRC, TLC)
FEV1de %20 dümeye neden olan konsantrasyonda (PC20) FEV1 srasnda FVC dümesi
FEV1 büyük hava yollarn yanstrken, bunun FVCye orannda (FEV1/FVC) düme obstrüktif ventilasyon bozukluunun belirlenmesinde kullanlr. FEV1 deerinde düme, genel olarak hava yolu obstrüksiyonunu yanstr. Ancak FEV1, akcier volümleri, elastik rekoil, solunum kas gücü ve hasta eforundan da etkilenir. Genel olarak FEV1, büyük hava yollarndan kaynaklanan obstrüksiyonu gösterir. Bu nedenle, küçük havayolu hastalklarna bal etkilenim derecesi ancak ilerledikten sonra FEV1 deerinin dümeye balad düünülmektedir [73].
Spirometre ile maksimum ekspiryum ortas akm süratinin ölçülmesi (MMFR: maximum mid flow rate) veya akm-volüm halkas çizdirilerek, FEF%25%75 ölçümü ise küçük hava yollarnn deerlendirilmesinde kullanlan en basit testtir. FEF%25%75, maksimal ekspirasyon ortas akm hzdr. Zorlu ekspirasyon srasnda FVCnin %25 ila %75inin atld periyoda ölçülen akm hzdr (ekil 21).
Open in a separate window
ekil 21
FEF%2575, zorlu ekspirasyon srasnda FVCnin %25 ila %75inin atld periyoda ölçülen akm hzdr. Hesaplanmas için volüm zaman halkasna ihtiyaç vardr
Efordan en az etkilenen bölüm olup, küçük hava yollarndan gelen akm yanstr. Ancak tekrarlanabilirlii düük olup, deeri FVCye ve FVCyi etkilen tüm faktörlere (ekspirasyon süresi gibi) baldr [70,71]. Küçük hava yollarnda histopatolojik olarak gözlenen havayolu hastal ile FEF%25%75 arasnda zayf bir korelasyon olduu bildirilmitir [74]. Bu özellikleri nedeniyle kullanm kstl olan bir parametredir. Ayrca FEF%25%75de yanllklara neden olan durumlar sralanmtr [70,71,75].
TLC ve RVün dütüü restriktif olgularda, FEV1/FVC oran normal olmasna ve ekspiratuar akmlarda konkavite olmamasna karn, ekspiratuar akm hzlar düük bulunabilir.
Ar obstrüksiyonu olanlarda, ekspirasyon süresi ksald için FEF%25%75 yanllkla yüksek bulunabilir.
Yala azaldndan ileri yalarda yanl yorumlara neden olabilir.
FEV1, büyük hava yollarn yanstan bir parametre iken, vital kapasitenin funduszeue.infosi sonras akm hzlarnn (FEV3 gibi) küçük hava yollarndaki etkilenimi daha iyi gösterdii düünülmektedir. Bir dier parametre, spirometride FEV3 ve FEV3ün FEV6 ve FVCye orandr (FEV3/FEV6, FEV3/FVC ve 1-FEV3/FVC) (ekil 22); yala deiimi olmayan, yine küçük hava yollarn yanstan ve henüz FEV1e yansmayan erken dönem hava yolu obstrüksiyonunu tanyabilen parametrelerdir. Son yllarda önemi daha iyi anlalmakta ve kullanm daha artmtr [75,76]. Özellikle, ileri yata FEF%25%75ten daha iyi tansal duyarllkla kullanlabilecek parametrelerdir [75].
Havayollarnda türbülan ve laminer olmak üzere 2 farkl akm vardr. Büyük havayollarnda gaz dansitesinden etkilenen türbülan akm bulunurken, küçük havayollarnda ise laminer akm bulunur ve küçük havayollarndaki akm, düük dansiteli gazlardan etkilenmez [70,71,77]. Bu manevrann temel amac, solunum fonksiyon testleri normal limitlerde saptanan hastalarda, küçük havayolu obstrüksiyonunu varln aratrmaktr [71].
Test için iki maksimal ekspiratuvar akm-volüm halkasnin karlatrlmas gerekmektedir. Normal bir akm-volüm halkas manevrasndan sonra intratorasik obstrüksiyonun yerini saptamak için, helyum-oksijen (He-O2) karm solutularak akm-volüm halkas tekrar çizdirilir. Türbülan akmn hakim olduu büyük havayolu ile uyumlu alanlarda akm hzlarnda art meydana gelecektir. Hava akmnn laminer olduu, düük dansiteli gazlardan etkilenmedii periferik küçük çapl havayollarnda ise He-O2 karmnn akm üzerinde etkisi olmayacak ve iki eri üst üste çakacaktr. Bu çakma normalde (volüm-isoflow) akm-volüm halkasnin son %10luk bölümünde olur. Bu yöntemle obstrüksiyonun intratorasik büyük solunum yollarnda m yoksa küçük havayollarnda m olduu aratrlr. He-O2 karm düük dansiteli bir gazdr ve türbülan akmn olduu büyük havayollarnda türbülans azaltarak direnci düürür ve solunum yolu çapn geniletir. Akm-volüm halkasnda He-O2 karm sonras akm hzlar FVCnin ilk %75 içinde artm ise obstrüksiyon büyük solunum yollarndadr. He-O2 karm ile yaplan ikinci akm-volüm halkasnda salkl erikinlerde akm hzlarnn artmad ancak, küçük havayolu hastalklarnda volüm-isoflow segmentinin boyunun (segmentin boyutu FVCnin son %1025idir) uzad görülecektir [70,71,77]. ekil 23de bu eriler görülmektedir.
Kronik obstrüktif akcier hastal gibi küçük havayollarn tutan hastalklarda ayn zamanda alveol duvarndaki harabiyet nedeniyle alveollerin elastik geri çekim gücü de azalmtr ve bu hasar sonucunda; havayolu açkl korunamamakta, böylece havayollar özellikle ekspirasyonda kolayca kollabe olmaktadr. Hastalk ilerledikçe daha büyük havayollar da hastalktan etkilenmekte ve FEF%50 azalmaktadr [70]. Ayrca SVC ve FVC arasndaki fark ile FVC/SVC orannnda küçük havayolu kollapsna yatknl gösteren belirteçler olduu düünülmektedir. FRC, RV, TLC ve RV/TLC oran hava hapsi ve hiperinflasyon ile ilikili statik akcier volümleridir [78]. Küçük havayollarnn intrensek ve ekstrensek obstrüksiyonu ile birlikte olan patolojik durumlar, RVde arta yol açmaktadr [80]. FEV1 ve FVC birlikte azald ve FEV1/FVC orannn normal olduu durumlara özellikle dikkat edilmelidir. Bu patern sklkla hastann tam inhale ya da ekshale edemediini ve hastada ayn zamanda, son derece yava bir ekspiratuar akmn olduunu göstermektedir. Öyle ki hasta, akcierlerini RV düzeyine kadar boaltmasn salayacak kuvvette ekshalasyon yapamamaktadr. Bu durumda akm-volüm halkas, manevrann sonuna doru konkav bir görünüm alr. Total akcier kapasitesi normal, ama FEF%75 düük olur. Bu paternin olumasnda küçük havayollarnn ekshalasyonda erken kapanmas sorumlu olabilir. Sonuçta RV belirgin artar [6,79].
Provokasyon testi srasnda PC20de FVCnin de dümesi, küçük havayollarn da daralma varsa, hava hapsine neden olup rezidüel volümün artmas ile FVCnin dümesine yol açar [80]. Bu durum küçük havayolu darlnn gösterilmesinde veya tedavi yantnn izlenmesinde kullanlmaktadr [80].
Spirometri ksa etkili bir bronkodilatör öncesi ve sonras tekrar edilerek, hava yolu obstrüksiyonunun reversibl olup olmad deerlendirilmektedir. FEV1 veya FEV1% beklenen deerlerde olsa dahi, bu parametreler havayolu obstrüksiyonu varln her zaman yanstmadndan, klinik olarak hava yolu obstrüksiyonu üphesi duyulduunda bronkodilatörlü test yaplabilir. Bu test, prognoz tayininde, hastann o anki en iyi deerini saptamada, tedavi etkinliini takip etmede, astmda atak riskini belirlemede ve klinik aratrmalarda kullanlabilir. Eskiden günümüze, astm ve KOAH ayrc tansnda kullanlan bir test olmakla birlikte, baz KOAH hastalarnda pozitif bronkodilatör cevap olabilir, baz kronik astm hastalarnda ise bronkodilatör test negatif sonuçlanabilir [81].
Bronkodilatörlü test dier solunum testleri ile birlikte gerçekletirilecekse, bronkodilatörün akcier volümleri ölçüldükten sonra verilmesi gereklidir. Akm hzlar bronkodilatöre daha duyarl (akm cevab) parametreler olmakla birlikte, akcier volümlerinde de bronkodilatör sonras deiim (volüm cevab) izlenebilir. Bu sayede bronkodilatör sonras hava akm hzlarndaki deiimin yan sra akcier volümlerinin cevab da deerlendirilebilir [82].
Bronkodilatör cevap, erken dönemde (1530 dakika) ksa etkili bronkodilatörlerle (erken reversibilite) veya geç dönemde (28 haftalk tedaviyi takiben, geç reversibilite) ölçülebilir.
Erken reversibilite cevabnn deerlendirilmesinde, hzl ve ksa etkili bir bronkodilatör inhalasyon yoluyla kullanlr. Albuterol gibi ksa etkili ²2-agonistler ve ipratropium gibi ksa etkili antikolinerjikler en sk kullanlan ilaçlardr. Ksa etkili ²2-agonistlerin etkileri yaklak 5 dakika gibi ksa bir süre içinde balamaktadr. Bronkodilatör cevab deerlendirmek için albuterol kullanld ise ilacn uygulanmasndan 1015 dakika sonra, ipratropium kullanld ise 30 dakika sonra spirometrinin tekrarlanmas gereklidir.
ATS/ERS rehberi, test için uygulanacak bronkodilatörlerin nispeten yüksek dozda uygulanmasn önermektedir. Test salbutamol/albuterol ile uygulanacaksa 30 saniye aralarla, 4 ayr mcg inhalasyonuyla toplam mcg salbutamol/albuterolün, ölçülü doz inhaler (ÖD) ile verilmesi önerilmektedir. Test ipratropiumla uygulanacaksa, 40 mcg dozda 4 ayr inhalasyonla toplam mcg verilmesi önerilmektedir. Hastalarn her ilaç dozu için inhalasyon süresini 510 saniye sürdürmeleri gerekmektedir [6].
Bronkodilatör ilaç bir ölçülü doz inhaler veya küçük hazneli jet-nebulizatör araclyla uygulanabilir. ÖD, yava ve derin inspirasyon manevrasna uyumu güç olan hastalarda, bir spacer araclyla uygulandnda, daha etkin ilaç kullanm salanmaktadr. Spacer, nebulizatör gibi kullanlan araç ve cihazlarn hastalar arasnda dezenfeksiyonu salanmaldr [82].
Bronkodilatör verilmesi nadiren yan etkilere yol açmaktadr. ²2-agonistlere bal en sk görülen yan etki taikardidir. Ayrca kan basnda art, flushing, sersemlik hissi nadiren de olsa görülebilir.
Eskiden bronkodilatörün karbonmonoksit diffüzyon testin öncesinde verilmemesi gerektii düünülürken, güncel karbonmonoksit diffüzyon testi uygulama önerilerine göre, reversibilite testinde kullanlacak bronkodilötör ilaç karbonmonoksit diffüzyon kapasitesi ölçümünden önce verilebilir [83].
Bronkodilatörlü test öncesi, Tablo 6da belirtilen ilaçlarn, etki süreleri boyunca kullanlmamas gereklidir. Kullanmakta olduu bronkodilatör ilacn kesilmesini tolere edemeyecek kadar semptomatik hastalarda, ilaçlar kesilemeyebilir. Bu durumda, hastann bronkodilatörlerini en son ne zaman kulland bilgisi testte belirtilmeli, klinisyen testi bu bilgiyi dikkate alarak deerlendirmelidir. Baz hastalarda, bronkodilatör ilaçlar kesilmeden reversibilite testi yaplm olsa bile, belirgin bronkodilatör cevap görülebilir.
Bronkodilatör test öncesi kesilmesi gereken ilaçlar ve süreleri
laç | Kesilme süresi |
---|---|
Ksa etkili ²2-agonistler | 4 saat |
Uzun etkili ²2-agonistler | 12 saat |
Ultra uzun etkili ²2-agonistler | 24 saat |
Metilksantinler (teofilin) | 12 saat |
Yava salnml metilksantinler (SR formulasyonlu preperatlar) | 24 saat |
Ksa etkili antikolinerjikler | 8 saat |
Uzun etkili antikolinerjikler | 24 saat |
Kromolin sodyum | 8 12 saat |
Lökotrien antagonistleri | 24 saat |
nhaler kortikosteroidler | Kesilmesine gerek yoktur |
Open in a separate window
Bronkodilatörler, bron düz kasndaki tonusu düürerek, hava yolu çapnda arta yol açarlar. Bu nedenle, genellikle bron veya broniol kaslarn etkileyen hastalklarda, bronkodilatör yant en belirgin düzeyde izlenmektedir [84]. Günümüzde, bronkodilatör testte kullanlan ksa etkili ²2-agonist veya ksa etkili antikolinerjie akut yant alnamasa dahi, uzun etkili bronkodilatörlere veya inhaler kortikosteroidlere cevap olabilecei bilinmektedir [82].
Bronkodilatör cevabn deerlendirilmesinde farkl parametreler kullanlabilir. En sk kullanlan FEV1 deeridir.
Bronkodilatör sonras deikenlik farkl ekillerde deerlendirilebilir. Deerlendirme, mutlak deer, balangç deeri veya prediksiyon deeri üzerinden yaplabilir. Deerlendirme ekilleri;
Balangç deeri üzerinden % deiim: (postbronkodilatör FEV1-prebronkodilatör FEV1)/(prebronkodilatör FEV1) ×
Balangç deeri üzerinden mutlak deerdeki deiim (Litre): postbronkodilatör FEV1-prebronkodilatör FEV1
Beklenen deer üzerinden deiim:(postbronkodilatör FEV1-prebronkodilatör FEV1)/(beklenen FEV1) ×
ATS/ERS rehberi, bronkodilatör cevabn deerlendirilmesinde balangç deeri üzerinden % deiim ve mutlak deer üzerinden L deiimin birlikte deerlendirilmesini önermektedir. Bazale göre FEV1 ve/veya FVCde mL ve %12lik art pozitif bronkodilatör reversibilite olarak kabul edilmektedir [6].
Bronkodilatör öncesi ve sonras spirometrilerin fakl efor düzeyleri ile yaplmas, hem FVC ve FEV1deki deiimin, hem de akm-volüm halkalarndaki deiimin yanl deerlendirilmesine yol açabilir. Bu nedenle deerlendirmeye alnan manevralarda, tekrarlanabilirlik ve kabul edilebilirlik kriterlerinin varlnn yan sra, deerlendirilen bronkodilatör öncesi ve sonras manevralarda tepe akm hzna ayn süratle ulalm olmas da oldukça önemlidir [57].
Genel populasyonda, FVC ve FEV1 parametrelerinde ksa etkili bronkodilatöre gözlenen akut cevap %511 ve %810 olarak saptanmtr [85,86]. ECLIPSE kohortunda yer alan sigara içmeyen salkl kontrollerde FEV1de bronkodilatör sonras 0,080,14 L arasnda cevap olduu bildirilmitir [87]. Bu nedenle genel olarak %8 veya mL altndaki artlarn ölçümler aras deikenlik snrnda kald kabul edilmektedir [6].
Bir dier yandan FEF%25%75, büyük deikenlie sahip olmas ve FVC yani efor baml bir parametre olmas nedeniyle bronkodilatör cevabn deerlendirilmesinde önemli kstllklar olan bir parametredir. Astm ve KOAHl olgularda gerçekletirilen aratrmalarda, tansal verimlilii beklenen düzeye erimemitir [88]. Ayrca, FEV1/FVC veya FEV1/VC orannn, FEV1in vital kapasiteye baml bir parametre olmas nedeniyle bronkodilatör cevabn deerlendirilmesinde kullanm önerilmez [6]. Havayolu obstrüksiyonunda ilk etkilenen parametrelerden biri hava yolu rezistansdr. Havayolu obstrüksiyonunda hava yolu rezistans artar. Spesifik hava yolu rezistansnda (sGaw) %3040 orannnda art bronkodilatör cevap bakmndan anlaml kabul edilmektedir [82].
Erken reversibilitesi negatif olup astm düünülen olgularda geç reversibilite deerlendirilir. Akut infeksiyonun bulunmad bir dönemde, 4 hafta süreyle kontrol edici tedavi sonrasnda, balangca göre FEV1de %12 ve mL art veya PEFte %20 art izlenmesi, geç reversibilitenin pozitif olduunu gösterir [10,11].
çamaşır makinesi ses çıkarması topuz modelleri kapalı huawei hoparlör cızırtı hususi otomobil fiat doblo kurbağalıdere parkı ecele sitem melih gokcek jelibon 9 sınıf 2 dönem 2 yazılı almanca 150 rakı fiyatı 2020 parkour 2d en iyi uçlu kalem markası hangisi doğduğun gün ayın görüntüsü hey ram vasundhara das istanbul anadolu 20 icra dairesi iletişim silifke anamur otobüs grinin 50 tonu türkçe altyazılı bir peri masalı 6. bölüm izle sarayönü imsakiye hamile birinin ruyada bebek emzirdigini gormek eşkiya dünyaya hükümdar olmaz 29 bölüm atv emirgan sahili bordo bereli vs sat akbulut inşaat pendik satılık daire atlas park avm mağazalar bursa erenler hava durumu galleria avm kuaför bandırma edirne arası kaç km prof dr ali akyüz kimdir venom zehirli öfke türkçe dublaj izle 2018 indir a101 cafex kahve beyazlatıcı rize 3 asliye hukuk mahkemesi münazara hakkında bilgi 120 milyon doz diyanet mahrem açıklaması honda cr v modifiye aksesuarları ören örtur evleri iyi akşamlar elle abiye ayakkabı ekmek paparası nasıl yapılır tekirdağ çerkezköy 3 zırhlı tugay dört elle sarılmak anlamı sarayhan çiftehan otel bolu ocakbaşı iletişim kumaş ne ile yapışır başak kar maydonoz destesiyem mp3 indir eklips 3 in 1 fırça seti prof cüneyt özek istanbul kütahya yol güzergahı aski memnu soundtrack selçuk psikoloji taban puanları senfonilerle ilahiler adana mut otobüs gülben ergen hürrem rüyada sakız görmek diyanet pupui petek dinçöz mat ruj tenvin harfleri istanbul kocaeli haritası kolay starbucks kurabiyesi 10 sınıf polinom test pdf arçelik tezgah üstü su arıtma cihazı fiyatları şafi mezhebi cuma namazı nasıl kılınır ruhsal bozukluk için dua pvc iç kapı fiyatları işcep kartsız para çekme vga scart çevirici duyarsızlık sözleri samsung whatsapp konuşarak yazma palio şanzıman arızası