Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalından Doç. Dr. Serkan Yılmaz, acil serviste kontrast madde kullanımıyla ilgili güncel yaklaşımları funduszeue.info okurları için derledi. İyi okumalar..
Teknolojideki hızlı gelişmenin tıp dünyasına en büyük yansıması radyoloji alanında olmuştur. Hızla gelişen radyolojik görüntüleme metodları, gün geçtikçe tanı ve girişimsel uygulamalarda daha fazla yer alır olmaktadır. Bu durumun doğal sonuçlarından biri olarak radyokontrast madde kullanımı da bu oranda artmıştır. Üretildikleri ’li yıllardan beri tanısal işlemlerde kullanılmakla beraber bu ajanlar bugün dünya üzerinde en çok reçete edilen ajanlardan biri haline gelmiştir.
Bununla birlikte bütün diğer farmasötikler gibi bu ajanların kullanımı tamamen risksiz değildir. Üstelik bu yan etkiler yaşamı tehdit edebilir boyutlara ulaşabilir. Diğer diagnostik prosedürlerde olduğu gibi;
Bu yazının amacı acil servislerde kullanımı da hızla yaygınlaşan radyokontrast iyotlu ajan kullanılan görüntüleme teknikleri için doğru hasta seçimi, hastaların sahip oldukları riskleri ve bu risklerden korunma yöntemleri hakkında okuyucuların dikkatini çekmektir.
İodinize kontrast madde ile yapılan tetkiklerden önce hastanın bu açıdan değerlendirmesi için yardımcı olabilecek öykü, fizik muayene alınmalı, oluşabilecek yan etkilere karşı uygun farmakolojk ve diğer tıbbi cihaz hazır bulundurulmalıdır.
Oluşabilecek yan etkilerin çoğu minör ve kendini sınırlayabilen özellikte olsa da, nadir görülen şiddetli hayatı tehdit edebilecek yan etkiler herhangi bir risk faktörü olmaksızın da görülebileceği unutulmamalıdır.
İntravasküler
Santral sinir sistemi
Diğer
Kontrast maddeler acil serviste PO, PR, IV olarak kullanılmaktadır. Kullanım yolu endikasyona göre değişmektedir.
Oral Kontrast Maddeler
Sıklıkla abdominopelvik işlemler sırasında kontrast opasifikasyonunu arttırmak ve barsak distansiyonu sağlamak amacıyla kullanılır. Özellikle barsak duvarında hematom, ödem, kitle ve laserasyonu tanımak için birçok radyolog tarafından tercih edilir. Bu amaçla sıklıkla iodine ve baryum bazlı, pozitif kontrast ajanlar kulllanılır. İodinize ajanlar suda çözünebilir ve barsak lümenine kaçsa bile daha az toksik oldukları için baryumlu ajanların ekstravazasyonunundan kaçınmak için tercih edilen ajanlardır.
Acil serviste kullanımları bazı nedenlerle kısıtlıdır:
IV Kontrast Maddeler
Vasküler yapının düzgün bir şekilde görüntülenebilmesi için radyoopak IV kontrast ajan olarak iyot atomu (MA) kullanılmaktadır. Tümü tri-iodinize benzen halkasının modifikasyonlarıdır. İyotlu radyokontrast ajanlar kimyasal yapıları, osmolaliteleri, iyot içerikleri gibi fiziksel ve kimyasal özelliklerine göre sınıflandırılırlar.
Kontrast maddelerin osmalalite dereceleri, sahip oldukları iyot atomları ile çözünmüş partikülleri arasındaki oran olarak ifade edilir. Yüksek oranlar x ışınının daha yüksek attenüasyonuna yol açarlar çünkü daha fazla sayıda iyot atomu ve daha az kontrast madde partikülü içerirler.
1, oranına sahip kontrast ajanlar iyonik monomer ve hiperosmolardır ( mOsm/kg)
Noniyonik monomer ve iyonik dimerler oranına sahiptir ve düşük osmolaliteleri vardır ( mOsm/kg)
oranına sahip kontrast maddeler noniyonik dimerlerdir ve isoosmolardırlar (mOsm/kg)
Kontrast maddelerin iyonik, osmolar ve moleküler karakteristikleri
İyonik, hyperosmolar monomerler(mOsm/kg) | Diatrizoate Meglumine(Renografine, Conray, Hypaque) |
İyonik, düsük osmolar dimerler( mOsm/kg) | Ioxaglate (Hexabrix) |
Noniyonik,düsük osmolar monomerler( mosm/kg) | Iopamidol (Isovue)Iomeprol,Iopromide (Ultravist)Iohexol (Omnipaque) Iopentol |
Noniyonik, isoosmolar dimerler(yaklasık mOsm/kg) | Iodixanol (Visipaque) |
Kontrast maddenin ozmolaritesi kadar kullanılan miktarı da önem taşımaktadır. Kontrast nefropatisini önlemenin en önemli noktalarından biri uygulanan kontrast madde miktarının en fazla mg ile sınırlanmasıdır.
IV Kontrast Maddeye Karşı Gelişen Yan Etkiler
İdiosenkratik Anaflaktoid Reaksiyon:
Non-idiosenkratik Reaksiyon:İdiosenkratik reaksiyonların aksine doz, kimyasal kompozisyon, konsantrasyon, veriliş hızı ve dozun tekrarlanmasıyla ilişkilidir. Sıcaklık hissi, ağızda metalik tat, bradikardi, vazovagal reaksiyon ve nöropati bulardan bazılarıdır.
Allerjik reaksiyonlar, flushing gibi hafif şiddette veya hipotansiyon gibi orta şiddette olabileceği gibi bronkospazm, larinks ödemi, pulmoner ödem, disritmi, solunum ve dolaşım arresti gibi ağır formda da izlenebilir. Özellikle iyonik monomerler en sık yan etki oluşturan formdur. Sıklıkla bu ağır reaksiyonlar, ilk 20 dk içerinde gelişir.
Tüm yan etkiler iyonik kontrast ajanlarda non-iyoniklere oranla fazla görülürken, fatal reaksiyon riski her ikisinde de benzer bulunmuştur ve iv enjeksiyonda 1 olarak rapor edilmiştir. Tedavi klasik anaflaksi tedavisi ile aynıdır.
Oluşacak yan etki önceden tahmin edilebilir mi?
Mayo Clinic’te hastalık bir çalışmada % hastada yan etki görülmüş, daha önce atopi öyküsü olanların olmayanlara oranı %3-% bulunmuştur. Oluşan yan etki şiddetleri ise benzerdir ve daha önce allerjisi olmanın kontrastlı inceleme için kontrendike olmadığını göstermektedir.
Çok nadir olsa da, hiçbir risk faktörü taşımayan hastada ciddi reaksiyon görülebilir. Risk faktörü olan hastalarda uygulama öncesi antihistaminik ve steroid kullanımı genel olarak önerilse de, üzerinde konsensüs olan bir protokol yoktur ve hiçbir protokol yan etkileri bütünüyle önleyebilmiş değildir. Üstelik bu protokoller acil servis için kullanışlı değildir.
Kontrast madde ekstravazasyonu
Hafif yanmadan ciddi doku ödemine ve kompartman sendromuna kadar değişebilir. Özellikle kompartman sendromu için iyonik materyalin 30 ml ve non iyonik materyalin mL’den fazlası ekstravaze olursa risk yüksektir, bu hastalar yakın takip edilmelidir.
Kontrast Madde Nefropatisi (KMN)
Kontrast madde verildikten saat sonra gözlemlenen, serum kreatinin seviyesinde %25 veya mg/dl’den (44 mikromol/L) fazla artış olmasıdır. Kontrast madde alındıktan sonra kreatinin saat sonra yükselmeye başlar, 3. ve 5. günler arası pik yapar ve KMN gelişmeyen hastalarda haftada serum kreatinin düzeyi normale döner. Ancak bazen bu normale dönüş olmaz ve tablo geri dönüşümsüz böbrek işlev bozukluğuna ilerleyebilir. Her ne kadar çoğu olguda kalıcı hasar olmasa da, çalışmalar KMNnin hastanede yatış süresinde uzamaya, mortalite morbidite ve maliyet artışına neden olduğunu göstermiştir. Bugün KMN, hastane kökenli ABYnin %12’sinden sorumludur ve ABY’nin en sık 3. nedenidir.
İyi hidrate olmuş normal renal fonksiyona sahip hastalarda genellikle iv kontrast materyali iyi tolere edilirken, altta yatan böbrek yetmezliği, diabetik nefropati nefrotoksik ajan alımı olan hastalarda KMN insidansı artmaktadır. Genel populasyonda KMN insidansı %2’den düşük olmakla birlikte kronik böbrek yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği, diabetes mellitus gibi altta yatan ek hastalığı olan ve ileri yaştaki hastalarda bu insidansın %30’lara ulaştığı bildirilmiştir. Tam olarak patogenez anlaşılamamakla beraber renal perfüzyonun azalması, serbest oksijen radikalleri, direkt tubuler toksisite gibi mekanizmaların altta yer alabileği düşünülmektedir.
Risk | Skor |
Hipotansiyon | 5 |
İABP | 5 |
KKY | 5 |
SCr > | 4 |
Yaş > 75 | 4 |
Anemi | 3 |
DM | 3 |
KM Hacmi | Her ml için 1 |
GFR < 20 (ml/dk/ m2) | 6 |
GFR (ml/dk/ m2) | 4 |
GFR (ml/dk/ m2) | 2 |
Mehran Risk Skoru | KMN Riski |
Düşük Risk <5 | |
Orta () Risk | 14 |
Yüksek () Risk | |
Çok Yüksek Risk (>16) |
Acil servislerin artan hasta yükü, kronik hastalıkların artması, kontrastlı radyodiagnostik işlemlerin hızla yaygınlaşması, kaçınılmaz olarak Acil Servis hekimini yüksek riskli hastalarda kontrastlı radyodiagnostik görüntüleme kararı ile karşı karşıya bırakacaktır. Bu durumlarda acil servis hekimi hastayı KMNden korumak için zaman varsa KMN açısından risk değerlendirmesi yapmalı ve gerekli hallerde profilaksi protokollerini kullanmalıdır.
Acil serviste KMNden korunmak için kullanılan farmakolojik tedavi protokolleri ile ilgili araştırmalarda normal salin ile hidrasyon, NAC ve NaHCO3 öne çıkan ajanlardır. Farklı doz şemaları altında bu protokollerin etkinliği öne sürülmüştür. Bu doz şemaları saat arası değişen sürelerde uygulanabilmektedir. Bu hastaların bir kısmı hastaneye yatırılsa da, önemli bir bölümü taburcu edilmektedir ve bu protokollerin kullanımı acil servislerde önemli bir zaman ve kaynak kullanımına yol açmaktadır. Ayrıca bu protokollerin birbirlerine üstünlüğünü gösteren randomize kontrollü bir çalışma bulunmamaktadır.
Günümüzde hastanın volüm durumunun değerlendirilmesi ve hidrasyonu KMN’den korunmada hala en geçerli stratejidir.
Metformin Birikimi
Metformin tip 2 diabetlilerde ve insülin direnci olan hastaların sık kullandıkları oral biguanidindir. Glukoz yapımını azaltır, intestinal absorbsiyonunu azaltır ve insülin duyarlılığını arttırır. Renal yolla atılan metformin özellikle kontrast madde alımı sonrası atılamayabilir ve fatal laktik asidoz tablosuna yol açar. FDA metformin alan hastanın işlemden 48 saat önce metformin alımını bırakmasını ve özellikle yüksek riskli hastalarda ancak işlem sonrası renal fonksiyonlar değerlendirildikten sonra başlanmasını önermektedir.
Gebe Hastada Kontrast Madde Kullanımı
Çocuk Hastada Kontrast Madde Kullanımı
1. ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media. Version 9,
2. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, ve ark. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol
3. Siddiqi NH. Contrast Medium Reaction. funduszeue.info tarihi: Kasım
4. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, ve ark. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial JAMA ;–
5. From AM, Bartholmai BJ, Williams AW, ve ark. Sodium bicarbonate is associated with an increased incidence of contrast nephropathy: a retrospective cohort study of patients at Mayo Clinic. Clin J Am Soc Nephrol ;
6. Baker CS, Wragg A, Kumar S, ve ark. A rapid protocol for the prevention of contrast-induced renal dysfunction: the RAPPID study. J Am Coll Cardiol ;–
7. Traub SJ, Mitchell AM, Jones AE, ve ark. N-acetylcysteine plus intravenous fluids versus intravenous fluids alone to prevent contrast-induced nephropathy in emergency computed tomography. Ann Emerg Med ;
8. Traub SJ, Kellum JA, Tang A, ve ark. Risk factors for radiocontrast nephropathy after emergency department contrast-enhanced computerized tomography. Acad Emerg Med ;
Kontrastlı MR, kişinin sağlık sorununu değerlendirmek için detaylı görünüme ihtiyaç duyulduğunda başvurulan bir görüntüleme tekniğidir. Hastanın damarına kontrast madde enjekte edilerek çekilir. Kontrastsız MR ise, kontrast madde kullanılmadan yapılan ve normal MRG prosedürü olan bir görüntüleme tekniğidir. Peki daha detaylı bir karşılaştırma yapmak gerekirse, kontrastlı ve kontrastsız MR farkı nedir? Konu ile ilgili detaylı bilgiye ulaşmak için Avicenna Hastaneler Grubu olarak ele aldığımız bu makaleyi inceleyebilirsiniz.
Pek çok sağlık sorununu değerlendirmek için uygulanan görüntüleme tekniğine emar denir. Bazı zamanlarda görüntülerin tanısal kalitesinin arttırılması gerekir ve bunun için kontrastlı madde kullanılır. Kontrastlı madde kullanarak çekilen emar sayesinde ise, iç organlar ve yumuşak dokular son derecede ayrıntılı bir şekilde görüntülenir. Vücudun iç organlarının görüntülerinin veya çekilen resimlerinin netliğini arttırmak amacıyla başvurulan bu işlem, iltihabın, tümörlerin, kan damarlarının ve kan akışının görünürlüğünü daha net olarak belirler. Damardan enjekte edilen bu maddenin, bol su içilerek idrar yoluyla vücuttan dışarı atılması gerekir.
Kontrast madde enjekte edilmeden çekilen işleme kontrastsız MR denir. Pek çok hastalığın tanı ve tedavisine yardımcı olan MR, vücudun görüntülenmesi için radyo dalgaları, güçlü mıknatıslar ve bilgisayarın kullanıldığı bir işlemdir. Hastanın organlarını, dokularını ve iskelet sistemini inceleyen emar, yumuşak dokular ve sinir sistemi ile alakalı sorunları değerlendirmek amacıyla daha çok tercih edilir.
Kontrastlı MR
Kontrastsız MR
Her ikisi de manyetik ve radyo dalgaları kullanarak vücudun içerisindeki organların görüntülerini elde etmek için çekilir. Kontrastlı MR için hastanın damarına bir kontrast madde enjekte edilir ya da bu ilaç ağızdan verilebilir. Kontrast madde sayesinde vücudun belli dokuları vurgulanır ve bunun neticesinde daha ayrıntılı görüntüle elde edilir. Belli hastalık türleri hakkında daha detaylı bilgiye ulaşmak için kontrastlı MR oldukça faydalıdır.
Kontrast madde kullanarak çekilen MR işleminde, yüksek çözünürlüklü taramalar elde edildiği için ek MR prosedürüne gerek duyulmaz. Ancak kontrastsız MR işleminde bazı durumlarda sorunu netleştirmek adına ek emar prosedürlerine ihtiyaç duyulabilir. Tümörlü hastaların tedavisinin doğru şekilde ilerleyip ilerlemediğini kontrol etmek amacıyla kontrastlı MR çekiminin yapılması gerekir. Kontrastsız MR işleminde tümör durumunun değerlendirilmesi istenilen düzeyde olmayabilir. Kontrastlı MR görüntüleri, kontrastsız MR görüntülerine nazaran daha net ve daha ayrıntılıdır. Kontrastlı emar ile çekilen görüntüler yüksek netlikte olduğu için, doktorlar tarafından daha kolay değerlendirilir ve yorumlanır.
Kontrast madde enjekte edildiğinde bir şey olur mu?
Herhangi bir ağrı ya da acı hissedilmez. Sadece enjeksiyon sırasında kolda bir soğukluk meydana gelebilir. Bunun dışında nadiren de olsa yukarıda saydığımız belirtilerle karşılaşılabilir. Örneğin; mide bulantısı, kusma ve baş ağrısı.
Kontrast maddenin enjekte edilmesi ne kadar sürer?
10 30 saniye kadar süren kısa bir işlemdir.
İlaçlı emar neden çekilir?
İlaçlı MR, dokuların daha net ve daha ayrıntılı görüntülenmesi gereken özel durumlar olduğunda çekilir.
Radyoloji bölümü doktor listesi aşağıda yer almaktadır:
Yine acildeyiz ve yine aynı ikilemle karşı karşıyayız. Hep bu ikilemi ben mi yaşıyorum sorunsalı bir yana, bu hastalar hep bana mı gelir cümlesi aklımızı bir yandan kurcalarken, arteriyel fazda görüntüleme yapmak istediğim ve kontrasta muhtaç olduğum o anda, gözlerimiz kreatinin değeriyle sıkı temasını sürdürüyor.
Ne yapmalı? Bu aslında bir efsane endişe edecek bir şey yok deyip kontrasta mı sırt dayamalı yoksa hastamızı diyalize sürüklemeden önce bir kere daha koruyucu tedavi mi planlamalı? Diyelim ki ikinci seçeneği tercih ettik. Peki hangisi? Hocamı mı dinlesem, dahiliye konsultanımı mı ? (Doğru cevabı tabi ki biliyorsunuz)
Bu yazımızda akıldaki bu sorulara (hocamızı dinlemeliyiz cevabını içeren soru hariç) yanıt bulmayı amaçladık. İyi okumalar. Hasta geldi ise (sakin bir acildir belki dedim) veya maç başlamak üzere ise ( bu sanırım daha yüksek olasılıklı) yazının sonundaki kısa notlara göz atmanızı öneririm.
Kontrastla ilişkili akut böbrek hasarı, altta yatan kronik böbrek hasarının artan progresyonu ve kısa ve uzun dönemde mortalite ile sonuçlanabilecek kadar ciddi yan etkilere yol açan sık bir iyatrojenik komplikasyondur. Genellikle iv kontrast madde kullanımı sonrası yaklaşık 48 saat sonra meydana gelen renal yetmezlik veya akut böbrek hasarı (ABH) olarak tanımlanır. Kreatinin değerleri sıklıkla gün içine pik değerlerine ulaşır. Genellikle bu hasar geri dönüşlüdür. Kontrastın neden olduğu nefropati, hastanede edinilmiş böbrek yetmezliği nedenleri arasında üçüncü sırada yer almaktadır. Aslında yazımızın ilk kısmında bahsedilen kararsız anlarımız dışında kontrastlı görüntülemelerin çoğu acil olmayarak, öncesinde profilaktik tedavi verilebilecek kadar geniş zaman aralığı mevcudiyetinde uygulanmaktadır ki bu özellikle risk altındaki kronik böbrek hastalığı öyküsü olan hastalarda hayat kurtarıcı bir vasıf kazanmaktadır.
En önemli üç risk faktörü:
Diğer risk faktörleri:
Son 3 ay içinde ölçülen en düşük serum kreatinin değeri baz alınabilir. Son 3 ay içindeki serum kreatinin değerine de ulaşılamıyorsa 24 saat içinde tekrar kreatinin değeri bakılmalı ve referans değer en düşük kreatinin değeri olarak değerlendirilmelidir.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) klavuzlarına göre kontrast nefropati 3 farklı evre olarak değerlendirilmektedir.
EVRE 1: Kreatinin ≥ ( ) x bazal kreatinin
EVRE 2: Kreatinin ≥ () x bazal kreatinin
EVRE 3: Kreatinin ≥ 3 x bazal kreatinin
İşlem öncesi iv kristaloid verilmesi sonrası düşük osmolaliteli (plasma osmolalitesinin katı ) kontrast madde kullanımının yüksek osmolaliteli (plasma osmolalitesinin >4 katı) kontrast madde kullanımı ile kıyaslandığında kontrast nedenli akut böbrek hasarı riskini azalttığı görülmüş.() Akıla takılması gereken ilk soru: Acaba hastanemde kullandığım kontrast maddenin osmolalitesi nedir?
Tabloya bakıldığında artan osmolalite artan renal toksisite ile birliktelik göstermekte. Ayrıca düşük osmolaliteli kontrast maddelerin bu şekilde sınıflandırılmasına rağmen plazma osmolalitesinden yüksek değerlere sahip olması göz önüne mutlaka alınmalı.
Bu yazımızda sizlerle yakın zamanda kontrast nefropatisi ile ilgili yayınlanan iki metaanalizle ilgili bilgiler paylaşılacaktır. Literatüre bakıldığında kesin ve net tedavi önerileri karşımızda sıralanamamakta ve farklı kurumların önerileri kendi aralarında çelişki oluşturarak karşımızda durmaktadır.
Eng ve çalışma (4) arkadaşları tarafından bu yıl yapılan metaanalizde farklı düşük osmolalitedeki kontrast maddeler kendi aralarında ve izoosmolar kontrast madde olan iodiksanol düşük osmolalitedeki kontrast maddeler ile karşılaştırılmış.
Düşük osmolalitedeki kontrast maddeleri karşılaştıran hiçbir çalışma etkide istatistiksel olarak belirgin veya klinik olarak önemli bir fark ortaya koymamış.
İsoosmolar kontrast madde olan iodiksanol ile düşük osmolalitedeki kontrast maddeler karşılaştırıldığında iodiksanol kullanımı kontrast nedenli ABH riskinin azaltması bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark oluştursa da çalışma hedefini karşılamadığından klinik olarak önemsiz bir sonlamınla karşımıza çıkıyor.
Subramaniam ve arkadaşlarının (5) yaptığı başka bir metaanalizde N-asetil sistein (NAC), statinler, sodyum bikarbonat ve askorbik asit kontrast kaynaklı ABH riskini azaltmaları bakımından karşılaştırılıyor. Bu metaanalizin sonuçlarına genel olarak bakarsak:
Çalışmaların kapsamındaki araştırmaların kanıt değerleri göz önüne alındığında en olumlu sonuçlara:
çamaşır makinesi ses çıkarması topuz modelleri kapalı huawei hoparlör cızırtı hususi otomobil fiat doblo kurbağalıdere parkı ecele sitem melih gokcek jelibon 9 sınıf 2 dönem 2 yazılı almanca 150 rakı fiyatı 2020 parkour 2d en iyi uçlu kalem markası hangisi doğduğun gün ayın görüntüsü hey ram vasundhara das istanbul anadolu 20 icra dairesi iletişim silifke anamur otobüs grinin 50 tonu türkçe altyazılı bir peri masalı 6. bölüm izle sarayönü imsakiye hamile birinin ruyada bebek emzirdigini gormek eşkiya dünyaya hükümdar olmaz 29 bölüm atv emirgan sahili bordo bereli vs sat akbulut inşaat pendik satılık daire atlas park avm mağazalar bursa erenler hava durumu galleria avm kuaför bandırma edirne arası kaç km prof dr ali akyüz kimdir venom zehirli öfke türkçe dublaj izle 2018 indir a101 cafex kahve beyazlatıcı rize 3 asliye hukuk mahkemesi münazara hakkında bilgi 120 milyon doz diyanet mahrem açıklaması honda cr v modifiye aksesuarları ören örtur evleri iyi akşamlar elle abiye ayakkabı ekmek paparası nasıl yapılır tekirdağ çerkezköy 3 zırhlı tugay dört elle sarılmak anlamı sarayhan çiftehan otel bolu ocakbaşı iletişim kumaş ne ile yapışır başak kar maydonoz destesiyem mp3 indir eklips 3 in 1 fırça seti prof cüneyt özek istanbul kütahya yol güzergahı aski memnu soundtrack selçuk psikoloji taban puanları senfonilerle ilahiler adana mut otobüs gülben ergen hürrem rüyada sakız görmek diyanet pupui petek dinçöz mat ruj tenvin harfleri istanbul kocaeli haritası kolay starbucks kurabiyesi 10 sınıf polinom test pdf arçelik tezgah üstü su arıtma cihazı fiyatları şafi mezhebi cuma namazı nasıl kılınır ruhsal bozukluk için dua pvc iç kapı fiyatları işcep kartsız para çekme vga scart çevirici duyarsızlık sözleri samsung whatsapp konuşarak yazma palio şanzıman arızası