Varis Ameliyatı Sonrası Sertlik

Prof Dr Saim Yılmaz

"Variste standart tedavi artık cerrahi dışı yöntemlerdir"

"Tedavi olsan da varis tekrarlar" dediler, ne yapayım?

Yıllardır büyük varislerim var, ama şikayetim yok. Tedavi gerekir mi?

"Kılcal varisler tedavi edilemez" diyorlar, doğru mu?

Bende derin ven yetmezliği olduğu söylendi, tedavi şansım var mı?

Hem bacak hem de testis çevresinde varisim var, ne yapmalıyım?

Vajina bölgesinde varislerim oluştu, ne yapmalıyım?

Köpük tedavisi oldum, sertlikler ve lekeler oluştu, ne yapmalıyım?

"Senin damarın lazere uygun değil, ameliyat gerekir" dediler, ne yapayım?

"Senin ana damarında kaçak var" tedavi olamazsın dediler, ne yapayım?

"Sende iç varis var" dediler, ne yapayım?

Derin ven trombozu (DVT) geçirdim, varislerim için tedavi şansı yok mu?

İlaç, varis çorabı veya sülük varisi tedavi eder mi?

Köpük tedavisi oldum varisler tekrarladı, ne yapayım?

Varis tedavisi sırasında ağrı duyar mıyım?

Tedavi oldum, varisin tekrarlamaması için ne yapmam lazım?

Varis tedavisi pıhtı oluşumuna neden olabilir mi?

Varis tedavisinde lazer, RF, MOCA, buhar, zamk vs. hangisini tercih edeyim?

Lazerle kapatılacak olan damar ileride bypass için gerekli olmaz mı?

Varise neden olan damarı lazerle kapatırsak onun görevini hangi damar görecek?

yılında Ankara’da bir üniversite hastanesinde geçirdiği varis ameliyatı sonrası sağ bacağında diz kapağından kasığa kadar olan bölgede bir sertlik hissettiğini ve bunu doktoru ile paylaştığını ifade eden Avukat M.Ö,  doktorunun dokudaki sertliğin nedeninin lazerle yakmadan kaynaklandığını ve belli bir süre sonra geçeceğini söylediğini belirtti.

Bacağındaki sertliğin ay sonra geçtiğini söyleyen M.Ö., yılından yılına kadar herhangi bir problem yaşamadı. Ancak genç avukat ürolojik bir rahatsızlık nedeni ile yapılan kontroller sırasında bir şok yaşadı.

Yine Ankara’da başka bir üniversite hastanesinin üroloji kliniğine başvuran avukat, hastanede görev yapan üroloji uzmanın muayenesi sonrası Bilgisayarlı Tomografi(BT) çektirdi. BT sonucunu inceleyen hekim genç avukatın vücudunda 45 santimetre uzunluğunda bir tel olduğunu tespit etti.

Varis ameliyatında kullanılan ‘kılavuz tel’ unutuldu

Tıbbi olarak “guide” ya da “kılavuz”  tel olarak adlandırılan bu tel M.Ö’nün sağ kasık ucundan kalbine kadar uzanıyordu. Bu telin varis ameliyatlarında kullanılan kılavuz tel olduğunu öğrenen M.Ö. yılında varis ameliyatı olduğu Ankara’daki üniversite hastanesinin kalp-damar cerrahisi anabilim dalına başvurdu.

Ameliyatı gerçekleştiren ekibin sorumlusu tekrar bir ultrason ve BT istedi. Yapılan incelemeler sonrası kasıkta telin varis ameliyatında kullanılan kılavuz tel olduğu ve M.Ö’nün toplardamarında unutulmuş olduğu ameliyatı yapan ekip tarafından da tespit edilmiş oldu.

Ameliyatı yapan ekibin önce kendisine inanmadığını ancak çekilen ultrason ve BT sonrası heyet değerlendirmesine sunma kararı aldıklarını belirten Avukat M.Ö. aynı bölümden konuyu değerlendiren bir başka doktorun ise bu durum ile ilk defa karşılaştıklarını söylediğini aktardı.

M.Ö., “ Hekimler bana bu ilk defa başımıza geliyor ameliyatla bu teli  alırken ne gibi sorunlarla karşılaşırız, riskleri nelerdir tam olarak bilemeyiz dediler. Sonrasında beni radyoloji uzmanına yönlendirdiler. Radyoloji uzmanı sağ kasıktan başlayan bu telin kalp hızasına kadar uzandığını ancak ucunun tam olarak nerede sonlandığının görülmediği belirtti.” dedi. 

“Telin damara yapışık olması hayati risk oluşturabilirdi”

Doktorların kendisine telin damara yapışıp yapışmadığı konusunda emin olmaları gerektiğini söylediklerini ifade eden M.Ö, “ Telin yapışıp yapışmaması, telin üzerinde epitel doku oluşup oluşmaması ve damar yolunda pıhtıya sebep olup olmadığının hayati bir öneme sahip olduğunu öğrendim. Akciğere emboli atması gibi bir durum söz konusu olabilirmiş ve bunun da hayati bir tehlike oluşturma ihtimali varmış.” şeklinde konuştu.

Radyoloji uzmanından aldığı sonucu tekrar ameliyatı gerçekleştiren ekibin sorumlusuna götüren avukat, hekimin,  “ Büyük bir ihtimal yapışma yok ve damar içinde de  herhangi bir pıhtı bulunmuyor ama bu durum ameliyat esnasında ortaya çıkabilir. Pıhtı varsa ameliyat sırasında alırız. Ayrıca damarda yapışma ile karşılaşırsak da bunun da hayati bir riski olabilir.” dediğini aktardı.

Kılavuz telin çıkarılmaması durumunda daha riskli sonuçlarla karşılaşma ihtimali olduğu bilgisini aldığını  dile getiren M.Ö., “ Hekimlerden biri ise bu cismin plastik bir kateter olduğunu söyledi. Ancak yine aynı klinikten başka bir hekim ise bunun kılavuz tel olduğunu kasıktan anjiografik yöntem ile alınabileceğini, telin çıkarılamaması durumunda ise genel anestezi altında kalp hızasından açık ameliyat ile alınabileceğini söyledi. ” ifadelerini kullandı.

Kılavuz tel “Snare” ile çıkarıldı

Vücudunda unutulan kılavuz telin açık ameliyat ile alınması konusunda endişe yaşayan avukat, farklı bir uzman görüşü daha alma kararı aldı. 

Girişimsel kardiyolojik işlemler konusunda uzman olan funduszeue.info Erdoğan İlkay’a başvuran avukatın toplardamarındaki tel “Snare System(Kement Sistemi)” denilen bir yöntem ile çıkarıldı.

funduszeue.infoğan İlkay

“Görüntüleme yöntemi kullanılmaması telin unutulma riskini artırıyor”

Yapılan işlem ile ilgili Medimagazin’in sorularını yanıtlayan  İlkay, “Yaptığım muayene sonrası varis operasyonunun  cerrahi olarak yapılmadığı lazer ile  varisi söndürmeye, yok etmeye yönelik bir müdahale olduğunu tespit ettik.  Bu işlemde kateteri iterken kullanılan kılavuz bir tel vardır ve çok önemlidir. Çünkü o kılavuz teli kullanmadan damar içinde hiçbir şeyi itemezsiniz. Hastamızda kullanılan bu tel bir şekilde ven sisteminin içinde kalmış.” dedi.

Lazerle yakma işleminin herhangi bir görüntüleme yöntemi kullanılmadan yapılması durumunda telin orada kalmış olduğunun gözden kaçmış olabileceğini dile getiren İlkay, damarın ve telin x-ray ışını kullanarak takip edildiği bu yöntemin çok sık kullanılan bir yöntem olmadığını da belirtti.

“Hastamızın şansı pıhtıya meyilli risk faktörlerinin oluşmamış olmasıydı”

Bu yönteminin kullanılmaması durumunda telin damar içinde kalmasının ya da kırıldığının fark edilemeyebileceğini ifade eden İlkay, “Venin içinde kalbin sağ kulakçığına kadar bir ucu da kasık bölgesinde iliak vene kadar uzanıyordu. Hasta bunu altı yıl sonra başka bir tetkik için muayene olduğunda fark ediyor. Bazen bunun etrafında pıhtı oluşup akciğere atmasına da neden olabilir.” şeklinde konuştu. 

Hangi yöntem kullanılmalı?

Vücutta unutulan kılavuz telin çıkarılması için iki yöntem olduğu bilgisini veren İlkay, “Ya genel anestezi altında cerrahi olarak göğsü açarak toplardamarın bir tarafından gireceksiniz ya da kasık ya da boyundan. Ya da son dönemlerde birçok nedenle uygulanan snare dediğimiz bir cihaz var. Bu cihaz kement şeklinde ve kementin halkalı kısmı ile o telin uç kısmını yakalayıp sıkıştırıp, çekiyorsunuz. Yaptığımız ön muayenede hastanın bu yönteme uygun olduğunu belirledik.” dedi.  

Hasta cerrahi işlemden kurtulmuş oldu

Boyun bölgesinden girilerek yapılan işlem ile ilgili bilgi veren İlkay, “Boyun bölgesinden girmeyi daha uygun gördük ve bu bölgedeki toplardamara girdik. O damara girişimizi kolaylaştırsın diye de bir kateter yerleştirdik. Daha sonra kementi kalbin kulakçık bölgesine getirdik ve orada 0, inç kalınlığındaki teli o kement ile yakaladık ve sıkıştırıp geriye doğru çektik ve böylece hasta bir cerrahi bir işlemden kurtulmuş oldu.” ifadelerini kullandı.

Cerrahi yöntem ne zaman uygulanır?

Kılavuz telin damara yapışık olması durumunda cerrahi yöntemin de riskli olabileceğine dikkat çeken İlkay, “ Telin damara yapışık olması durumunda cerrahi yöntem uygulamak da çok riskli. Çünkü damarı yırtma ihtimaliniz olurdu o nedenle bu da pek uygun bir yöntem değildir. Yapışık damarda ameliyat uygulanması çok agresif bir yöntemdir. İnanıyorum ki  pek çok merkez bizim uyguladığımız bu yöntemi kullanırdı.” dedi.

Komplikasyon mu malpraktis mi?

İşlemin altı yıl önce yapıldığını ve hangi şartlar altında yapıldığını bilmediğini sözlerine ekleyen İlkay, “Ancak şunu söyleyebiliriz, bu tel muhtemelen kırıldı. Çünkü normalde daha uzun bir tel. Telin kırıldığının anlaşılabilmesi için de bu işlemi defalarca yapmış ve tecrübeli olmak gerekir. 
Bu telin santimetreye kadar olan boyları var. Bizim hastadan çıkardığımız telin boyutu ise 45 santimetreydi. Bu da bize telin kırıldığını düşünürdü ve operasyonu yapan hekim de muhtemelen bunu fark etmedi. O nedenle ameliyat öncesi malzemenin ne olduğu iyi kontrol edilmeli. Bu da ameliyatı yapan doktor, hemşire ve teknisyenin de olduğu bir ekibin sorumluluğundadır. Bu durum komplikasyon olarak kabul edilemez.” dedi.

Snare nedir?

Kullanılan Snare yöntemi hakkında da bilgilendirmede bulunan İlkay,

“Bu yöntemi çok farklı aşamalarda kullanıyoruz. Örneğin ASD (Atril Septal Defekt) denen doğumsal kalp hastalığını tedavi ederken bir kapama cihazı takıyorsunuz ve  o kapama cihazı oradan  düşebiliyor. Dünyanın neresinde olursanız olsun bu problemi yaşayabilirsiniz. Bu sırada bahsettiğim kement ile yakalayıp düşen parçayı alıyorsunuz. Bizde temel bir felsefe vardır bir işlemi yapıyorsanız o işlemin komplikasyonunu da tedavi edecek beceriye sahip olmanız lazım, tecrübe budur.” şeklinde konuştu.

Snare’ın girişimsel işlem yapan kardiyoloji uzmanları tarafından kullanılması gereken bir yöntem olduğuna dikkat çeken İlkay, “Her müdahalede bunu kullanamazsınız ancak bu cihazı kullanmayı bilmeyen hekimlerin ASD veya Ventriküler Septal Defekt (VSD) kapatmaması gerekir. Çünkü hekim işlem sırasında düşme ihtimali olan cihazları oradan çıkarabilme yetisine sahip olmalı ya da en azından nasıl yapıldığını görmüş olmalı.” ifadelerini kullandı.

VARİS

Varis toplardamarların kalıcı olarak genişlemesi, kıvrılması ve uzamasıdır. Varisler çoğu kez bacak derisinin altında mavimsi renkte değişik çaplarda kıvrıntılı kabarıklıklar şeklinde görülür. Varisler yıllarca görünüm dışında bir şikayete yol açmadan kalabilir. Ancak zamanla varisle ağrılı hale gelebilir. Bacaklarda şişme ve bir süre sonra kronik venöz yetmezlik gelişebilir.

Skleroterapi:Hastalıklı damar içerisine damar duvarlarını birbirine yapıştıracak şekilde özel bir reaksiyon oluşturan ilaçların verilmesi

Laser yada Radyofrekans: Burada hastalıklı damarların içerisine ilerletilen özel bazı teller ile (kateter) laser yada radyofrekans enerjisi ile damarların içten bir çeşit dağlanmaktadır. Varis ameliyatı yönteminde ise kasıktan ve ayak bileği veya diz hizasından ilerletilen bir tel ile damar çekilerek çıkarılır.

Daha fazla bilgi

Varis toplardamarların kalıcı olarak genişlemesi, kıvrılması ve uzamasıdır. Varisler çoğu kez bacak derisinin altında mavimsi renkte değişik çaplarda kıvrıntılı kabarıklıklar şeklinde görülür. Bir diğer varis şekli ise kılcal damar çatlamaları veya örümcek şeklinde görülen varislerdir.

Varisler yıllarca görünüm dışında bir şikayete yol açmadan kalabilir. Ancak zamanla varisle ağrılı hale gelebilir. Bacaklarda şişme ve bir süre sonra kronik venöz yetmezlik gelişebilir. Varisli olan damarda kan pıhtısı oluşabilir ve tromboflebit olarak bilinen bu durumda bacakta ağrı, şişme ve kızarıklık olur.
Varis daha çok bayanlarda görülür. Ailesinde varis olan kişilerde varis olma olasılığı daha da fazladır. Gebelik döneminde varisler daha sık görülür. Diğer risk faktörleri şişmanlık, sigara, uzun süre ayakta kalmaktıfunduszeue.infoiler:
. Bacaklarda varisler görülür,
. Bacakta ağrı ve kaşınma,
. Bacakta yanma,
. Bacaklarda gece krampları
. Bacaklarda sürekli bir rahatsızlık hissi,

Varis Nedenleri

Varis çoğu kez toplardamarlar içinde kanın tek yöne akmasına izin veren kapakçıkların bozulması sonucunda gelişir.

İnsan vücudunda cildin hemen altında birçok toplar damar yer alır. Bu damarların görevi kirli kanı kalbe ulaştırmaktır. Bazı nedenlerden dolayı bu damarlar yaşamın herhangi bir evresinde esner, genişler ve işlevleri ve görünümleri bozulur.

Varis, toplar damarların geri döndürülemez bir şekilde ve anormal genişlemesidir. Bu damarlar ayak ve bacaklarda cilt altında mavi ve kıvrılmış şişlikler halinde görülür ve ayakta kalmakla ve uzun süre oturmakla şikayetler artar.

Varisler erkek nüfusun % &#;sinde bayan nüfusun ise %&#;inde hayatın değişik evrelerinde görülebilir.

Varisler ilerledikçe ayaklarda ağrı ve basınç şikayetleri ortaya çıkar. Tedavi edilmemiş son evre varisler ayak bileklerinde yara açılmasına yol açabilir.

Varislerin oluşmasında birçok teori ortaya atılmıştır ancak bilinen tek ortak neden toplar damarlardaki kapakçıkların fonksiyonlarının bozulması veya zarar görmüş olmasıdır. Damarlardaki kapakçıklar kanın damar içinde doğru yönde yani kalbe doğru akmasını sağlar ve geriye kaçmasını önler. Kapakçıkların fonksiyonlarını kaybetmesinin nedeni tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Bu konuda ortay atılan fikirler arasında kalıtsal nedenler (ailede varisler varsa) veya damar duvarlarında sonradan kazanılmış olan zayıflık olarak özetlenir.

Varisleri artıran birçok faktör arasında şunlar sayılabilir:

1. Hamilelik: Hamilelik ile kan volümü artar. Ayrıca bebeğin karına baskı yapması ile vücudun alt kısımlarından kanın yukarı çıkması zorlaşır. Hamilleilk sırasında artan miktarda salgılanan hormonlar da toplar damar duvarlarını zayıflatır ve varis oluşumuna zemin hazırlar. Varisler hamilelikten yaklaşık 1 yıl sonra ortadan kalkabilir ancak ard arda olan hamilelikler varislerin kalıcı olmasına yol açabilir.
2. Uzun süre ayakta kalmak ve ayakta çalışmak
3. Fazla kilolar
4. Sigara içmek
5. Yaş: Varis her yaşta insanda görülebildiği gibi genellikle yaş ilerledikçe varislerin görülme oranı da artar.
6. Varisler bayanlarda mensturasyon sırasında ortaya çıkabilir veya sadece bu durumlarda şikayet yaratabilir.
Varisli hastalarda ne gibi şikayetler görülebilir:
Varisler cilt altında görülebilen ve ele kabarıklık olan gelen damarsal yapılar olarak kozmetik olarak rahatsız edici olabilir. Varis, ayaklarda ağırlık, sızı ve bazen de kaşıntı şikayetlerine neden olur. Ayaklarda yanma Şikayetler uzun iş günlerinden sonra veya uzun süre ayakta kalmak ile artar. Bazen de ayağa kalkmak ile aşırı ağrı olabilir veya gece krampları görülebilir. Varisli damarlar yüzeyel tromboflebit olmaya daha yatkındır. Bu problem ortaya çıkarsa varislerin üzerinde kızarıklık, ağrı, hassasiyet ve ısı artışı olabilir. Varis olan bacaklara derin toplar damarlarda pıhtı olma riski az da olsa artmıştır. Bu durumlarda hastanın ayağında birden ve şiddetli ağrı ve şişlik görülür. Bu durumun hemen bir hekim tarafından değerlendirilmesi gerekir. Varis buna rağmen hiçbir şikayete neden olmayabilir.

Tanı:
Doktorunuz size şikayetlerinizi, iş ve ev hayatınızı ve aile hikayenizi soracaktır. Varislerin muayenesinden sonra Duplex Ultrason denilen bir tetkik istenebilir. Bu teknilk ile varisler görüntülenir ve içlerindeki kan akımının yönü değerlendirilir. Bu ağrısız ve nispeten kolay bir incelemedir ve sonuçları tedavinin yönlendirilmesi açısından büyük önem taşır.

Varisli damarların bacaklarda görülmesi çoğu kez tanı için yeterlidir. Ancak varisin nedeninin anlaşılması için renkli Doppler ultrasonografi ve /veya pletsimografi yapılmalıdır.

Tedavi:
Tedavi edilmeyen varisler genellikle ilerleme gösterir. İlk muayeneden sonra Duplex Ultrason tetkikinin de yardımı ile doktorunuz size bir tedavi planı çıkarır. Başlangıç evresindeki varisler için varis çorabı (elastik çorap) ve ayakların mümkün olduğu kadar yukarı kaldırılması gibi medikal tedavi yöntemleri denenebilir.

Daha ileri evrelerdeki yaygın varisler için aşağıdaki tedavi yöntemlerinden biri önerilebilir:
1. Skleroterapi: Bu tedavi yönteminde damar cerrahı varislerin içine çok ince bir iğne yardımı ile kimyasal bir madde enjekte eder. Bu tedavi varislerin kapanmasına ve bir süre sonra sertleşmiş bir bağ dokusu haline gelmesine yol açar. Bu yöntem daha çok ince kılcal damarlar halinde ortaya çıkan varisler için kullanılır ve bu tip varisler için son derece etkili olduğu gösterilmiştir.

Tedavi yapılmadıkça varisler kötüleşir. Girişim yapılmadan uygulanan tedaviler bacakların yukarı kaldırılması ve varis çorapları sadece şikayetlerin hafiflemesine yardımcı olur.
Varislerin kesin tedavisi ise çoğu kez varisli damarların ortadan kaldırılmasıdır.

2. Endovasküler ablasyon (laser) : Bu yöntemde ise varis içine bir kablo yardımı ile ısı veya lazer enerjisi verilir ve varisli damarın kapanması sağlanmaya çalışılır. Varisli damarların nispeten düz ve duvarının ince ve çapının küçük olması gerekir. Lokal anestezi veya genel anestezi ile yapılabilir. Birçok varis hastasında damar çapı nispeten büyük olduğu için bunları ortadan kaldırmak için gereken enerji miktarı çok yüksektir ve bacak cildine ve çevredeki sinirlere ve diğer komşu dokulara zarar verebilir. Nispeten yeni bir yöntemdir ve uzun süreli sonuçları henüz kesin olarak bilinmemektedir. Nüks oranı açık cerrahi yöntemlerine göre daha yüksek olabilir.
Laser yada Radyofrekans yöntemleri ile damarın içerden tahrip edilmesi. Burada hastalıklı damarların içerisine ilerletilen özel bazı teller ile (kateter) laser yada radyofrekans enerjisi ile damarların içten bir çeşit dağlanmaktadır.
Bu yöntemlerde genelde diz hizasından ultrason eşliğinde hastalıklı safen toplardamarına laser kateteri yerleştirilir ve kasık hizasına gelindiğinde laser enerjisi verilerek kateter yavaşça çekilerek çıkarılır. Böylece kateterin bulunduğu alandaki damar içerden ısı verilerek kapatılmış olur. Bu yöntem tümenescent anestezi adı verilen ve sadece damarın çevresine verilen lokal anestezi yöntemi ile gerçekleştirilir. İşlem sonrası hastanın bacağında varisler varsa bunlar aşağıda açıklanmış olan küçük kesilerden çıkarılır. Laser ve Radyofrekans yöntemi uygulandıktan sonra elastik bandaj ile sarılır ve birkaç hafta varis çorabı uygulanır. Her iki yöntemde klasik tedavi yöntemi olan cerrahi yönteme benzer başarı oranları vardır. Ancak cerrahiye göre hastalar çok kısa süre içinde ayağa kalkıp, daha az ağrı ve morarma ile günlük işlerine birkaç gün içinde dönebilirler.
Alttaki resimde varisli damarın içine ilerletilen kateterden laser enerjisi verilerek damar kapatılıyor.

Resimde radyofrekans enerjisi ile varisli damarın kapatılması görünüyor.

Laser tedavisi ile varisin kapatılması

Damar içi lazer tedavisinde kullanılan 2 cihaz: Doppler ultrason cihazı (solda) ve lazer enerji kaynağı (sağda)

Kateterin damar içine yerleştirilmesi

Lazer enerjisinin damar içinde uygulanması

3. Varis operasyonu (stripping): Bu tedavi yöntemi genellikle ameliyathane koşulları içinde varisleşmiş olan damaraların cerrahi olarak çıkarılması demektir. Operasyon sırasında bacağın en üst kısmında ve diz seviyesinde iki adet küçük kesi ile normal olmayan damarlar çıkarılır. Operasyon çoğunlukla genel anestezi ile yapılır ve yaklaşık 30 dakika sürer. Hastalar bir gece hastanede kalabildikleri gibi aynı gün taburcu da olabilir. İşe ve normal hayata dönüş yaklaşık 1 hafta sonra mümkündür. İlerilemiş varisler için uzun süreli sonuçları en iyi bilinen ve en etkili tedavi yöntemidir. Varislerin bu operasyondan sonra nüksetme oranı % 5&#;ten azdır.

Stripping (soyma) operasyonu

Varislerin lokal olarak çıkartılması. Üstteki fotoğraflar uygulamayı, alttakiler operasyon öncesi ve sonrası görünümü gösterme

Varis ameliyatı Burada kasıktan ve ayak bileği veya diz hizasından ilerletilen bir tel ile damar çekilerek çıkarılır. Bu yöntem genel yada spinal anestezi (belden bir iğne) ile gerçekleştirilir. Beraberinde varislerde çıkarılır. İşlem yaklaşık bir dk sürer ve bacak elastik sargılarla sarılır. Hastaların işlem sonra birkaç ay varis çorabı giymeleri gereklidir.

Küçük kesiklerden varisli damarların çıkarılması:
Burada deride açılan 1 mm lik deliklerden tığ benzeri kancalar içeri batırılarak varisli damarlar çıkarılır. Bu şekilde ameliyat sonrası iz en aza indirilir.