Ameliyat Ipliği Neden Yapılır

Özet

Amaç: Cerrahinin gelişim sürecine paralel olarak ilerleme gösteren dikiş ipliklerinin gelişim evrelerini, tıp tarihi bilimi perspektifinden değerlendirerek tartışmak.

Yöntem: Literatür taraması ile, tarihsel süreç içerisinde kullanılan dikiş ipliklerinin özellikleri saptandı. Modern tıbbın gelişim süreci ve endüstri sektörünün tıbba katkısı ile dikiş ipliklerinin gelişimi arasındaki etkileşimin belirlenmesi ve dikiş ipliklerinin gelişim evrelerinin sınıflandırılması planlandı.

Bulgular: Modern cerrahinin gelişiminde önemli bir basamak olan anestezi, antisepsi ve asepsinin yüzyıldaki keşfine kadar, kullanılan dikiş malzemelerinde büyük bir değişim görülmemiştir. Antik çağdan beri cerrahi dikiş amacıyla keten, pamuk, ipek gibi bitkisel ve hayvan bağırsağı veya derisi, at-domuz kılı, tendon ve sinir gibi hayvansal dokulardan elde edilen malzemeler ile, modern klipslerin öncüsü kabul edilen karınca başları kullanılmıştır. Antisepsi amacıyla kullanılan karbonik asidin, dikiş malzemesi olarak binlerce yıldır bilinen katgüte uygulanması, cerrahi dikiş malzemelerinin tarihinde önemli bir aşama olmuştur. Buna ek olarak, tekstil ve kimya endüstrisinin sağladığı olanaklar ile üretilen sentetik materyaller ile günümüzde kullanılan cerrahi dikiş malzemelerinin özellikleri geliştirilmiştir.

Sonuç: Dikiş malzemeleri ile ilgili bilgiler son yıl içerisinde ilerleme göstermiştir. Modern cerrahinin gelişmesinde temel olan anestezi, antisepsi ve asepsi dikiş materyalleri tarihinde de önemli bir köşe-taşıdır. Bununla birlikte, dikiş malzemelerindeki asıl ilerleme endüstriyel kimya ve tekstil sanayisinde görülen gelişme ile olmuştur. İdeal malzemelerin geliştirilmesi için çabalar sürmektedir. İdeal malzemenin özellikleri ve kullanılan materyallerin yapıları temelinde değerlendirildiğinde, dikiş ipliklerinin tarihsel değişim süreci üç dönemde incelenebilir: M.Ö 'lerden M.S 'lı yıllara kadar olan birinci dönem, 'lı yıllardan'li yıllara kadar olan ikinci dönem, 'li yıllardan günümüze kadar olan üçüncü dönem.

Anahtar Kelimeler: Cerrahi dikiş iplikleri, cerrahi, tıp tarihi

Giriş

Herhangi bir nedenle dokuların anatomik bütünlüğünün bozulması olarak tanımlanan yaranın, bakımı ve tedavisi ile ilgili uygulamalar insanlık tarihi kadar eskidir[1]. Tedavide amaç; mekanik hasarın giderilmesi, kanamanın durdurulması, enfeksiyon gelişiminin engellenmesi ve fonksiyonların yeniden kazanılmasıdır[2]. Bütün cerrahi bilim dallarının ortak konusu olan ve kimi zaman multidisipliner çalışmayı gerektiren bu sorunun tedavisinde yaklaşım, binlerce yıllık süreç içerisinde değişiklik göstermiş olmasına karşın hücre-doku düzeyindeki cevap değişmemiştir.

Temel olarak enflamasyon, proliferasyon ve yeniden şekillenme aşamalarından geçen yara iyileşmesini etkileyen birçok faktör tanımlanmıştır[1,2]. Bu faktörlerden biri olan dikiş malzemelerinin tarihi, cerrahi tarihinin kendisi olarak belirtilmiştir[3]. Binlerce yıldır çok farklı malzemeler dikiş amacıyla kullanılmış olmasına karşın asıl değişim, tekstil ve endüstriyel sanayinin sunduğu geniş olanaklarla &#;lardan sonra olmuştur. Yazımızda; insanlık tarihi kadar eski geçmişe sahip olan yara tedavisinde kullanılan dikiş ipliklerinin gelişim evreleri, tıp tarihi perspektifinde değerlendirmiştir.

Tarih, Tıp ve Tıp Tarihinin Kaynakları
Yaklaşık yıl önce icat edilen yazı, tarihin başlangıcı olarak kabul edilmektedir. Oysaki insanoğlunun geçmişi bir milyon yıldan daha eskilere dayanmaktadır. Yeryüzünde yaşam kadar geçmişi olan hastalık ise insanlık tarihinden de eskidir[4].

Canlılara dışarıdan gelen bir etkinin sonucu gibi kabul edile gelen hastalık kavramı, insan-doğa ilişkisinin izlerini taşır. Amacı; hastalıkları önlemek, hafifletmek ya da iyileştirmek olan tıp ise tarih boyunca insanoğlunun doğaya karşı verdiği savaşta çözüm üretmeye çalışmıştır. İlkel yaşamdan bu yana insanlığın gerek kendisi gerekse çevre şartları ile yaptığı mücadele, travmatik yaraların sıkça görülmesine ve bunların tedavisi için farklı yöntemlerin geliştirilmesine neden olmuştur. Günümüzde de zamanın artan değeri ve değişen yaşam şekli ile çoğalan kazalar, yaralanmaların tedavisinde yeni arayışları gerektirmektedir.

Tıbbın bir alt disiplini olan tıp tarihi, objektif olma ve kaynaklara dayanma ilkelerini benimsemektedir. Fosilleşmiş dişler, kemikler, mumyalar, mağara duvarlarına çizilen resimler gibi bazı materyaller prehistorik dönem için tıp tarihi incelemelerine kaynak olmakla birlikte dikiş malzemelerinin tarihini konu alan çalışmalarda başlangıç, ilk yazılı belge olarak kabul edilen Mısır papirüslerine dayanmaktadır. Bu nedenle insanlık tarihi kadar eski geçmişe sahip olan yara tedavisinde kullanılan dikiş malzemelerinin tarihi daha yeni olup yazılı tarih ile başlar.

Dikiş malzemelerinin tanımı, kullanım amacı ve sınıflandırılması
Yara iyileşmesi sağlanana kadar yara dudaklarını yaklaştırmak ya da karşı karşıya getirerek tespit etmek ve meydana gelen kanamaların kontrolünü sağlamak amacıyla kullanılan doğal ya da sentetik malzemelere verilen ve Latince &#;suture&#; kelimesinden kaynak alan cerrahi dikişi, bu anlamda ilk olarak kullanan MÖ yıllarında Hipokrat olmuştur[5]. Celsus ise antik çağ orijinli olduğunu belirttiği bu kelimeyi kafatasında bulunan oynamaz eklemler için de kullanmıştır (sütür sagitalis gibi)[5]. Yara dudakları kadar kanayan damarları da dikmeyi kapsayan &#;suture&#; kelimesine ek olarak sadece damar bağlamayı ifade eden &#;ligature&#; de Latince orijinli olup ilk olarak Galen tarafından kullanılmıştır[5,6].

Yaralı bir dokuda dikiş malzemesi kullanmanın temel amacı; dokunun mekanik destek olmadan normal gerilim kuvvetlerine karşı koymaya yetecek mukavemete ulaşıncaya kadar yara dudaklarını karşılıklı tutmaktır[7]. Bu amaçla faklı tür ve özellikte birçok malzeme kullanılmaktadır. Temel olarak zımba-kelepçe (klips, stapler) gibi mekanik ve iplik gibi tekstil ürünleri alt başlıklarında değerlendirilebilecek olan bu malzemelerde standartlar oluşturulmalıdır. İdeal dikiş malzemesinin geliştirilmesi için araştırmalar sürmektedir. Bununla birlikte ideal materyalin tüm özelliklerini kapsayan dikiş malzemesi henüz geliştirilememiştir. İdeal dikiş malzemesinin özellikleri[6,8]:

- Bükülebilir olmalı ve elle kullanımda rahatlık sağlamalı
- Düğüm güvenliği olmalı
- Steril edilebilmeli
- Uygun elastikiyette olmalı
- Reaksiyona neden olmamalı
- Yara iyileşmesine karşı yeterli gerilme direnci sağlamalı
- Alerjik olmamalı
- Ucuz olmalı
- Kimyasal yapısı mikroorganizma yıkımına karşı dirençli olmalıdır.

Dikiş malzemeleri olarak tekstil ve benzeri ürünlerden yapılan iplikler temel olarak:

- Doğal yapıda olan / olmayan
- Monoflaman / multiflaman
- Emilebilir / emilemez
- Sentetik yapıda olan / olmayan şeklinde dört ana sınıfta değerlendirilir.

Dikiş ipliklerinin tarihsel değişim ve gelişimini de yansıtan bu sıralama temelinde değerlendirildiğinde süreç üç dönemde incelenebilir. Yazılı tarihin başlangıcına kadar giden ilk dönem modern cerrahide bir devrim olan anestezi, asepsi ve antisepsinin &#;lardaki keşfi ile başlayan ikinci dönem ile sona erer. Bu dönemde &#;li yıllarda tekstildeki gelişmelerin tıbba yansımasıyla yerini üçüncü dönem yeniliklere bırakır.

Gereç ve Yöntemler

Tarihsel süreç içerisinde kullanılan dikiş ipliklerinin özellikleri literatür taraması ile saptandı. Dikiş ipliklerinin kullanımı ve özellikleri kronolojik sıralama içerisinde ele alındı ve karşılaştırmalı olarak verildi. Modern tıbbın gelişim süreci ve endüstri sektörünün tıbba katkısı ile dikiş malzemelerinin gelişimi arasındaki etkileşim belirlenerek dikiş ipliklerinin gelişim evrelerinin sınıflandırılması üç başlık altında yapıldı.

Cerrahi dikiş ipliklerinin tarihçesi
Birinci dönem (M.Ö &#;lerden M.S &#;lı yıllara kadar)
Cerrahi dikiş ipliklerinin ilk kullanılmaya başlandığı dönem net değildir. Bununla birlikte cerrahi işlemlerle ilgili bilinen en eski yazılı materyaller günümüzden yaklaşık yıl öncesine aittir. Uygarlık tarihinde ilk düzenli şehirdevletlerin kurulduğu ve farklı medeniyetlerin doğduğu Mezopotamya ve Mısır&#;da M.Ö yıllarında geliştirilen yazı, o dönemde yapılan birçok uygulamanın günümüze kadar aktarılmasına neden olmuştur. Bilinen en eski cerrahi eser olan Edwin Smith papirüsü, objektif, sistematik bir yaklaşım ile cerrahi tedavide yara bakımını anlatmaktadır[9,10]. Kelime ve gramer yapısı özellikleriyle M.Ö &#;e ait olduğu belirtilen bu eserin daha eski dönemlerden kopya edilmiş bilgiler içerdiği, orijinal bilgilerin M.Ö yıllarını kapsadığı kabul edilmektedir[10].

Antik Mısır tıbbi uygulamalarına ait bilgileri içeren 8 temel papirüsten (Kahun, Ebers, Hearts, Erman, Londra, Berlin, Chester Beatty ve Edwin Smith) biri olan bu papirüs, Amerikalı Egyptologist olan Edwin Smith () tarafından yılında Mustafa Ağa isimli yerli bir tüccardan satın alınmıştır. Bu belgenin önemini kavrayan ve çeviri için ilk çalışmaları yapan Smith, o dönem Mısır tıbbı uygulamalarına ait bilgileri içeren bu papirüste &#;ydr&#; olarak geçen kelimeyi fark etmiştir[2]. Çalışmalarını sonuçlandıramadan yılında ölen Smith&#;e ait bu belgelerin çevirisi, yılında James H. Breasted tarafından tamamlanarak yayınlanmıştır. Ona göre &#;ydr&#; kelimesi, dikiş anlamına gelmektedir[2]. Bununla birlikte sadece bu papirüste geçen ve Mısır tıbbi literatüründe tekrarlanmayan bu kelime, yılında bir diğer Egyptolog B. Ebbell tarafından kıskaç anlamında kullanılmıştır. Her iki anlamında doğru olma olasılığını vurgulayan Black, yara kapatma için kullanılan en erken malzemelerin dikiş ve kıskaçların kombinasyonundan oluştuğunu belirtmiştir[2].

Edwin Smith papirüsünde dikiş iplikleri detaylandırılmamış olmakla birlikte olasılıkla keten ve benzeri malzemenin kullanıldığı düşünülmektedir. İnsan bedenine uygulanmış ve günümüze kadar korunmuş bilinen en eski dikiş, Mısır Hanedanlığına ait mumya üzerinde tespit edilmiş olup (yaklaşık M.Ö ) karın, diz ve dirsek bölgesine ip ile atılmıştır[2]. Antik dönemde yaşayan farklı kültürlerde yara kapatmada; bu tip malzemeye ek olarak at kılı, kuru tendon ya da bağırsak, şerit şeklinde düzenlenmiş hayvan derisi ve saç gibi iplik benzeri ve altın ya da gümüş teller ile büyük karınca kancaları gibi malzemeler de kıskaç olarak dikiş amacıyla kullanılmıştır[5,6,11]. Erken dönem dikiş metotlarından biri olan karınca kıskaçları günümüz modern cerrahisinde kullanılan &#;klips&#;lerin öncülleri olarak değerlendirilmektedir. Bu yöntemde; savaş karıncaları olarak da isimlendirilen &#;Oecophylla smaragdina&#; isimli özel bir tür karıncanın güçlü çeneleri yara dudaklarına yaklaştırılarak yarayı ısırması sağlanır ve sonrasında da karıncanın kafası kopartılırdı. Kıskaç gibi davranarak yaranın dikilmesini amaçlayan bu metodun daha da ilginç özelliği, karıncaların ağzından salgılanan formik asidin antiseptik özellikte olması ve böylece dikiş hattını olası sorunlardan korumasıdır[12]. Yüzyıllardır Afrika&#;da ve son yıllara kadar Güney Amerika&#;da yerli halk tarafından kullanılan bu yöntemin detayları, M.Ö yüzyılda Hindistan&#;da yazılan &#;Charaka Samhita&#; isimli tıp kitabında tanımlanmıştır[6].

Antik çağın çok ileri uygarlıklarını barındıran Hint yarımadasında M.Ö arasında yazıldığı düşünülen Veda isimli kutsal kitaplara dayanan Ayurvedic tıbbın detayları, Charaka Samhita, Sushruta Samhita ve Ashtangha Hridaya Samhita isimli üç büyük eserde toplanmıştır[13]. Sanskritçe dilinde yazılmış olan bu kitaplardan Sushruta Samhita, cerrahinin yanı sıra insan anatomisi, çocuk hastalıkları, yaşlılık hekimliği, ebeliğin ayrıntıları, toksikoloji, kulak-burun-boğaz, göz ve psikiyatri hastalıklarının tedavilerini de içeren genel tıbbi incelemedir. Cerrahi uygulamalar; bhedana (insizyon), chedana (eksizyon), lekhana (hacamat), vedhya (delme), esana (sondalama), ahrya (ekstraksiyon-çıkartma), vsraya (dren ya da boşaltma) ve sivya (dikiş) olmak üzere 8 başlık altında toplanmıştır[14]. Yaraların dikilmesi ve bu işlem için kullanılacak malzemelerin detaylı olarak ilk kez tanımlandığı bu eserde dikiş malzemesi olarak; karınca kıskaçları, at kılı, hayvanların sinir ve tendonları, pamuk, keten ipliği, hint keneviri ve ağaç (Ashmantaka ağacı) kabuğu liflerinden yararlanıldığı belirtilmiştir[5,6,11,14]. Diğer doku iyileşmelerinden daha farklı bir öneme sahip olan bağırsak yaralanmalarının da ameliyat edildiğini belirten gerek Charaka Samhita gerek Sushruta Samita&#;da, dikiş malzemesi olarak karınca kıskaçları ya da hint kenevirinin kullanıldığı bilinmektedir[14,15]. Hindistan&#;da M.Ö &#;lerden itibaren yapılan bağırsak yaralanmalarına dikiş atılması işleminin Batı&#;da ancak M.S &#;lerde Güney İtalya&#;daki Salerno Okulu&#;nda uygulanabilmiş olması, Hint uygarlığının özellikle cerrahi işlemlerdeki üstünlüğüne örnek olabilir.

Aynı paralelde yer alan Mısır, Mezopotamya ve Hint uygarlıklarının birbirini etkilemeleri ile yayılan bilim, Yunan tıbbının da gelişimde rol oynamıştır. Bununla birlikte esas etkileşim, M.Ö yılında Büyük İskender tarafından kurulan İskenderiye şehri ile sağlanmıştır. Özellikle M.Ö 5. yüzyılda Hipokrat&#;la başlayan bilimsel devir, günümüz pozitif tıp bilimlerinin temelini oluşturmuştur. Bu dönemde dini, mistik inanışların etkin olduğu antik tıbbın, laik ve ampirik özellik kazanması ile özellikle hasta ve hastalığa yaklaşım değişmiştir. Gözlemle saptanan ve deneyimle bilinen, elle tutulur, gözle görülür sorun olan yara ve tedavisi, laik ve ampirik tıp anlayışının gelişmesinde rol oynamıştır. &#;Bütün zamanların en büyük hekimi&#; olarak nitelendirilen ve M.Ö yılında Istanköy adasında doğan Hipokrat&#;a göre; ilaçların iyileştiremediği hastalıklar bıçakla tedavi edilirdi. Hipokrat yazmalarında; temiz yaranın hızla iyileştiği belirtilmiş, yara dudaklarını yakınlaştırmanın iyi olacağı ve hemostaz için dağlama metodunun uygulanması önerilmiş ve primersekonder iyileşme ilk olarak bu yazmalarda tanımlanmıştır[1,16]. Sadece yüzeyel yaralara dikiş uygulayan ve dikiş malzemesi olarak hayvan tendonları, fasya şeritleri gibi değişik lifleri öneren Hipokrat, kemik tespitinde ise altın tel kullanmıştır. Ayrıca &#;Yaralar Üzerine&#; adlı eserinde önerdiği dikiş malzemelerinin sıcak zeytinyağı ile ıslatılması yöntemi sterilizasyon için bir kanıt olarak kabul edilmektedir[16,17].

Hipokrat&#;tan yaklaşık yıl sonra Roma&#;da yaşayan Latin asıllı Aurelius Cornelius Celsus (M.S ), ansiklopedik bir eser olan sekiz ciltlik De Medicina&#;nın 5. cildinde yara iyileşmesinden, ciltlerinde ise cerrahi işlemlerden söz etmektedir[2,11,16]. Aslen hekim olmayan Celsus, dikişin antik orijinli olduğunu ve uygulamanın kolay olması için materyalin yumuşak ancak bükülmüş olmayan özellikler içermesi gerektiğini belirtmiştir. Dikiş malzemesi olarak kendisinden önceki dönemlerde kullanılan keten ya da yün malzemeyi önerip önermediği kesin olmamakla birlikte o zamanlarda artık uygulanmayan insan saçının yumuşak doku dikişlerinde kullanımını tanımlamıştır[2,11]. Yara dudakları arasındaki açıklığın çok olduğu ve kolaylıkla yaklaştırılamayacağı durumlarda dikişi önermeyen Celsus, tedavide metal klips ya da toka (fibulae) kullanımını vurgulamıştır. Yara temizliği ve bakımı üzerine de bilgiler veren bu tıp kitabının yazarı, bağırsak dikişi, &#;twisted&#; dikişleri ve hemostaz için damar bağlama (ligatür) yönteminin detaylarını ilk olarak açıklayan batılı araştırıcıdır[11,16].

Roma&#;nın en ünlü hekimi ve belki de Hipokrat&#;tan sonra antik çağın en büyük tıp otoritesi olan Bergamalı Galen (M.S ), gladyatörlerin şiddetli tendon yararlanmalarında uyguladığı tedaviler ile şöhret kazanmıştır. Birçok cerrahi uygulamayı tanımladığı &#;De Methodo Medendi&#; isimli kitabında, cerrahın temel olarak ayırma ve yaklaştırma manevralarını yapabilecek yetenekte olması gerektiğini, yara tedavisinde dokuların yaklaştırılması amacıyla bandaj, metal klips ya da toka ve dikişlerin kullanılabileceğini belirtmiştir[2,3,11,16]. Kanamanın durdurulması amacıyla ligatür uygulamayı öneren Galen, kitabında, bu amaçla kullanılacak malzemenin kolay çürümemesi gerektiğini vurgulamıştır. Mackenzie&#;ye göre bu malzeme büyük bir olasılıkla keten ya da kelt ipliği idi[11]. Bu amaçla ipek de kullanan Galen, eğer bu malzemeler bulunamaz ise ince katgüt ile de yaranın dikilebileceğini belirtmiştir. Daha eski dönemlerde de bilinmesine karşın katgüt için ilk kaynak, bu eserdir (M.S )[6,11,12,18]. Ot obur hayvan bağırsağından yapılan ve günümüzde de son yıllara kadar kullanılan katgütün en önemli özelliği, vücut enzimleri tarafından sindirilebilen (emilebilir) malzeme olmasıdır. Bununla birlikte bu özelliği yüzyıla kadar fark edilmeyen katgütün kelime orijini tartışmalıdır. Kedi bağırsağını anımsatan &#;catgut&#; un aslında &#;kitgut&#; ya da &#;kit string&#; kelimesinden geldiği ve bunun da o dönemlerde kullanılan kemana benzer &#;fiddle&#; adı verilen müzik aleti ve onun telleri ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir[6,8,12,19].

Galen&#;i izleyen çağdaşları da dikiş malzemesi olarak katgüt, yün ya da kelt lifleri ve at ya da insan saçı gibi benzer malzemeler kullanmışlardır. İlk travmatik anevrizma ameliyatını yapan ve M.S 3. yüzyılda yaşayan cerrah Antyllus ve kırık kemikleri tel ile tespit eden ve İslam dünyasında &#;Folus&#; olarak bilinen Bizanslı cerrah Paul d&#;Egine (M.S ) bunlara örnek olarak verilebilir[20].

Zayıflayan Roma İmparatorluğu, güçlü Bizans&#;ta Hıristiyanlığın yaşadığı ayrışma ve yol açtığı zorunlu göçler ile aynı tarihlerde gelişen İslamiyet, uygarlık tarihi boyunca eski Mezopotamya, Mısır, Hint ve Yunan&#;dan gelen pozitif tıp bilgilerinin Bağdat, Tahran, Buhara, Semerkant ve Endülüs&#;teki İslam okullarında sürdürülüp geliştirilmesine yol açmıştır. Böylece Ortaçağ Avrupa&#;sında tıp duraklama, içine kapanma dönemini yaşarken Doğu dünyası ve İslam âlemi pozitif ilimlerin merkezi olmuştur. Bu devrede cerrahi alanda da otoriteler İslam âlimleridir. En büyük Müslüman hekimi olarak kabul edilen ve 27 Ağustos &#;te Tahran yakınlarındaki Rey&#;de doğan Ebubekir Muhammed bin Zekeriya el-Razi (ölümü: 26 Ekim ) bu dönemin ilk örneklerindendir[12]. Zamanının pratisyen hekimlerinin şefi olarak itibar gören ve bir çeşit pratik tıp ve tedavi ansiklopedisi olan &#;El-Havi fi&#;t Tıbb&#; kitabında dikiş malzemesi olarak hayvan bağırsağını kullanmayı önermiştir[7,8,11,12]. Razi&#;nin ölümünden yaklaşık 50 yıl sonra Buhara&#;da doğan ve &#;hekimlerin prensi&#; olarak kabul edilen İbn Sina (M.S ), yüzyıllar boyu Avrupa&#;da klasik öğretim kitabı olarak kullanılan en önemli eseri &#;Kanun&#; un 4. cildinde (tamamı 5 cilt) cerrahi konuları tartışmıştır. Yara tedavisi ve kanamanın durdurulması üzerine de geniş bilgilerin verildiği bu eserde, dikiş malzemesi olarak kullanılan keten iplikleri gibi geleneksel malzemelerin özellikle enfeksiyon gelişme riski yüksek olan anal fistül gibi sorunlu yaralarda hızlıca deforme olduğu belirtilerek alternatif malzemeler düşünülmüştür. İbn Sina&#;nın bu amaçla dikiş için kullandığı domuz kılı, ilk monofilament dikiş malzemesi olarak tarihte yerini almıştır[11,12]. Ayrıca sinir kesilerinin tedavisinde de primer dikişi ilk kez öneren İbn Sina olmuştur[21].

İslam dünyasında genel tıp bilgileri içerisinde cerrahiye ait sorunların da tartışıldığı bu önemli eserlerin yanı sıra sadece cerrahi konulardan bahseden &#;cerrahname&#; ler de vardır[22]. Doğu tıbbında bu konudaki ilk önemli eser, Ali bin Abbas el-Mecusi&#;nin (ölümü: ) &#;Kamilü&#;s Sına&#; isimli eseridir[22]. Bu tarihten sonra yazılan pek çok cerrahnameye kaynaklık eden bu esere ek olarak Ebül Kasım (Abulcasis) Zehravi&#;nin () &#;El Tasrif&#; isimli 30 ciltlik ansiklopedik kitabı sonraki yüzyıllar içinde yol gösterici olmuştur[23].

Emevilerin bir bölümünün İspanya&#;ya yerleşmesiyle yüzyılda Endülüs&#;e ve oradan Avrupa&#;ya yayılan İslam tıbbının en ünlü ve en büyük cerrahı olarak kabul edilen &#;cerrahların prensi&#; Zehravi, &#;El Tasrif&#; kitabının son üç bölümünü cerrahiye ayırmıştır. &#;Kitab-ül Cerrahiye&#; olarak isimlendirilen bu kitabında &#;e yakın cerrahi alet tanımlamış ve resimlendirmiştir[8,11,12]. Cerrahi aletlerin resimlerinin bulunduğu ilk kitap olan bu eserde dikiş tekniklerini detaylandırmıştır. Günümüzde de halen kullanılan &#;double&#; dikiş yöntemini tanımlayan, kemik ve bronz materyalden yapılan düz ya da eğri dikiş iğnesi kullanan Zehravi, dikiş malzemesi olarak da tel, hint keneviri, hayvan tendonları, insan saçı, pamuk, katgüt ve ipekten faydalanmış, kanamanın durdurulmasında termal koterizasyonu önermiştir[11,12]. Ayrıca karınca yardımıyla kapatma tekniğini de tanımlayan Zehravi, bu yöntemi bağırsak köşelerini yaklaştırmada da kullanmıştır. El Tasrif&#;in cerrahiye ait bölümünü Türkçeleştirip kendi deneyim, gözlem ve açıklamalarını da ekleyen Şerefeddin Sabuncuoğlu da ( &#;den sonra) Osmanlı tıbbının ilk cerrahnamesi olan &#;Cerrahiyyetü&#;l Haniye&#; isimli eserinde dikiş malzemesi olarak; keten, pamuk, ipek, at-sığır kılı, tiftik ipliği, hayvan bağırsağından yapılan şeritler, kopuz kirişi (bir halk sazı olan kopuzun telleri) ve karınca kafalarını kullandığını belirtmiştir[24]. Örneğin bu eserin farklı nüshalarını karşılaştıran Prof. Dr. İlter Uzel&#;in çevirisinde[25] kitabın ikinci bölüm fasılında anlatılan karın derisi ve bağırsak yaralarının dikilmesi ile ilgili kısımda Sabuncuoğlu &#;&#;. iğnenün altından burulmuş ebrişümile şarasın bir nice kere ta kim cirahat muhkem baglana ve andan sonra bir giccüg barmak ini aralıkda koyasın yine igne&#;i sançasın şol vvel beyan itdüğümüz gibi yine ignenün altından burulmuş ebrişümile yine sarasın&#;&#;&#;&#; demektedir. Yine aynı bölümün sonlarında geçen &#;&#;. Büyük başlu iri karınca&#;ı alalar cirahatün iki tarafın bir yire getüreler karıncaya ışırdalar muhkem ışırduğından sonra başını keseler karıncanun başı anda kala ayruk karıncanun ağzı açılmaz anun yanında bir karınca dahı ışırdalar yara tamam olunca böyle ideler ol karınca başları anda kalur bağarsuk biter&#;&#;.&#; ifadelerinden anlaşılacağı gibi bağırsak gibi özellikli yaraların dikilmesinde karıncalardan da yararlanmaktadır.

İslam dünyası tıp alanında laik anlayış ile altın çağını yaşadığı dönemlerde ( ) Avrupa tıbbı karanlık çağ olarak isimlendirilen manastır tıbbı döneminde ve rahiplerin etkisindeydi. Anatominin, hemostazın iyi bilinmediği bu devirde cerrahi müdahaleler önemli sorunlara neden olmakta, hasta hemen daima kanama ile ölme tehlikesi altındaydı. Bunu önlemek için &#;te toplanan ruhani meclisin benimsediği &#;kilise kandan nefret eder&#; görüşü, dinin tıp üzerindeki etkinliğinin azalmasına ve laik tıp anlayışının gelişmesine katkı sağlamıştır[20]. Özellikle Haçlı savaşları nedeniyle doğu ile ilişkiler kuran Avrupa, Arapça ve Süryanice&#;ye çevrilmiş eski Yunan kitaplarını yeniden keşfetti. Coğrafi durumu ile Bizans, İslam ve Endülüs uygarlıklarıyla sürekli temasta olan ve tarihte &#;Hipokrat kenti&#; olarak anılan Salerno&#;da 9. yüzyılda kurulan ve yüzyıllarda en parlak dönemlerini yaşayan ilk laik tıp okulunu Padua, Bologna ve Montpellier&#;de açılan diğer tıp okulları izledi ve bu dönemlerde Avrupa&#;da tıp ve özellikle cerrahide önemli ilerlemeler kaydedildi[20].

Düzenli bir eğitim sonunda diploma veren belki de ilk tıp okulu olan Salerno&#;da yüzyılda görev yapan iki ünlü cerrah, Palermolu Roger (Ruggiero Frugardo) ve öğrencisi Parmalı Rolando&#;dur[11,16,20]. Batı&#;da bilinen en eski cerrahi kitabı olan &#;Practica Rogeri&#; ve &#;Chirurgia Magistri Rolandi&#; isimli eserlerinde yara iyileşmesi üzerine vurgu yapan bu cerrahlar dren kullanımını önermiş ve bu amaçla domuz pastırması şeritleri ya da farklı kılları kullanmışlardır[11,20]. Özellikle büyük bağırsak yaralanmalarında keskin iğne ve dikiş malzemesi olarak da ipeğin yanı sıra katgüt kullanılmasını önermiş ve kanamaları durdurmak amacıyla tavşan kılı ya da mumya pudrası, arter bağlamada da hayvan bağırsaklarından yapılan ipleri kullanmışlardır[20]. Bu dönemlerde hekimlikle cerrahlığı bütünleştirmeye çalışan Bologna&#;da Saliceto () yılında yazdığı &#;Surgery&#; isimli eserinde bisturi kullanımını önermiş ve yara bakımı ile ilgili tanımlamalarda bulunmuştur[15]. Arter ve ven kanaması arasındaki farkları tanımlayan, sinir ve tendonları birlikte diken ve bağırsak yaralanması sonrası dikiş uygulanıp yaşayan ilk hastayı yayınlayan bu hekimin çağdaşı Ugo Borgognone de Luca ve onun cerrahiye ait görüşlerini &#;da bir kitapta toplayan oğlu Theodoric de Luca (), asepsi ve anesteziye yönelik uyarılarıyla önemli katkılar sağlamışlardır[15,16,20]. Yara bakımında; ılık şarap ile nazikçe debridman sonrası dikiş atılıp koruyucu bandaj uygulamasını öneren bu görüşe göre onarım, temiz yaralarda &#;per prima intentione (primer union)&#; ve enfekte yaralarda &#;secunda intentione (delayed union)&#; olarak sınıflandırılmıştır[16].

Salerno Tıp Okulu&#;nun şöhretinin azalmaya başladığı yüzyılda Fransa&#;da açılan Montpellier Tıp Okulu&#;nda yetişen Henri de Mondeville (), Guy de Chauliac () ve John of Arderne () gibi hekim-cerrahlar yüzyılda cerrahiye yön vermişlerdir. İlk Fransızca cerrahi kitabını yazan Mondeville, yara bakımında temizliğe önem vermiş ve enfeksiyonu azaltmak için dikiş iğnelerinin keskin ve temiz olması gerektiğini belirtmiştir[11,16,20]. Ortaçağın en popüler cerrahi kitaplarından biri olan &#;Cyrurgia Manga&#; nın yazarı Guy de Chauliac () yara bakımında beş aşama tanımlamıştır[16]. Tüm yabancı cisimlerin debridmanı, ayrışan dokuların yaklaştırılması ve bunun devamının sağlanması, fonksiyonların korunması ya da yeniden oluşturulması ve komplikasyonların giderilmesi olarak belirttiği bu aşamalar günümüzde de rekonstrüktif cerrahinin temel prensipleridir. Bağırsak dikişlerinde daha önceleri kullanılan karınca kafalarının kullanılmasını reddeden &#;cerrahinin babası&#; Guy de Chauliac bu amaçla &#;Furrier&#;s dikişini&#; önermiştir[11,15]. İçten ilmekli bu dikiş tekniği, bağırsak gibi özellikli dokuların iyileşme sürecinde sızıntıyı önler ve daha fazla temas alanı sağlar. Genel olarak bu dönemin cerrahları dikiş amacıyla daha önceki yüzyıllarda da kullanılan keten, ipek, deve tendonu, deve ve at kılı ve hayvan bağırsaklarından yapılan iplik benzeri malzemeleri kullanmaktaydılar.

Bu yüzyılın sosyoekonomik gerçeklerinin hazırladığı faktörler ile çoğalan tecrübe, bilgi birikimi ve yetişmiş insan sayısındaki artış Rönesans&#;ı yaşayan Batı dünyasında önemli değişimlere yol açmıştır. Özellikle İstanbul&#;un yılında Türkler tarafından alınması ile Bizans İmparatorluğunda yaşayan bilginlerin önemli eserlerle birlikte Avrupa&#;ya göç etmesi ve aynı dönemlerde matbaanın kullanıma girmesi Batının bilimsel gelişimine katkı sağlamıştır[4]. Savaşlarda büyük ölçüde kullanımı artan barutun şiddetli yaraların oluşmasına neden olması da bu dönemlerde yara tedavisindeki gelişmelere öncülük etmiştir. Cerrahiyi Rönesans&#;a götüren ve bütün devirlerin en büyük cerrahlarından biri olarak kabul edilen Ambroise Paré () özellikle damar bağlamayı yeniden popularize etmiştir[5,6,11,16,18]. Eğitimine berber-cerrah olarak başlayan askeri cerrah Paré, savaşlarda gördüğü çok kötü ve o günün şartlarında ümitsiz yaraları geliştirdiği alternatif karışım ile tedavi etmiş ve amputasyon işleminde kanamayı durdurmak amacıyla horoz gagasına benzer bir enstrümanla damarları yakalayıp ipek ile bağlamıştır. Yara çok büyükse ya da kas transvers olarak kesilmiş ise yaklaştırmak amaçlı dikiş atılmasını öneren ve derin yaraların yüzeyel dikişlerle kapatılıp ölü boşluk bırakılmasının sakıncalarını vurgulayan Paré, triangüler iğneleri kullanırken yara dudaklarını tutmak amacıyla delikli tüpler geliştirmiştir. İndirek dikiş metodu olan &#;kuru dikişi&#; tanımlayan bu cerrah dikişli yüzeyleri yaklaştırmak amacıyla yapışkanlı keten şeritler kullanmıştır[11,16]. Ambroise Paré ile aynı dönemde yaşayan ve &#;te Belçika&#;da doğan modern anatominin kurucusu Andreas Vesailus&#;un (ölümü) tüm temiz yaraların, zedelenmiş tendon ve sinirlere ek olarak dikiş ile tedavisini savunan ilk tıp bilginlerinden olduğu belirtilmiştir[5,11]. Bununla birlikte şiddetli tendon yaralanmalarına 2. yüzyılda yaşayan &#;gladyatörlerin hekimi&#; Galen ve sinir kesilerine de yüzyılda yaşayan İbn Sina dikiş uygulanmasını önermiştir. Rönesans&#;ın bir diğer anatomist ve cerrahı İtalyan Hieronymus Fabricius Ab Aquapendente ( ), yara tedavisinde ağaç sakızı ile ıslatılmış keten ipliklerinin yanı sıra esneklik özelliği ve dokuları kesmemesi nedeniyle şekillendirilmiş altın telleri de dikiş amacıyla kullanmıştır[6,25].

Batıda Rönesans&#;ın başladığı yüzyılda cihan imparatorluğu olan Osmanlı&#;da da önemli cerrahi eserler yazılmıştır. Osmanlı tıbbında cerrahname adı ile tanınan asıl eser olan ve yüzyılın sonu ile yüzyılın başlarında yazılan &#;Ala&#;im-i Cerrahin&#;, çeviri bir kitap olup ordu cerrahı Cerrah İbrahim tarafından yazılmıştır[22]. Yunanca ve Süryanice yazılmış orijinal adı Çindar olan bu kitapta Galen, Hipokrat ve İbn Sina&#;nın görüşleri derlenmiştir[22]. Yaralanmalar ve cilt sorunlarının da tedavileri hakkında bilgi veren ve yaraların dikilmesine vurgu yapan bu kitabın en önemli özelliği Osmanlı tıbbında ateşli silah yaralanmalarından bahseden ilk eser olmasıdır.

Rönesans ile pozitif bilimlerde görülen ilerlemelere karşın dikiş malzemelerinde yüzyıla kadar önemli bir gelişme olmamıştır. Eski çağlardan o günlere kadar kullanıla gelen dikiş malzemelerinin hiçbirinin bir diğerine üstünlüğü tespit edilmemiş ve temel özellik olan emilebilme yeteneğinin farkına varılmamıştır. Bu özelliği ilk fark eden Pensilvanya Üniversitesinin ilk cerrahi profesörü Philip Syng Physick (), atlarda yaptığı deneylerde parşömen, tendon, işlenmiş deri, balık bağırsağı ve katgüt gibi birçok farklı malzeme üzerinde çalışmıştır[6,11]. Dikiş malzemelerinin tarihsel sürecinde önemli bir köşe taşı olan emilebilme özelliği katgüt ve benzeri malzemeler üzerine ilgiyi arttırmıştır.

İkinci dönem (&#;lı yıllardan&#;li yıllara kadar)
Tıbbın adölesan dönemi olarak değerlendirilen yüzyılda bir meslek dalı olarak kabul edilen cerrahide önemli ilerlemeler olmuştur. Bununla birlikte ameliyatta ve sonrasında görülen ağrı ve enfeksiyon bu ilerlemelerin önünde engeldir. İnsanlık tarihinin en büyük buluşlarından biri olarak kabul edilen cerrahi anestezisinin &#;lı yıllarda kullanımı ile ağrı sorunu giderilmesine karşın enfeksiyon ile mücadelede başarı daha sonraları elde edilmiştir[5,26]. Galen zamanından beri kabul edilen &#;yara iyileşmesinde cerahatin gerekliliği&#; görüşü bu gecikmenin en önemli nedenidir. Yarada enfeksiyon gelişmesi, tedavide uygulanan dikişlerin tutmamasına ve sonuçta yaranın iyileşmesinde sorunlara neden olmakta, çoğu zaman hasta sepsisten ölmektedir.

Modern cerrahinin doğuşu olarak kabul edilen yüzyılın ikinci yarısında geliştirilen antisepsi ve asepsi teknikleri bu sorunun giderilmesinde önemli köşe taşı olmuştur. Patojen mikroorganizmaların ortamdan uzaklaştırılması olarak tanımlanan ve ilk kez yılında John Pringel tarafından kullanılan antisepsi terimini cerrahiye uygulayan Joseph Lister ( ), geliştirdiği &#;antiseptik cerrahi&#; yöntemi ile yara tedavisi ve kullanılan malzemelerde önemli ilerleme sağlamıştır[27]. Yaralara ek olarak tüm cerrahi enstrümanları ve dikiş malzemelerini de karbolik asit ile muamele eden Lister&#;in sağladığı başarı cerrahi dikişlerin tarihinde bir dönüm noktası olmuştur.

Dikiş malzemelerinin sterilizasyonu düşüncesiyle &#;larda geliştirilen &#;karbonik katgüt&#; ve bunun emilimini geciktirmek için yaklaşık iki dekat sonra üretilen &#;kromik katgüt&#;, dikiş malzemeleri tarihinde yeniliklerin hızlandığı dönemin başlangıcıdır. On dokuzuncu yüzyıl sonlarında standart dikiş malzemesi olarak kabul edilen katgütün yanı sıra kanguru bağırsağının, altın ve gümüş tellerin, ipek, pamuk, keten ve hayvan tendonlarının da dikiş malzemesi olarak kullanıldığı göz önüne alındığında aslında binlerce yıldır kullanılagelen dikiş malzemelerinin tür olarak değişmediği, ancak farklı işlemlere tabi tutulduğu görülmektedir. Bunlara ek olarak &#;lerin başlarında katgüt ve diğer dikiş malzemelerinin fabrikasyon üretim sonrası steril cam tüplerde saklanarak cerrahların kullanımına sunulması uygulama sıklığının artmasına yol açmıştır. Ancak Theodor Kocher&#;in &#;da katgüt kullanımının yara enfeksiyonunu arttırdığını ileri sürmesi ve ipek kullanımını önermesi bu malzemenin uzun yıllar en seçkin dikiş malzemesi olarak tercih edilmesine neden olmuştur[6].

Ortamdaki tüm mikroorganizmaların öldürülmesi ya da uzaklaştırılması olarak tanımlanan asepsi, antisepsinin cerrahide kullanımından yaklaşık iki dekat sonra gündeme gelmiştir. &#;Aseptik&#; cerrahinin önderi olarak kabul edilen Tait, yılında Lister yönteminin yeterli olmadığını vurgulamıştır. Koch da &#;de karbolik asidin yeterli antisepsiyi sağlamadığını savunmuştur. Neubber ise yılında asepsi prensiplerini geliştirmiştir[11,27,28]. Böylece modern cerrahi için en önemli kavramlardan olan asepsinin cerrahlar tarafından genel kabul görmesi elde edilen başarıda rol oynamıştır.

Batıdaki gelişmelerle eş zamanlı olarak ülkemizde de benzer uygulamalar dikkati çekmektedir. Osmanlıda yüzyılda tüm alanlarda görülen batılılaşma çabalarının tıbbı da etkilemesi sonrası açılan tıp okullarında eğitim alan genç hekimlerin yurtdışına gönderilip bilgi ve görgülerini arttırması, &#;larda modern cerrahlık mantalitesinin ülkemizde yerleşmesine neden olmuştur. Bu dönemin en önemli ismi olan Cemil (Topuzlu) Paşa&#;nın batıdaki yeni cerrahlığı ve asepsi-antisepsi konusundaki gelişmeleri öğrenmek üzere yılında Paris&#;e gönderilmesi buna örnektir. Lister&#;in antisepsi metodunun uygulandığı Laennec Hastanesinde Lucas Championiere&#;in yanında eğitim alan ve &#;da İstanbul&#;a dönen Cemil Paşa çalışmaya başladığı Haydarpaşa Askeri Hastanesinde modern cerrahi prensiplerini uygulamıştır. Bununla birlikte antisepsi metodunun dikiş atılan cerrahi yaralarda cilt altı serozite yaptığını ve süpürasyon geliştiğini görüp batılı çağdaşlarının birçoğundan daha önce yılında asepsiyi uygulayan Cemil Paşa sonuçlarını &#;de Paris Cerrahi Cemiyeti&#;nde sunmuştur[29]. Ayrıca &#;te yayınladığı Fransızca kitapta tarihleri arasında Askeri Tıbbiye&#;de yapılan ameliyatların listesini incelendiğimizde ülkenin cerrahi alandaki başarısının Batı ile boy ölçüşebilir olduğu görülmektedir[30]. Tıbbın araç-gereç ve malzeme bağımlı bir dalı olan cerrahideki bu başarı &#;operatörlerin&#; Batıdaki kromik katgüt, ipek gibi güncel malzemeleri kullandıklarını düşündüren dolaylı bir kanıt olarak yorumlanabilir. Örneğin binlerce yıldır değişik coğrafi bölgelerde yaşayan farklı kültürlerde uygulanan ve küçük cerrahi girişim olarak değerlendirilen sünnet ile ilgili yeni bir tekniğin tanımlandığı yılı baskılı bir risalede de dikiş amacıyla katgütün kullanılması önerilmiştir[31].

Sonuç olarak, modern cerrahi prensiplerin geliştirildiği bu dönemde dikiş malzemesi olarak çok çeşitli malzeme kullanılmıştır. Bunlar gümüş, bakır ve alüminyum bronz tel gibi metal, keten ve pamuk gibi bitkisel ve katgüt, ipek, hayvan tendon ve sinir şeritleri ve kılları gibi hayvansal malzemelerdir.

Üçüncü dönem (&#;li yıllardan günümüze)
Sanayi devrimi ile üretim sürecinde yaşanan ilerlemeler ve gelişen bilimsel yaklaşım ile dikiş malzemelerinin fabrikasyonu kısmen sağlanmıştır. Bununla birlikte Birinci Dünya Savaşı süresince milyonlarca yaralının tedavisi için gereken malzemenin temininde yeterli endüstriyel alt yapının kurulmamış olması önemli sorunlara neden olmuştur. Bu sorunun giderilmesi amacıyla arayışlara giren cerrahlar günümüzün en büyük dikiş materyal üreticisi firmalarının kuruluşuna öncülük etmişlerdir. Ayrıca tekstil sanayinde görülen gelişmelerle doku uyumlu, çok fonksiyonlu, steril edilebilen, esnek, dayanıklı ve taşınabilir malzemelerin üretilmesi olanaklı olmuştur.

Kimyasal endüstride sağlanan gelişmelerle önemli bir sıçramanın görüldüğü bu dönemde ilk sentetik iplikler üretilmiştir. Emilebilir özellikli ilk sentetik dikiş materyali olan polivinil alkol yılında ve emilemez özellikli ilk sentetik iplik olan naylon ise yılında kullanıma girmiştir[7,32]. Daha sonraları poliesterler, poliakrilonitriller, poliolefinler ile az ya da çok başarı elde edilmiştir[8,33]. Bununla birlikte ameliyatlarda kullanılan bu liflerin ortak özelliği, o dönem tekstil ve kimya endüstrisinde popüler olan malzemelerin cerrahide de uygulanması olup bu girişimler için spesifik olarak tasarlanmış malzemeler olmamasıdır[7].

Emilebilme başlayana kadar kuvvetinin büyük bir bölümünü koruyabildiği için çok kullanışlı bir malzeme olarak kabul gören sentetik dikiş malzemeleri çoğu araştırmanın konusu olmuştur. Özellikle &#;lerin başlarında görülen hızlı ilerleme sonucunda dikiş malzemeleri için paketleme, sterilizasyon, iğneli ve iğnesiz üretim ve bunların özellikleri ile ilgili kriterler geliştirilmeye çalışılmıştır. Sterilizasyon metodu olarak geliştirilen radyasyon kullanımı malzemelerin steril edilmesine, paketlenmesine ve asepsinin bozulmadan transferine olanak sağlamıştır[18,33]. Böylece kullanımı kolaylaşan dikiş malzemelerinin artan oranda tüketilmesi üzerinde araştırmaların yoğunlaşmasına neden olmuştur.

Günümüzde her türlü cerrahi uygulama için den fazla iğne-dikiş kombinasyonu olduğu düşünüldüğünde bu alandaki çalışmaların yoğunluğu anlaşılabilir[34]. Polyester ve naylona ek olarak poliglikonik asit, poliglikonat, polilaktik asit, polidioksanon, polipropilen gibi polimer yapılı sentetik dikiş malzemelerinde emilebilir ya da emilemez özellik materyallerin yapısı ile ilişkilidir. Laktik asit, glukonik asit ya da bunların kombinasyonundan oluşan emilebilir sentetik dikişler doğal malzemeler gibi hücresel aktivite ile değil suyun girişi ile hidrolize olarak yıkılırlar. Dokuda daha az reaksiyon geliştiren bu malzemeler böylece kozmetik avantaj sağlarlar. Bunlara ek olarak sentetik dikiş malzemelerine karşı gelişen biyolojik yanıtın öngörülebilir ve uniform olması da bu malzemelerin bir diğer üstünlüğüdür[33].

Dikiş malzemelerinin gelişim sürecinde bir diğer köşe taşı polimer kimya endüstrisinde daha esnek iplikçiklerin üretilmesidir. Polidioksanon bu ürünlerden biri olup absorbe olabilen, sentetik monoflaman dikiş ipliğidir. Gerilme kuvveti oldukça yüksek olan bu malzeme bakteriyel enfeksiyon varlığında bile sağlamlığını koruyabilir. Bir diğer sentetik monoflaman dikiş ipliği olan poliglikomatın ise in vitro koşullarda gerilme kuvveti en yüksek ve en güvenilir dikiş malzemesi olduğu belirtilmiştir[8].

Bu dönemdeki gelişmeleri kronolojik olarak değerlendirdiğimizde; &#;li yıllarda poliglikonik asit ve poliglaktin , &#;li yıllarda polidioksanon ve poliglukonat, &#;larda poliglekapron ve glikomer ya da laktomer &#;in üretildiği ve kullanıma girdiği görülmektedir.

Gelişen teknolojinin sağladığı malzemelerin çeşitliliği ve güvenilirliği dikiş malzemesi olarak iki bin yıldan daha uzun süredir kullanılan katgütü tartışılır kılmıştır. Birçok klinik çalışmaya ek olarak Avrupa Komisyonu Medikal Ürün ve Cihazlar Bilimsel Komitesi (SCMPMD: Scientific Committee on medicinal products and medical devices) yılında; katgüt dikişine alternatif olabilecek sentetik emilebilen ipliklerin olduğunu, bu ipliklerin daha iyi klinik performans sağladığını ve katgüt kullanımını gerektirecek klinik bir endikasyonun olmadığını deklare etmiştir[35]. Bu deklarasyona gerekçe olarak ise; katgütün daha fazla reaksiyona sebebiyet verdiği ve enfeksiyon oluşum riskinin daha fazla olduğu, dokuya verdiği desteğin daha az güven verdiği, BSE (Bovine Spongiform Encephalopathy) ya da CJD (Creutzfeldt- Jakob Disease) bulaştırma riskinin bulunduğu bildirilmiştir[35].

Tıbbi ürünlerde hayvansal orijinli ipliklerin kullanımına getirilen kısıtlamalar ve belirlenen standartlar sonucunda &#;li yıllarda dikiş malzemesi olarak katgütün kullanımı birçok ülkede yasaklanmıştır. Ülkemizde de dikiş materyalleri için getirilen CE kalite belgesi zorunluluğu yılından itibaren yürürlüğe girmiştir[36]. Ekim yılından itibaren dünyada bu kalite standartlarına sahip katgütün olmadığı göz önüne alındığında binlerce yıldır kullanılan bu dikiş malzemesinin tarihsel sürecini tamamladığı söylenebilir.

Sonuç

İnsanlık tarihi kadar eski olan yaralanmaların tedavisinde kullanılan dikiş malzemeleri ile ilgili bilgiler son yıl içerisinde ilerleme göstermiştir. Modern cerrahinin gelişmesinde temel olan anestezi, antisepsi ve asepsinin dikiş malzemeleri tarihinde de önemli bir köşe taşı olduğu kabul edilebilir. Bununla birlikte dikiş malzemelerindeki asıl ilerleme endüstriyel kimya ve tekstil sanayisinde görülen gelişme ile olmuştur. Malzeme standardizasyonu amacıyla birçok tanımlamanın yapıldığı günümüz teknolojik çağında bile ideal dikiş malzemesi geliştirilememiştir. İdeal malzeme özellikleri ve kullanılan malzemelerin yapıları temelinde de ğerlendirildiğinde dikiş malzemelerinin tarihsel değişim süreci M.Ö &#;lerden M.S &#;lı yıllara kadar olan birinci dönem, &#;lı yıllardan&#;li yıllara kadar olan ikinci dönem, &#;li yıllardan günümüze kadar olan üçüncü dönem olmak üzere üç dönemde incelenebilir.

Yara dudaklarını birbirine yaklaştıracak ve iyileşme sağlanıncaya kadar yeterli direnci gösterecek dikişsiz bir teknik halen bulunamamıştır. Bununla birlikte son yıllarda bu teknik ile ilgili sağlanan ilerlemeler vardır ancak bu bir başka çalışmanın konusu olabilir.

Kaynaklar

1. Köşlü A. Yara iyileşmesinde tarihsel gelişmeler. Editörler: Erdem C, Çelebi CR. Tüm Yönleriyle Yara İyileşmesi. Ankara: Ayrıntı Matbaacılık, ;5:
2. Black JJ. A stitch in time The history of sutures. Nurs Times ;
3. Teubner E. History of ligation and suture materials. Med Welt ;
4. Erdemir AD. Tıbbi Deontoloji ve Genel Tıp Tarihi. Bursa: Güneş & Nobel Yayınları,
5. Snyder CC. On The history of the suture. Plast Reconstruct Surg ;
6. [DOI/ ]
7. Goldenberg IS. Catgut, silk, and silver- The story of surgical sutures. Surgery ;
8. Gemci R, Ulcay Y. Ameliyat iplikleri tipleri özellikleri ve krome katgüt ile normal katgüt arasındaki mukavemet farkları. UÜ Mühendislik-Mimarlık Fakültesi Dergisi ;
9. Karadayı K, Şimşek Ş, Erverdi N. Cerrahi sütür materyalleri. İnsizyon ; 2:
10. Sykes P. The Edwin Smith Papyrus (cath Century BC). Ann Plast Surg ; [DOI/ SAP.0bed]
11. Feldman RP, Goodrich JT. The Edwin Smith surgical papyrus. Child's Nerv Syst ; [DOI/ s]
12. Mackenzie D. The history of sutures. Med Hist ;
13. Ahmad A, O'Leary JP. Observations on early suture materials: the first stitch in time. Am Surg ;
14. Satyavaki GV. The Legacy of Caraka. Current Science ;
15. Tewari M, Shukla HS. Sushruta: The Father of Indian Surgery. Indian J Surg ;
16. Hardy KJ. A view of the development of intestinal suture. Part I. From legend to practice. Aust N Z J Surg ; [DOI/jtbx]
17. Aldini NN, Fini M, Giardino R. From Hippocrates to tissue engineering: surgical strategies in wound treatment. World J Surg ; [DOI/ s]
18. Uğurlu CM. Hipokrat. AÜ Tıp Fakültesi Mecmuası ;
19. No authors listed. The history and evolution of surgical sutures. SA Nurs J ;
20. Ayanoğlu N, Bumin O. Cerrahide sütür materyali ve adi makara ipliğinin üstünlüğü. Dirim ;
21. Atabek EM. Ortaçağ Tababeti. İstanbul: Hilal Matbaası
22. Acıduman A, Er U, Belen D. Geç Osmanlı Dönemi eserlerinden Bursalı Ali Münşi'nin Cerrahname'sinde nöroşirürji bölümleri. Türk Nöroşirurji Dergisi ;
23. Acıduman A, Er U, Belen D. Cerrah İbrahim ve Ala'im-i Cerrahin'in Nöroşirurji ile İlgili Bölümleri. Türk Nöroşirurji Dergisi ;
24. Al-Ghazal SK. Al-Zahrawi (Albucasis)- A light in the dark in middle ages in Europa. JISHIM ; 1:
25. Uzel İ. Şerefeddin Sabuncuoğlu Cerrahiyyetü'l Haniye. Cilt 1. Ankara: Atatürk Kültür, Dil ve Tarih Yüksek Kurumu Türk Tarih Kurumu Yayınları,
26. Rosenberg SL. Hieronymus Fabricius Ab Aquapendente: Part I. Cal West Med ;
27. Greene NM. Anesthesia and the development of surgery (). Anesth Analg ;
28. Öncel Ö, Erdemir Demirhan A. Anestezi, Asepsi ve Antisepsi (Geçmişten Günümüze). İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri,
29. Toledo-Pereyra LH, Toledo MM. A critical study of Lister's work on antiseptic surgery. Am J Surg ; [DOI/(76)]
30. Topuzlu C. Yarım asır içinde cerrahlık birdenbire nasıl ileri gitti. Şirurji ; 1:
31. Aybar S. Cerrahinin gelişimi ve son yüzyılı. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dergisi ; 12 (Özel Ek Sayı):
32. Nur Rıza. Dr. Rıza Nur usulü hitan. Yeni usul hitan, yeni kıskaç. İstanbul,
33. Guhagarkar MN. Suturing materials and techniques. In: Malik NA, ed. Textbook of oral and maxillofacial surgery. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers,
34. Artandi C. A revolution in sutures. Surg Gynecol Obstet ;
35. Kravetz RE. Horse hair sutures. Am J Gastroenterol ; [DOI/ S(03)]
36. Commission of the Europan, Scientific Committee on Medicinal Products and Medical Devices, on 16 September Opinion and report on the equivalency of alternative products to intestines of animal origin for use as surgical sutures,
37. Tıbbi Cihaz Yönetmeliği. Resmi Gazete (tarih, sayı).

Yara iyileşmesi sağlanana kadar yara dudaklarını yaklaştırmak ya da karşı karşıya getirerek tespit etmek ve meydana gelen kanamaların kontrolünü sağlamak amacıyla kullanılan doğal ya da sentetik malzemelere ameliyat ipliği ve Latince “suture” denilmektedir.

Ameliyat iplikleri ikiye ayrılır : Absorbe olan (emilebilir) ve absorbe olamayan (emilmeyen) dikiş materyalleridir.

EMİLEBİLEN (ABSORBABLE) : Vücut tarafından hidroliz yoluyla veya enzimatik yolla emilebilen sütürlerdir.

✓ Zamanla emilir ,yok olur
✓ Vücutta yabancı cisim olarak kalmaz
✓ Belirli süre doku desteği sağlar

EMİLEMEYEN (NON-ABSORBABLE) : Vücut tarafından emilemez, sürekli konulduğu yerde kalır.

✓ Sütür sinüsünün(travma, komplikasyon) oluşma riski fazladır.
✓ Vücutta sürekli yabancı cisim bulunur.

Doğal Absorbe Olabilen Dikiş Materyalleri

Katgüt: Günümüzde kullanımı az bulunmaktadır. İleri derece tepkime gösterdiği için çabuk absorbe edilir. Düğüm güvenliği düşüktür, kopma mukavemetini günde kaybeder, 30 günde absorbe olur. İçerisinde Düz Katgüt ,Kronik Katgüt olmak üzere ikiye ayrılır.
Kollejen: Bükümlü bir yapısı vardır ve multifilament bir malzemedir. Düz ve kromik türleri mevcuttur. İyi düğüm tutma özellikleri vardır.

Sentetik Absorbe Olabilen Dikiş Materyalleri

Polyglyconate: Glikolik asit ve trimetilin karbonat içeren sentetik monoflaman absorbe edilelen bir sütür materyalidir. Kullanımı iyidir, hafızası zayıftır, dokuyu kolay geçer ve gücü fazladır.
Poliglactine : Poliglikolik asit gibi hidrolizle yok olur ve dayanıklılık süresi poliglikolik asitten daha fazladır .Laktik içerir ve laktidin su itici özelliği, suyun iplik filamentleri içine girmesini yavaşlatır. Böylece enzimatik sindirime maruz kalan doğal absorbe olan ameliyat ipliklerinin aksine biyolojik ortamda gerilme kaybı oranı azalır
Polidioksanon: Absorbe olan diğer ameliyat ipliklerine göre yaraların daha uzun süre kapatılması amacı ile üretilmiştir. Biyolojik ortamda arttırılmış gerilme mukavemetine sahiptir ve hidroliz yolu ile çok yavaş absorbe olur, çok az reaksiyon verir.
Poliglikolik Asit (PGA):İlk sentetik absorbe edilebilen ameliyat ipliğidir. İyi gerilmeye ve düğüm mukavemetine sahiptir. PGA ameliyat iplikleri 7 gün sonra gerilme mukavemetinin % 40’ını kaybettiği bulunmuştur. 15 gün içinde orijinal mukavemetinin sadece %5’ine sahiptir ve günde tamamen çözünür.

Doğal Absorbe Olamayan Dikiş Materyalleri

İpek: Günümüzde en yaygın kullanıma sahip ameliyat ipliğidir. İpek ameliyat iplikleri iyi kullanım özellikleri vermesi nedeniyle genellikle braid (örme) formda üretilir. Ancak, çok küçük çaplı ve mikro cerrahi ve göz cerrahisinde kullanılan. bir ameliyat ipliği için bükümlü yapıda üretilir. İpek, yumuşak olması, ince yapıya sahip olması, kullanım ve bağlama kolaylığı ile aranan ameliyat ipliği malzemesidir.
Pamuk: Dikiş materyali pamuk doğal liflerinden yapılmıştır. Nemli ortamlarda direnç kazanırlar. Pek çok özelliği ile ipeğe benzer ancak dirençli olmasına rağmen manipülasyonunun zor olması ve daha şiddetli doku reaksiyonuna neden olması kullanım alanını kısıtlandırıyor.
Keten: Uzun telli keten liflerinin burulmasıyla meydana gelir. Kullanımı yaygın değildir, mide ve bağırsak cerrahisinde kullanılır.

Sentetik Absorbe Olamayan Dikiş Materyalleri

Naylon: Diğer ismi poliamiddir. İlk sentetik ameliyat ipliğidir. Düğüm atıldığında açılma eğilimi gösterir. Bu da düğüm tutma konusundaki başarısızlığın ana nedenidir. Doku reaksiyonuna etkisi az olduğu için absorbe olmamasından dolayı kalp cerrahisinde kullanılır.
Metaller: En çok kullanılanları paslanmaz çelik, titanyum ve tantalyum gibi metallerdir. Kullanımı oldukça sınırlıdır. Bu materyaller daha çok kırık kemik parçalarının fixasyonunda (doku tespiti) kullanılır. Kullanımı sağlam ve en güvenilir düğümü sağlayan dikiş ipliğidir.
Dakron: Bu sentetik materyal doku reaksiyonuna yol açmaz. Yapısı örgülüdür. Özellikle sıkı kuvvet yoğunlaşmasının gerekli olduğu yerlerde başarılıdır
Polipropilen: Monofilament yapıda kullanılan yumuşak bir malzemedir. Hareketsizdir ve gerilim gücünü iki yıl korur. Diğer sentetik dikişlerden daha iyi düğüm tutar. Dokuya yapışmaz ve çıkarılması kolaydır.

İsobutyl- Cyanoacrylate : Cyanoacrylat materyalleri böbrek, damak onarmada ve kanamayı durdurmada kullanılır. Ayrıca, yara kapatmak ve doku greftlerinde bağlayıcı olarak görev yaparlar. Diş hekimliğinde ise diş çekimi sonrası ve mukoza greftlerinde doku yapıştırıcısı olarak kullanılır.
Polibutester : Absorbe olamayan sentetik bir materyaldir. Derinin kapatılmasında naylona alternatif olarak kullanılabilir. Yüksek gerilim ile karşılaşınca pek çok sütur sınırlı elastikiyet gösterir. Belli yükten sonra elastikiyetlerini kaybederek “creep” denilen boyutsal değişime uğrarlar. Polibutesterde yüksek yük altında bile elastikiyetini korur ve eski haline döner.
PHDPE: Yüksek gerilme direncine sahip absorbe olamayan sentetik bir materyaldir. Bu materyal kolaylıkla şekil alabilir ve biçimlendirilebilir. Ayrıca biyolojik uyumludur. Fixasyon ve stabiliteyi artıran materyal gözenekleri, kemiğin ve yumuşak dokuların kaynaşmasına izin verir. Doku sıvılarında erimez. Çok az miktarda doku reaksiyonuna neden olmaktadır.

Sütür Materyallerinin Özellikleri

Üretim Şekli : Sentetik iplikler genellikle sıvı haldeki reçinelerin polimerize olmasıyla elde edilirken, doğal ipliklerden ipek iplik örülerek veya bükülerek, katgüt ise şerit haline getirildikten sonra tabakalanıp bükülerek elde edilir.
Elastikiyet : Dikiş materyalinin asılmak veya çekmek suretiyle uzayabilmesini, bırakılınca orijinal uzunluğuna dönmesini, kısaca esnekliğini ifade eder.
Plastikiyet: Dikiş materyalinin asılmak veya çekmek suretiyle uzaması ve bu haliyle kalmasını ifade eder. Kısaca dikiş materyali uzar ve eski orijinal uzunluğuna dönmez. Birçok iplik elastik özelliğine sahipken, birkaç iplik ise plaskiyet özelliğine sahiptir
Hafıza: İpliğin kolay şekil değiştirmemesini ifade eder. Yüksek hafızaya sahip iplikler ambalajlarından çıkartılıp açıldıktan sonra, manipülasyon sırasında ve sonrasında daima ambalaj edildikleri forma dönme eğiliminde olan ipliklerdir.
Sürtünme Yüzeyi: Sürtünme yüzeyi ipliğin kayganlığının bir ölçüsüdür. Dikiş materyalinin yüzeyi pürüzsüz ve düzgün olmalıdır.
Gerilim kuvveti: İpliği koparmak için gerekli kuvveti ifade eder. İpliğin gerilim kuvveti implantasyondan sonra azalır. Gerilim kuvveti ipliğin çapı ile ilgilidir ve ipliğin çapı büyüdükçe gerilim kuvveti de artar.

İdeal bir cerrahi dikiş malzemesinde aranan özellikler aşağıdaki gibi sıralanabilir;

✓ Sterilize olabilmeli
✓ İşlenmesi daha kolay ve maliyeti ucuz olmalı
✓ Elastik olmalı
✓ İyileşme süresince mukavemetini korumalı
✓ Yara iyileşmeden absorbe edilmemeli
✓ Alerjik ve kanserojen etkisi olmamalı
✓ Dokuda reaksiyon oluşumu az oluşturmalı
✓ Bükülebilir ve elle kullanımı rahat sağlanmalıdır.

İğne / İplik bağlantısı

Hazırlayan : Özlem Büyükyılmaz

Kaynaklar:
funduszeue.info
funduszeue.info
funduszeue.info
funduszeue.info