Non Invaziv Papiller Ürotelyal Karsinom

non invaziv papiller ürotelyal karsinom

Kas (detrusor) invazyonu göstermeyen (PTA ve PT1) mesane karsinomlarında histolojik derecelendirme, P53, PHH3 ve Kİ immünhistokimyasal belirleyicileri ve FGFR3 mutasyonunun prognoz ile ilişkisi / Histological grading, p53, phh3, ki immunhistochemical markers and FGFR3 mutation relationship wi̇th prognosis in nonmuscle invasi̇ve (PTA and PT1) bladder cancers
Yazar:SERAP TAŞ
Danışman: DOÇ. DR. MESUDE YASEMİN ÖZLÜK
Yer Bilgisi: İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Konu:Patoloji = Pathology
Dizin:Biyobelirteçler = Biomarkers ; Genler-P53 = Genes-P53 ; Karsinoma = Carcinoma ; Ki = Ki ; Mesane neoplazmları = Urinary bladder neoplasms ; Mutasyon = Mutation ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prognoz = Prognosis ; İmmünohistokimya = Immunohistochemistry Onaylandı
Tıpta Uzmanlık
Türkçe

s.

Mesane kanseri olan olgular genel olarak kas invazyonu yapmadan erken evrede başvururlar. Yeni mesane kanseri tanısı almış olguların yaklaşık %80'i mukoza ya da submukozaya sınırlı yüzeyel mesane kanserleridir. Erken evre mesane kanserleri % oranında rekürrens, % oranında ise progresyon gösterirler. Yüksek rekürrens ve düşük progresyon oranları bu tümörlerin yakın takibini gerektirir. Histopatolojik bulguların yanısıra, tümörün rekürrens riskini belirlemede güvenilir parametreler olması, hastalığın izlemi ya da tedavi agresifliği konusunda yardımcı olacaktır. Mesane ürotelyal neoplazilerinin güncel sınıflaması, moleküler genetik ve histopatolojik bulguların birlikte değerlendirilmesi üzerine kurulmuştur. Son genetik veriler mesane ürotelyal kanserlerinin en az iki majör yolaktan (FGFR3 ve TP53 ilişkili yolaklar) geliştiğini göstermiştir. Düşük dereceli papiller non-invaziv ürotelyal tümörler, genetik olarak stabil, sık olarak 9. kromozom alterasyonları ve FGFR3 geninde aktive edici mutasyonlar ile karakterizedirler. Bu tümörlerin rekürrense yüksek eğilimleri olup, invazyon ve metastazları nadirdir. Yüksek dereceli ürotelyal tümörler, ürotelyal displaziden köken alırlar ve in situ karsinom veya yüksek dereceli non-invaziv papiller karsinom olarak başlarlar. Bunlar TP53 ve Rb gibi tümör supresör genlerinde sık mutasyonlar içerirler. Mesane kanserlerinde elde edilen moleküler veriler ışığında, moleküler ve ışık mikroskopik bulgular birleştirilerek yapılan moleküler derecelendirmenin benzer histopatolojik özelliklere sahip olgularda yüksek riskli olguları düşük riskli olgulardan ayırmada kullanılabileceği kanıtlarıyla gösterilmiştir. Morfolojik, immünhistokimyasal ve moleküler derecelendirme belirteçlerinin birlikte kullanılması mesane kanserlerinde risk sınıflamasının daha doğru yapılmasını sağlayacaktır. Moleküler alterasyonların aydınlatılması, bu değişikliklere yönelik hedef terapötik ajanların bulunmasına olanak sağlayacak ve normal dokuları koruyarak hedef tümör hücrelerinin ortadan kaldırılmasını mümkün kılacaktır. Bu çalışmadaki amacımız, non-invaziv (pTa) ve erken invaziv (pT1) ürotelyal karsinom tanılı olgularda retrospektif olarak moleküler yöntemlerle FGFR3 mutasyonunu araştırmak, yeni kesitlere uygulanacak p53, PHH3 ve Ki immünhistokimyasal belirteçlerinin farklı değişkenler ile ilişkisini sorgulamak ve bunlar arasında prognostik olarak kullanılabilecek parametreleri belirlemektir. Çalışmaya %54,5'i pTa, %31,4'ü pT1a, %14,1'i pT1b evresinde 46'sı (%38) düşük dereceli, 75'i (%62) yüksek dereceli toplam olgu dahil edilmiştir. Proliferasyon belirteçlerinin (HE mitoz, PHH3 mitoz, Ki) birbiri ile olan ilişkisine bakıldığında üç yöntemin de birbiriyle en az orta derecede korelasyon gösterdiği belirlenmiştir. Histomorfolojik olarak ve PHH3 immünhistokimyasal yöntemi ile belirlenen mitoz sayılarının ve Ki proliferasyon indeksinin histolojik derece ve evre yükseldikçe arttığı görülmüştür. p53 ekspresyonuna histolojik dereceler açısından bakıldığında, düşük dereceli olgularda %67 oranında düşük (≤%10) boyanma görülürken, yüksek dereceli olguların %40'ı yüksek (>%10) boyanma göstermiştir. Evreler arası karşılaştırmada p53 boyanma yüzdeleri arasında anlamlı fark bulunmamıştır. FGFR3 geninde, 63 olgudan 34 (%54)'ünde RC, SC, AA, GC, SC, YC somatik nokta mutasyonları tespit edilmiştir. Mutasyon sıklığı 7. ekzonda %58,3 iken, 9. ekzonda %41,7 bulunmuştur. En sık mutasyon ise %47,2 oranıyla 7. ekzonda görülen SC mutasyonudur. Düşük derece ve düşük Ki proliferasyon indeksi gösteren tümörlerde rekürrens oranı anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Çok değişkenli analizlerde ise benzer klinikopatolojik özelliklere sahip tümörler dikkate alındığında FGFR3 mutasyonu ve pT1b evresi rekürrensi öngörmede bağımsız parametreler olarak öne çıkmaktadır. Rekürrenssiz sağkalım değerlendirmesinde ise düşük dereceli tümörler yüksek dereceli olanlara göre daha kötü seyreden grup olarak belirlenmiş, çok değişkenli Cox regresyon analizinde ise evre tek başına prognostik belirteç olarak ortaya çıkmıştır. Progresyon oranlarının p53 boyanması ile ilişkisine bakıldığında, boyanması yüksek (>%10) olan olgularda boyanması düşük (≤%10) olanlara göre daha fazla progresyon saptanmıştır. Progresyonsuz sağkalım değerlendirmesinde tek değişkenli Cox regresyon analizlerine göre %10'dan fazla p53 ekspresyonu gösteren olgular daha kısa progresyonsuz sağkalım göstermişlerdir. Yaş, histolojik derece, evre, FGFR3 mutasyonu ve Ki proliferasyon indeksine göre adapte edilerek yapılan çok değişkenli Cox regresyon analizinde ise p53 boyanması tek başına prognostik belirteç olarak ortaya çıkmıştır. Mesane kanseri gelişiminde iki önemli yolak olan FGFR3 mutasyonu ve TP53 mutasyonunu yansıtan p53 aşırı ekspresyonu göz önüne alınarak bir moleküler derecelendirme modeli oluşturulmuştur. Buna göre olgular 3 ana gruba ayrılmıştır: 1-Moleküler Grad 1 (mGrad1): mFGFR3/negP53 (FGFR3 mutasyonu olan, p53 boyanması ≤%10 olan olgular), 2-Moleküler Grad 2 (mGrad2): wFGFR3/negP53 (FGFR3 mutasyonu olmayan, p53 boyanması ≤%10 olan olgular), 3-Moleküler Grad 3 (mGrad3): w/mFGFR3/pozP53 (FGFR3 mutasyonu olsun veya olmasın p53 boyanması >%10 olan olgular). Düşük dereceli tümörlerde daha çok (%55,2) mGrad1 görülürken, yüksek dereceli tümörlerde mGrade3 tümörler çoğunlukta olarak belirlenmiştir (%53). Evreler arası karşılaştırmada evresi pTa olan olgularda en sık (%45,2) mGrad1 görülürken, evresi pT1b olan olgularda en sık (%55,6) mGrad3 görülmüştür. Proliferasyon belirteçleri açısından bakıldığında her iki yöntemle (HE, PHH3) belirlenen mitoz sayılarının ve Ki proliferasyon indeksinin en yüksek mGrad3 tümörlerde olduğu görülmüştür. Çalışma grubumuzda, rekürrens açısından yapılan değerlendirmede moleküler derecelendirmenin herhangi bir üstünlüğü olmadığı belirlenmiştir. Progresyon açısından değerlendirildiğinde ise moleküler derecelendirme grupları arasında mGrad3 grubu daha kısa progresyonsuz sağkalım göstermesi açısından ön plana çıkmıştır. Sonuç olarak, çalışmamız mesane kanserlerinde en son derecelendirme olan WHO sisteminin klinik önemini desteklemiştir. Hücre proliferasyon belirleyicileri olarak kullanılan mitoz sayımı ve Ki67 indekslerinin histolojik derece ile korele olmakla birlikte, proliferasyon belirteçlerinin standart histolojik değerlendirmeye herhangi bir katkısının olmadığı görülmüştür. Mesane kanserlerinde patogenezde ve dolayısıyla prognozda etkili iki yolak olan FGFR3 ve p53 mutasyonlarının önemi, serimizde de ortaya çıkmaktadır. Mesane kanserlerinde önemli klinik sonuçlar olan ve sık rastlanan rekürrens ve progresyonu belirlemek amacıyla histolojik ve immünhistokimyasal belirleyicilerin kullanılabileceğini öne sürmektedir. Ayrıca çalışmamız, FGFR3 ve p53 mutasyonunun gerek mutasyon analizleri gerek immünhistokimyasal yöntemler kullanılarak saptanacağı ve bu verilere dayanarak yapılacak moleküler derecelendirmenin klinik önemini ortaya koymakta olup bu alanda yapılacak çalışmalara katkı sağlamıştır.

Most bladder carcinomas present in non-muscle invasive (early) stage. Superficial tumors are the most frequent of all newly diagnosed bladder cancers, comprising 80%. Superficial bladder carcinomas are confined to the bladder mucosa (pTa) or submucosal layer (pT1). Bladder cancer in early stage has high rates of recurrence (%). Progression is seen in % of superficial bladder carcinomas. The presence of high rates of recurrence and low rates of progression create the need for accurate tumor surveillance. Biomarkers are needed to establish the risk of recurrence for the patient follow-up and aggressiveness of the therapy. Current classification of bladder cancer is based on the combination of molecular and histopathologic findings. Recent molecular data showed that bladder cancers develop from two major pathways such as FGFR3 and TP Low-grade papillary non-invasive urothelial neoplasms are genetically stable and characterized by alterations in chromosome 9 and activated mutations in FGFR3 gene. These tumors show high risk of recurrence, whereas invasion and metastasis are rare. High-grade urothelial tumors originate from dysplasia and in situ carcinoma in the urothelium and initiate as high-grade non-invasive papillary tumor. High-grade tumors have mutations in tumor suppressor genes TP53 and Rb. The integration of both molecular and microscopic findings is used for molecular grading. Molecular grading might be used for risk assessment among cases sharing same histopathologic features. Highlighting molecular alterations in bladder carcinoma is thought to guide targeted therapy in bladder cancer. The aim of this retrospective study was to define histopathologic and molecular markers to predict recurrence and progression in superficial (non-invasive pTa and early invasive pT1) bladder carcinomas. FGFR3 mutation, immunohistochemical analysis of p53, PHH3 and Ki were analyzed in formalin-fixed paraffin-embedded tumor tissues. A total of cases were included in this study. The stage distribution was as follows: %, % and % of the cases were pTa, pT1a and pT1b, respectively. Forty-six cases (38%) were low-grade and 75 (62%) were high-grade in histology. Proliferation markers included in this study (mitotic count by HE and PHH3, Ki) showed at least moderate correlation with each other. High mitotic count by both methods (HE and PHH3) and Ki profileration indices were detected in cases with high-grade histology and invasive stage. Low-grade tumors showed low p53 expression (≤%10) with a rate of 67%, whereas high-grade tumors displayed high p53 expression (>10%) in 40%. No significant difference was seen among different stages regarding p53 staining patterns. Mutation testing in FGFR3 gene was performed in 63 cases, 34 (54%) of which showed point mutations of RC, SC, AA, GC, SC, YC. Mutation distribution was as follows: % in Exon 7 and % in Exon 9. The most frequent mutation was SC present in Exon 7 with a frequency of %. The recurrence rates for cases with low stage and low Ki67 proliferation indices were significantly higher. FGFR3 mutation and pT1b stage were shown as independent prognostic parameters for recurrence in multivariate analysis. Recurrence free survival was shorter for patients with low-grade tumors. However, in multivariate analysis, stage was seen as the only independent prognostic marker for recurrence. The number of patients having progression were higher for tumors showing p53 staining in more than 10% of tumor cells when compared to tumors with p53 staining in ≤% Progression free survival was poor for tumors with higher p53 expression. When adjusted for age, histologic grade, stage, FGFR3 mutation and Ki proliferation indices, the multivariate analysis showed that p53 immunohistochemistry was the only independent factor for progression free survival. A model for molecular grading was created by including both FGFR3 mutation and p53 expression (as a marker for TP53 mutation). Three groups of molecular grade were generated as follows: 1- Molecular Grade 1 (mGrade1): mFGFR3/negP53 (mutant FGFR3, p53 staining ≤10%), 2- Molecular Grade 2 (mGrade2): wFGFR3/negP53 (wild type FGFR3, p53 staining ≤10%), 3- Molecular grade 3 (mGrade3): w/mFGFR3/posP53 (mutant or wild type FGFR3, p53 >10%). Low-grade tumors showed higher rates of mGrade 1 (%), whereas high-grade tumors showed mGrade3 (53%). Similar findings were seen among stages, such as mGrade1 was present in % in pTa tumors and mGrade3 in % in pT1b. The highest counts for cell proliferation markers (mitotic count, Ki indices) were seen in mGrade3 tumors. Molecular grading did not affect recurrence rates. However, progression free survival was shorter for mGrade3 tumors when compared to other molecular grades. In conclusion, clinical impact of WHO histologic grading system was supported by our study. Although histologic grades were correlated with cell proliferation markers (mitotic count and Ki proliferation indices), these markers add no significant advantage to histologic grading. The importance of two main pathways in bladder carcinogenesis and prognosis was reinforced in our study cohort. We suggest using histopathologic and immunhistochemical markers for prediction of recurrence and progression. FGFR3 and TP53 mutation can be detected either by mutation analysis or immunohistochemical methods. Molecular grading through the combination of FGFR3 and p53 status has clinical impact. The current study supports the present data with addition of new insights regarding molecular studies on superficial bladder carcinomas.

Mesane kanseri

Otuz yaş ve sonrasında görülebilen mesane tümörleri en çok 60 ya arasında görülür. Erkeklerde Prostat, Akciğer,Mide-Barsak kanserlerinden sonra en sık görülen kanserdir.

Sigara içenlerde ve uzun yıllar endüstride özellikle boya, lastik ve tekstil sanayinde çalışanlarda daha sık görülür.

İdrarda kanama ve işeme şikayetleri en önemli belirtilerdir

Bu şikayetler varsa mutlaka ÜROLOJİ doktoruna muayene olun.

^{Mesane tümörlerinin endoskopik görüntüsünü üstteki şekilde görebilirsiniz.}

DAHA DETAYLI BİLGİ İÇİN AŞAĞIDAKİ METNİ OKUYUN

MESANE tÜMÖRLERİ

Mesane tümörlerinin en belirgin bulgusu idrarda kanamadır. Ayrıca sık idrara çıkma ve idrarda yanma şikayetleri olabilir

GÖRÜLME SIKLIĞI VE ÖZELLİKLERİ

Erkeklerde dördüncü sıklıkta ve bütün tümörlerin %8’ini, kadınlara sekizinci sıklıkta ve tüm tümörlerin %3’ünü oluşturur.
Mesane tümörlerinin %70’i yüzeyeldir, bunların %30’unda birden fazla tümör vardır, %’i nüks(tekrarlar) eder ve %’si progresyon (ilerleme-kötüleşme) gösterir. İlk tanıda %’u invazivdir (mesane kasına yayılır) ve bunlarında yarısı metastaz(diğer organlara yayılır) yapmıştır.

MESANE TÜMÖRLERİNİN OLUŞUMUNDA ROL OYNAYAN RİSK FAKTÖRLERİ VE POTANSİYEL NEDENLER

Genetik predispozisyon (9,11p ve17p kromozomlarda silinme, P 53 gen kaybı, p 21 onkogeninin artışı)
Endistüriyel karsinojenler (benzidin,beta naftilamin v.b)
Tütün( nitrosamin ve alfa ve beta naftilamin)
Kronik irritasyon ve infeksiyon
Aşırı analjesik kullanımı
İdrar stazı
Radyoterapi
Sitostatikler(siklofosfamid)

Mesane Tümörlerinde Derecelendirme (Grading)WHO

Uretelyal papillom (benign):
Mitoz ve invazyon yok
Düşük malign potansiyelli papiller neoplasm:
Mitoz ve malign değişiklikler minimaldir
Düşük grade papiller karsinom:
Hücrelerde malign değişiklikler belirgindir. Mitoz
vardıfunduszeue.infoürrens ve proresyon olabilir, invazyon minimaldir
Yüksek grade papiller karsinom:
İleri derecede mitoz vardır, invazyonla birlikte
hücrelerde diğer malignite kriterleri aşırı derecededir.
Birlikte CİS olabilir.

Yayılım

Lokal Yayılım
Lenfatik Yayılım
Hematojen Yayılım

Mesane Tümörlerinde Evrelendirme

Primer Tümör

Ta Non-invaziv papiller
Tis İnsitu:
T1 Tm lamina propria’ya invaze
T2 Kas tabakası invazyonu
T2a ≤ %50 invazyon
T2b > % 50 invazyon
T3 Ekstravezikal tümör invazyonu
T3a Mikroskopik tümör invazyon
T3b Makroskopik olarak invazyon
T4 Diğer komşu oluşumlar
T4a Prostat, uterus, vagina
T4b Pelvis duvarı, karın duvarı
Lenf bezleri
N1 Tek= 2 cm
N2 Tek cm, çok sayıda > 5 cm
N3 5 cm’den büyük
Uzak metastazlar
M1 Uzak metastaz

ŞİKAYETLER VE BULGULAR

Hematüri : Olguların ~ %85’inde ağrısız hematüri vardır.
Mikroskopik hematüri hemen her zaman görülür.
Makroskopik (intermittand, ağrısız, pıhtılı) hematüri ise olguları
~ ¼’ünde görülür.

Asemptomatik mikroskopik hematüri genel popülasyonun %13’ünde görülür. Bunların çok azında mesane kanseri saptanır. 50 yaş üstü risk altında olan hastalarda %10,5 oranında mesane kanseri görülür.

Mesane irritabilite semptomları: Disüri, urgency, pollaküri, noktüri

Obstrüktif : Üreter obtrüksiyon semptomları,
intravezikal obstrüksiyon semptomları

Metastazlara bağlı: İştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı, anemi.

TANI YÖNTEMLERİ

Anamnez
Laboratuar
İdrar ve kan analizleri
Radyolojik tetkikler
Ürografi, sistografi (Hidronefroz kötü prognozu gösterir.)
Üriner sistem USG
Sitoloji (Düşük Gradeli tm’lerde duyarlılık %35 Yüksek Gradeli tm’lerde %90)
NMP22 (Nükleer matriks proteini)
Sistoskopi + Biopsi
TUR M

Klinik Evrelendirme

Pelvik CT veya MRI
Karaciğer-Dalak USG
Akciğer grafisi
Kemik sintigrafisi

Mesane Tümörlerinde Evrelere Göre TEDAVİ-1

Yüzeyel Mesane Tümörleri

Evre Başlangıç tedavi seçeneği

Ta (tek düşük-orta Komplet TUR + 6 saat sonra tek doz
grade ve primer) kemoterapi

Ta -Tis - T1 (multipl
veya Komplet TUR + 6 saat sonra tek doz
yüksek Grade’li kemoterapi + standart intravezikal
yada rekürren) kemoterapi veya immunoterapi
+ 1 - 3 yıl idame tedavi

Re-TUR İnkomplet rezeksiyon veya Ta, T1 yüksek
Gradeli Tümörlerde 4- 6 hafta sonra ikinci
TUR yapılır.

Mesane Tümörlerinde Evrelere Göre TEDAVİ-2

İnvaziv Mesane Tümörleri

Evre Başlangıç Tedavi seçeneği

T Radikal sistektomi
Neoadjuvant kemoterapi ardından
radikal sistektomi
Radikal sistektomi ardından adjuvant
kemoterapi
Radyoterapi
Eşzamanlı kemoterapi + radyoterapi
N+, M+ Sistemik kemoterapi ardından selektif
cerrahi veya radyoterapi

PROGNOZ

Yüzeyel mesane tümörlerinde 5 yıllık yaşam çok iyidir.

Kas invazyonu olanlarda 5 yıllık yaşam %50,

Uzak metastazlılarda 5 yıllık yaşam %10 –

Üreter ve Pelvis Renalis Tümörleri

Üretelyal tümörlerin %4’ünü oluşturur. Mesane tümörlü olgularda üst üriner sistem tümör gelişme riski %2, üst üriner sistem tümörlü olgularda mesane tümörü gelişme riski %30 – 50’dir.

İlk tanıda %30’u yüksek gradeli ve 2/3’ü pelvis renalise lokalizedir. Olguların %80’inde ağrısız total hematüri vardır.

Tanı : İVP, retrograd pyelografi, URS, ve CT

Evrelendirme

T1 Papiller noninvaziv karsinom

T2 Pelvis – üreter kasına invazyon

T3 Peripelvik – periüreteral yumuşak doku
tutulumu

T4 Komşu organların tutulumu

^{Üst Üriner Sistem Tümörlerinin şematik görünümü}

MESANE TÜMÖRLERİ

İnsidans :
Kanser insidans oranı bir yılda insanda yeni tanı almış olgu sayısı olarak ifade edilir. Her yıl dünyada yaklaşık yeni mesane tümörü saptanır ve yaklaşık kişi bu hastalıktan ölür. Erkeklerde akc., prostat, kolorektal tümörlerinden sonra 4. sıklıkla görülen mesane tümörleri erkeklerdeki bütün tümörlerin %8’sini oluşturur (Kadınlarda 8. sıklıkla ve bütün tümörlerin %3’ünü oluşturur). Ortalama görülme yaşı Erkeklerde 69, Kadınlarda ise 71 olan üropitelyal tümörlerin 60 yaşından sonra insidansı giderek artar, 40 yaşından önce görülme oranı azdır ve genellikle iyi diferensiyedir. Endüstri ülkelerinde daha sık görülen mesane tümörleri erkeklerde kadınlara oranla misli daha fazladır.
Mesane tümörleri, ilk tanıda %85’i lokalize %15’i metastaz evresindedir. Yeni saptanan mesane tümörlerinin % 70’i yüzeyel mesane tümörüdür, bunların % 30 multifokaldir , % ’i nükseder ve %’si progresyon göstererek invaziv yada metastatik hastalığa dönüşür. Mesane tümörlerinin yaklaşık % ’u ilk tanıda kasa invaze tümöçrlerdir. Bunların yarı ilk tanıda lenf yada uzak metastas yapmıştır.

Patogenez :
Üroepitelyal tümörlerin etyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Normal bir değişici epitel hücresinin nasıl malign transformasyona uğradığı (karsinogenez) başlıca araştırma konusudur. Neoplasm, gen mutasyonlarının sonucu hücrelerin anormal ölçüde ve kontrolsüz büyümesidir. Urotelyumdaki neoplastik gelişim çok aşamalı bir süreçtir. Genelde malign bir fenotip gelişmesi için multipl mutasyonlar gereklidir. Bu genetik hasar birikimi sonucu da tümör hücreleri prograsif bir özellik kazanır.
Üroteliyal tümörlerin gelişimi çok aşamalı bir olaydır. İlk aşamada epitelyal hiperplazi vardır. Bu, hücre tabakalarının nükleer veya yapısal anormallik olmaksızın çoğalmasıdır. Aynı proliferatif değişiklikler sistitis sistika ve Von Brunn’s adacıklarında da görülür. Daha sonraki aşamada metaplastik değişiklikler vardır. Burada değişici epitelin, matür glandüler,tübüler veya skuamoz epitele dönüşmesi söz konusudur. Bunu displazi ve kanser gelişimi takip eder. Genelde mesane tümörlerinin gelişimi böyle bir sıra izlemekle beraber bazen normal veya hiperplazik epitelden direkt olarak da tümör gelişebilir.

Hiperplazik, metaplazik, displazik ve neoplazik değişimler arasındaki ilişki:

Normal Değişici Epitel

Malign transformasyon gerçekleştikten sonra kanser yüzeyel kalabileceği gibi invaziv veya metastatik hastalığa da dönüşebilir. İnvazyonun olması için tümör hücrelerinin bazal membrana bağlanması gereklidir.
Tümör hücreleri bazal membrana bağlandıktan sonra bazı proteazların salgılanmasıyla membran degredasyonu olur. Hücrelerden salınan sitokinlerle hücre motilitesi artar ve invazyon gerçekleşir.

Etyoloji
Mesane tümörlerinin oluşumunda rol oynayan risk faktörler ve potansiyel nedenler,

1. Genetik predisposisyon
2 Endüstriyel karsinogenler
3 Tütün(nitrozamin ve 2-naftilamin)
4 Kronik irritasyon ve enfeksiyon
5 İdrar stazı
6 Sitostatikler

Genetik predisposisyon: Mesani tümörlerinde birçok kromozom anomalisi saptanmıştır. En sık görülenler; tümör süpressör geninin delesyonu yada inaktivasyonu, epidermal growth faktör reseptörlerinin (EGF) anormal ekspresyonu veya P 21 ras ve C-myc onkogenleridir.
Endüstriyel karsinogenler: Boya, katran lastik, deri, petrol, kimya, metal ve tekstil sanayi çalışanlarında mesane tümörü sık görülür. Etkileme süresi 30 – 50 yıla kadar uzayabilir. Bilinen en önemli risk faktörü olan aromatik aminler solunum, sindirim, deri yoluyla organizmaya girerler. K.C.’de nonkarsinojen ortoamino fenol esterlere bunlarda idrarda Betaglukorinidaz enzimiyle karsinojen ortoaminofenollara dönüşürler ve promotör etkiyle tümör oluşumuna neden olur.
Tütün: Mesane tümörü sigara içenlerde içmeyenlere oranla 4 kat daha sık görülür. Latent periyod 20 – 30 yıldıfunduszeue.info içenlerde idrarda triptofan metabolitleri, 2-naftilamin ve nitrozaminlerin arttığı gösterilmiştir. Risk oranı sigara alışkanlığının süresi ve sayısıyla ilgilidir.
Kronik irritasyon ve enfeksiyon: Kronik irritasyon ve enfeksiyonlar ( şistozomiazis) ürotelyumda epidermoid metaplazi daha sonra prekanseröz değişiklikler ve skuamöz hücreli karsinom oluşumuna neden olur.

Patoloji:
Mesane tümörlerinin sınıflandırılması hücre tipine göre yapılır. Buna göre:

A)Epitelyal (%98)
1)Değişici epitelyal tümörler (%90)
Papillom
Karsinoma insitu
Papiller tümör
Papillamatosis
Papiller solid tümör
Solid tümör
2)Skuamöz hücreli kanser (%7)
3) Adenokanser (%)
4) İndifferansiye kanser (%)
5)Miks tümör (%)

B)Nonepitelial (%2)
Lipom
Fibrom
Leiomyom
Hemanjiom
Sarkomlar
Rhamdomysarkom
Fibrosarkom
Liposarkom
Angiosarkom

Malign lenfoma
Miks mezodermal tümör
Karsinoid tümörü
Feokromositoma

Epitelyal tümörlerin %90’ı transisyonel hücreli karsinomdur. Nadiren ve daha çok genç hastalarda görülen papillom bening bir tümör olup malingleşme riski düşüktür. Lokalisasyon olarak en çok trigon ve üreter ofisi çevresinde, ikinci derecede yan duvarlarda en az kubbede görülür. Tek veya multipl, çeşitli şekil ve boyutlarda olabilirr. Skuamöz hücreli kanser genellikle solid ve invazivdir. Değişici epitelin çeşitli kronik irritasyonlarında skuamöz metapleziye uğramasıyla oluşur.

Derecelendirme (Grading)(WHO)
Uretelyal papillom.(Bening bir tümördür)
1-Düşük malign potensiyelli Papiller üreteryal neoplasm.
Hücre tabakası ’den fazla normal görünümlü üretelyal hücrelerden oluşur. Rekürrens olabilir ancak invaziv değildir. (Eski sınıflamada Grade I)
2-Düşük grade papiller karsinom : Hücrelerde malign değişiklikler belirgindir. Mitoz vardır, rekürrens ve progresyon olabilir, invazyon minimaldir.)
3-Yüksek grade papiller karsinom: Ileri derecede mitoz vardır. İnvazyonla birlikte hücrelerde diğer malignite kriterleride aşırı derecededir. Birlikte CIS olabilir..

Yayılım :
Lokal invazyon, lenfojen ve hematojen yolladır.
Lokal yayılım öncelikle submukozayı aşarak musküler tabakaya ve serozaya yani mesane duvarına yayılır. Daha sonra perivezikal bölgeye ve komşu doku ve organlara yayılır. Üreter ofisi civarındaki tümörler üretere, mesane boyundaki tümörler üretra ve prostata yayılır.
Lenfatik yayılım sırasıyla obturator, internal ve eksternal iliak , prevesikal ve presakral lenf bezlerine, burudan iliak komminus ve preaortik, mediastinal lenf bezlerine, ender olarak sol supraklaviküler (Wirchow) lenf bezlerine’dir.
Hematojen yayılım karaciğer, akciğer, kemik,beyne uzak metastazları olur.

Evrelendirme (TNM)
Primer Tümör
Ta Non-invaziv papiller
Tis İnsitu:
T1 Tm lamina propria’ya invaze
T2 Kas tabakası invazyonu
T2a ≤ %50 invazyon
T2b > %50 invazyon

T3 Ekstravezikal tümör invazyonu
T3a Mikroskopik tümör invazyon
T3b Makroskopik olarak invazyon
T4 Diğer komşu oluşumlar
T4a Prostat, uterus, vagina
T4b Pelvis duvarı, karın duvarı
Lenf bezleri
N1 Tek=2 cm
N2 Tek cm, çok sayıda > 5 cm
N3 5 cm’den büyük
Uzak metastazlar
M1 Uzak metastaz

Semptomlar

Hematüri:
Olguların yaklaşık %85’inde ağrısız hematüri vardır. Mikroskopik hematüri hemen her zaman görülür. Makroskopik (intermittand, ağrısız, pıhtılı) hematüri zaman zaman görülür ve yaklaşık bu olguların ¼’ünde mesane tümörü saptanmıştır.

Mesane irritabilite semptomları:
Disüri, urgency, pollaküri, noktüri

Obstrüktif semptomlar :
Üreter obstrüksiyon semptomları, intravezikal obstrüksiyon semptomları

Metastazlara bağlı semptomlar:
İştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı, anemi.

Ağrısız, pıhtılı, makroskopik hematüri mesane kanserinin kardinal semptomudur. Mikroskopik hematüri genellikle görülür. Asemptomatik mikroskopik hematüri genel popülasyonun %13’ünde görülebilir ve bunların çok azında mesane kanseri saptanır. Bu nedenle kanser araştırması yapılması gerekmez. Ancak 50 yaş üstü, sigara içen yada endüstriyel kanserojenlere maruz kalan yani mesane tümörü açısından risk altında olanlarda kanser taraması yapılır. Bularda %10,5 oranında mesane kanseri bildirilmiştir. CİS, invaziv tümörler yada tümörde ülserasyon veya enfeksiyon gelişirse disüri, pollaküri, noktüri gibi miksiyon şikayetleri tabloya eklenir. Tümör mesane boynunu tutarsa infravezikal obstrüksiyon semptomları, orifisi tutarsa hidronefroza neden olarak künt lomber ağrılar görülür. Metastazlara bağlı olarak iştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı, anemi oluşur.

Tanı Yöntemleri:
Anamnez
Fizik Muayene (bimanuel)
İdrar analizi
Tam kan
IVP-Sistografi (hidronefroz varlığı kötü prognozu gösterir)
Pelvik US
Sitoloji (düşük gradeli tümörlerde duyarlılık düşük %35 – yüksek gradeli tümörlerde
duyarlılık yüksek %90)
NMP22 (nükleer matriks proteini)
Sistoskopi – Biopsi
TUR – MT

Metastaz taraması (invaziv mesane tümörlerinde yapılır) :
Pelvik CT veya MRI
Anestezi altında bimanuel muayene
KC-Dalak US
Akciğer grafisi
Kemik sintigrafisi
PET

Anamnez:
Çok önemlidir. İleri yaşlarda ağrısız gros hematüri bir kez bile olsa anlamlıdır ve mesane tümörünü düşünmek gerekir.

İdrar analizi:
Mikroskopik yada makroskopik hematüri görülür. Pyüri birlikte olabilir.

Radyolojik Bulgular:
Sistografide çoğ ukez tümöre ait dolma defekti görülür, üreter orifisi tutulmuş ise o tarafta uretero- pelvikaliektazi saptanır.
Pelvik US ve CT ile tümörün büyüklüğü, invazyon derecesi ve regional lenf metastazları saptanabilir.

Sistoskopi ve biyopsi:
Tanıda en güvenilir yöntem sistoskopi ile tümörün görülmesidir. Şüpheli durumlarda (insitu) biyopsi alınmalıdır.
Mesane tümörünün evrelendirilmesi için TUR – MT ile tümörün invazyon derecesi, histopatolojik derecelendirilmesi, bimanuel muayene ile mesane duvarının fikse olup olmadığı saptanmalıdır.
Metastaz araştırması için Pelvik CT veya MRI, KC, dalak US, akciğer grafisi, kemik sintigrafisi ek olarak yapılmalıdır.

Tedavi:
Tümörün yerine, sayı ve büyüklüğüne, hücre yapısına, infiltrasyon derecesine ve metastazlara göre kısaca evrelere göre çeşitli tedavi yöntemleri vardır:
Evre Ta, Tis, T1( yüzeyel mesane tümörleri) ve T2, T3 , T4’ (invasiv mesane tümörleri)de TUR – MT. Yüzeysel mesane tümörlerine ek olarak 6 saat içinde tek doz kemoterapi (mitomycin C) mesane içine instile edilir. hafta sonra evre ve grade’ine göre (Tis, Ta, T1 düşük – yüksek grade) intravezikal immünoterapi (immün BCG) veya kemoterapi ( mitomycin-C) 6 haftada bir standart tedavi yada ilave olarak yıl idame tedavi yapılır.
Re-TUR ilk rezeksiyonun inkomplet olduğu veya patoloji sonucu Ta, T1 yüksek gradeli tümörler olanlarda 4 – 6 hafta sonra ikinci tur yapılmalıdır.

Evre T2, T3ve T4a No-Nx-Mo (invaziv mesane tümörleri) veya sık nüks eden Tis veya T1G3 ve papillamatoziste Radikal sistoprostatektomi + çeşitli üriner diversiyonlar (üreterosigmoidostomi – ilealconduit, kontinan pouch operasyonları), gerekirse Neoadjuvan veya adjuvan kemoterapi.
Evre T3-T4-No Mo (komşu organ yada dokuya yayılımlarda) radyoterapi ( rad).
Uzak metastazlarda (N2, N3, M1) kemoterapi (M-VAC) Metotraxate + Vinblastin + Adriamisin + Cisplatin. Son yıllarda daha az toksik olan Gemcitabine, Cis-Platinin ve taxane grubu kemoterapikler M-VAC yerine kullanılmaktadır. Skuamöz hücreli mesane kanseri kemoterapi ve radyoterapiye dirençlidir.

Semptomatik Tedavi :
Eksofitik tümörün transüretral rezeksiyonu, profüz kanamalarda %10 formilin solüsyonu yada ALUM ile mesanenin yıkanması., A. İliaca internanın bağlanması yada embolizasyonu, şiddetli ağrılarda düşük doz radyoterapi kordotomi, rizotomi yapılabilir.

İzleme :
Mesane tümörleri sık nüks eden tümörler olduğu için ilk yıl üç ayda bir sonra 6 ayda bir 5. yıldan sonra yılda bir sistoskopi - sitoloji yapılması şarttır.

Prognoz :
Yüzeyel mesane tümörlerinde 5 yıllık yaşam çok iyidir.
Kas invazyonu alanlarda 5 yıllık yaşam %
Uzak metastazlılarda 5 yıllık yaşam %’dir.

Üreter ve Pelvis Renalis Tümörleri:

Üretelyal tümörlerin %4’ünü oluşturur. Mesane tümörlü olgularda üreter ve renal pelviste tümör gelişme riski %2, renal pelvis ve üreter tümörlü olgularda ise mesane tümörü gelişme riski %30 – 50’dir. Tanı konulduğunda %30 yüksek gradeli ve 2/3’ü pelvisrenalise lokalizedir. Üreter tümörlerinin %70’i distal bölümde, %15’i orta, %15’i proksimal üreterde görülür.

Papiller ürotelyal neoplazilerde sitokeratin ekspresyonunun önemi

Amaç: Bu çalışmanın amacı, mesanenin papiller ürotelyal neoplazilerinde önemli bir immünhistokimyasal belirteç olan Sitokeratin 20 (CK20) ekspresyonunun tanıdaki rolünü, histolojik grade, nüks ve diğer prognostik faktörler ile ilişkisini belirlemektir. Gereç ve Yöntem: Ocak ile Aralık tarihleri arasındaki mesane transüretral rezeksiyon (TUR) spesmenlerine ait papiller ürotelyal neoplazi tanısı almış olgular retrospektif olarak incelendi. Seçilen hastadan 32'si (% 24) ürotelyal papillom, 8'i (%6) malignite potansiyeli belirsiz papiller ürotelyal neoplazi (PUNLMP), 36'sı (%26) low grade non invaziv papiller ürotelyal karsinom (LGNİPÜK), 12'si (%9) high grade non invaziv papiller ürotelyal karsinom (HGNIPÜK) ve 48'i (% 35) high grade invaziv papiller ürotelyal karsinom (HGIPÜK) tanısı almıştı. Low grade invaziv papiller ürotelyal karsinom tanısı alan hasta yoktu. CK20 ekspresyonu ile histolojik grade, tümör nüksü, progresyon varlığı ve invazyon varlığı/yokluğu arasındaki ilişki araştırıldı. Bulgular: PUNLMP ve LGNİPÜK arasında LGNIPÜK lehine CK20 ekspresyonu açısından önemli fark vardı. Ayrıca Papiller Ürotelyal Neoplazi tanısı alan vakalarda histolojik grade, invazyon varlığı, nüks ve progresyon ile CK20 ekspresyonu arasında anlamlı ilişki bulundu. Sonuç: Bu çalışma CK20’ nin gerek PUNLMP ve LGNİPUK ayrımında gerekse Ürotelyal Karsinomlarda histolojik grade belirlenmesinde önemli bir belirteç olduğunu desteklemektedir.

Purpose: The aim of this study is to determine the role of Cytokeratin 20 (CK20) expression in the diagnosis of papillary urothelial neoplasms of the bladder, and its relationship with histological grade, recurrence and other prognostic factors. Materials and Methods: Patients diagnosed with papillary urothelial neoplasm of bladder transurethral resection (TUR) specimens between January and December were retrospectively analyzed. Of the selected patients, 32 (24%) were diagnosed with urothelial papilloma, 8 (6%) with papillary urothelial neoplasm of low malignant potential (PUNLMP), 36 (26%) with low grade non-invasive papillary urothelial carcinoma (LGNIPUC), 12 (9%) with high grade non-invasive papillary urothelial carcinoma (HGNIPUC) and 48 (35%) were diagnosed with high grade invasive papillary urothelial carcinoma (HGIPUC). There was no patient diagnosed with LGIPUC. The correlation between CK20 expression and histological grade, tumor recurrence, presence of progression and presence/absence of invasion was investigated. Results: There was a significant difference between PUNLMP and LGNIPUK in terms of CK20 expression in favor of LGNIPUK. Also there was a significant correlation between histological grade, presence of invasion, recurrence, progression and CK20 expression in patients diagnosed with Papillary Urothelial Neoplasm. Conclusion: This study supports that CK20 is an important marker in the differentiation between PUNLMP and LGNIPUC, as well as in the determination of histological grade in urothelial carcinomas.

Keywords:

Papillary Urothelial Neoplasm CK20 Expression, Prognostic Markers,

Tam Metin

___

1. Moch H, Humphrey PA, Ulbright TM, Reuter VE. Tumours of the urinary tract. In: Moch H, Humphrey PA, Ulbright TM, Reuter VE, Editor. WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs, 4th ed. Lyon,France:IARC Press; ;
2. Arias-Stella JA, Shah AB, Gupta NS, Williamson SR. CK20 and p53 immunohistochemical staining patterns in urinary bladder specimens with equivocal atypia. Arch Pathol Lab Med. ;
3. Cheng L, Cheville JC, Neumann RM, Leibovich BC, Egan KS, Spotts BE et al. Survival of patients with carcinoma in situ of the urinary bladder. Cancer. ;
4. Ogata DC, Marcondes CA, Tuon FF, Busato WF Jr, Cavalli G, Czeczko LE. Superficial papillary urothelial neoplasms of the bladder (PTA E PT1): correlation of expression of P53, KI and CK20 with histologic grade, recurrence and tumor progression. Rev Col Bras Cir. ;
5. Wang G, McKenney JK. Urinary Bladder Pathology: World Health Organization Classification and American Joint Committee on Cancer Staging Update. Arch Pathol Lab Med. ;
6. Mallofr ́e C, Castillo M, Morente V, Sol ́e M. Immunohistochemical expression of CK20, p53, and Ki as objective markers of urothelial dysplasia. Mod Pathol. ;–
7. Alsheikh A, Mohamedali Z, Jones E, Masterson J, Gilks CB. Comparison of the WHO/ISUP classification and cytokeratin 20 expression in predicting the behavior of low-grade papillary urothelial tumors. World/Health Organization /Internattional Society of Urologic Pathology. Mod Pathol. ;
8. Moll R. Molecular diversity of cytokeratin: significance for cell and tumor differentiation. Acta Histochem Suppl. ;–
9. Harnden P, Eardley I, Joyce AD, Southgate J. Cytokeratin 20 as an objective marker of urothelial dysplasia. Br J Urol. ;–5.
Rajcani J, Kajo K, Adamkov M, Moravekova E, Lauko L, Felcanova D et al. Immunohistochemical characterization of urothelial carcinoma. Bratisl Lek Listy. ;
Ramos D, Navarro S, Villamón R, Gil-Salom M, Llombart-Bosch A. Cytokeratin expression patterns in low-grade papillary urothelial neoplasms of the urinary bladder. Cancer. ;
Kim JK, Moon KC, Jeong CW, Kwak C, Kim HH, Ku JH. Papillary Urothelial neoplasm of low malignant potential (PUNLMP) after initial TUR-BT: Comparative analyses with noninvasive low-grade papillary urothelial carcinoma (LGPUC). J Cancer. ;
Miyamoto H, Miller JS, Fajardo DA, Lee TK, Netto GJ, Epstein JI. Non-invasive papillary urothelial neoplasms: the WHO/ISUP classification system. Pathol Int. ;
Pan CC, Chang YH, Chen KK, Yu HJ, Sun CH, Ho DM. Prognostic significance of the WHO/ISUP classification for prediction of recurrence, progression, and cancer-specific mortality of non- muscle-invasive urothelial tumors of the urinary bladder: a clinicopathologic study of 1, cases. Am J Clin Pathol. ;
Alrashidy M, Atef A, Baky TA. Immunohistochemical differentiation between urothelial papillomas and papillary neoplasms of low malignant potential of the urinary bladder. Asian Pac J Cancer Prev. ;
Van Oers JM, Wild PJ, Burger M, Denzinger S, Stoehr R, Rosskopf E. FGFR3 mutations and a normal CK20 staining pattern define low-grade non-invasive urothelial bladder tumours. Eur Urol. ;
Mumtaz S, Hashmi AA, Hasan SH, Edhi MM, Khan M. Diagnostic utility of p53 and CK20 immunohistochemical expression grading urothelial malignancies. Int Arch Med. ;
Bertz S, Otto W, Denzinger S, Wieland WF, Burger M, Stöhr R et al. Combination of CK20 and Ki immunostaining analysis predicts recurrence, progression, and cancer-specific survival in pT1 urothelial bladder cancer. Eur Urol. ;
Abdul-Maksoud RS, Shalaby SM, Elsayed WS, Elkady S. Fibroblast growth factor receptor 1 and cytokeratin 20 expressions and their relation to prognostic variables in bladder cancer. Gene. ;
Sikic D, Keck B, Wach S, Taubert H, Wullich B, Goebell PJ et al. Immunohistochemical subtyping using CK20 and CK5 can identify urothelial carcinomas of the upper urinary tract with a poor prognosis. PLoS One. ;e

___

APA	CEYLAN O, KARABULUT İ (). Importance of cytokeratin expression in papillary urothelial neoplasia. Cukurova Medical Journal, 45(4), - /cumj
Chicago	CEYLAN Onur,KARABULUT İbrahim Importance of cytokeratin expression in papillary urothelial neoplasia. Cukurova Medical Journal 45, no.4 (): - /cumj
MLA	CEYLAN Onur,KARABULUT İbrahim Importance of cytokeratin expression in papillary urothelial neoplasia. Cukurova Medical Journal, vol, no.4, , ss - /cumj
AMA	CEYLAN O,KARABULUT İ Importance of cytokeratin expression in papillary urothelial neoplasia. Cukurova Medical Journal. ; 45(4): - /cumj
Vancouver	CEYLAN O,KARABULUT İ Importance of cytokeratin expression in papillary urothelial neoplasia. Cukurova Medical Journal. ; 45(4): - /cumj
IEEE	CEYLAN O,KARABULUT İ "Importance of cytokeratin expression in papillary urothelial neoplasia." Cukurova Medical Journal, 45, ss - , /cumj

Mesane Kanseri

Günümüzde sık karşılaşılan kanser türlerinden biri olan mesane kanseri özellikle ileri yaşta ve erkek bireylerde daha çok görülmektedir. Kanlı idrarla karakterize olan bu hastalığın en önemli tetikleyicileri arasında tütün ürünlerinin kullanımı ve kimyasal maddelere maruz kalmak bulunur. Kanserin farklı evrelerine göre planlanan tedavi yöntemleri, tekrarlama riski yüksek olan bu hastalık için başarılı sonuçlar alınmasını sağlamaktadır.

Mesane Kanseri Nedir?

Esnek bir yapıya sahip olan mesane (idrar kesesi) idrarın biriktiği bölümdür. İdrar mesanede depolandıktan sonra üretra aracılığı ile vücuttan dışarı atılır. Bu boşaltım işleminde idrar miktarına göre mesanenin esnemesini sağlayan kaslar da görev almaktadır.

Mesane içinde bulunan hücrelerin çeşitli nedenlerle kontrolsüz çoğalması mesane kanseri olarak adlandırılır. Kanserli hücreler genel olarak idrar kesesindeki üroepitelyal hücrelerden oluşur ve ilerleyen dönemlerde kaslara, lenf nodlarına, çevre doku ve organlara yayılabilir. Tümör, genellikle mesane ile birlikte boşaltım sistemini de etkileyebilir.

Tümör, iyi huylu (benign) ya da kötü huylu (malign) özellik gösterebilir. Yapılan araştırmalara göre, toplam vakaların %95' kötü huylu tümörlerden oluşmaktadır. Bununla birlikte, çoğunlukla metastaz aşamasına gelmeden tedavi edilebilen bu hastalığın tekrar etme olasılığı da yüksektir. Mesane kanseri, aynı zamanda boşaltım sisteminde en sık görülen kanser türlerinin başında gelmektedir.

Mesane kanserinin önemli risk faktörleri arasında yaş, cinsiyet ve ırk bulunur. Bu kanser türü ileri yaşta, özellikle 50 yaş üzerindeki bireylerde genç bireylere göre daha sık görülür. Aynı zamanda mesane kanserinin, erkeklerde kadınlara göre 4 ya da 5 kata kadar daha yaygın olduğu tespit edilmiştir. Mesane kanseri erkeklerde en yaygın olarak görülen 7. kanser türüdür. Bununla birlikte ölüm oranları ise tam tersidir; kadınlarda mesane kanserinden ölüm oranı erkeklere göre daha fazladır. Mesane kanserine yakalanan çoğu bireyin beyaz ırka mensup olduğu da yapılan araştırmalarla ortaya koyulmuştur.

Mesane Kanseri Belirtileri Nelerdir?

Mesane kanserinin belirtileri şu şekildedir:

Hematuri (İdrarda açık kırmızı ya da kahverengi kan görülmesi)
Ani bastıran idrar yapma isteği
İdrar yaparken zorlanmak
İdrar yapamamak
İdrar sırasında ağrı veya acı hissi
İdrara normalden sık çıkma

İdrardan kan gelmesi, mesane kanserinin en yaygın ve belirgin semptomudur. Diğer belirtiler ise enfeksiyonlar ve mesane taşı gibi hastalıklara bağlı olarak da görülebilir. Fakat özellikle 50 yaşın üzerinde ve sigara içen bireylerde idrar yaparken kan gelmesi durumunda, mesane kanseri saptanma riski yüksektir.

Bazı vakalarda kanser ilerlese de herhangi bir belirti görülmez. İleri seviyede meydana gelen sırt, bacak, pelvik ve karın ağrısı ile iştahsızlık ve ani kilo kaybı gibi belirtiler kanserin metastaz yaptığına işaret edebilir. Metastaza göre ağrı görülen bölgeler hastadan hastaya değişebilir.

Mesane Kanseri Neden Olur?

Çoğu kanser türü gibi mesane kanserinin nedeni de tam olarak bilinmemekle birlikte bazı faktörlerin kansere neden olabileceği bilinmektedir:

Sigara kullanmak
Kemoterapi ilaçları başta olmak üzere çeşitli hastalıklar için düzenli olarak kullanılan ilaçlar
Genetik faktörler
Mesane taşları
Günlük sıvı tüketiminin düşük olması
Yoğun bir şekilde kimyasal maddelere maruz kalmak
Mesane enfeksiyonları
Aşırı yağlı ve katkı maddesi içerikli gıdalarla beslenmek

Sigara ve tütün ürünlerinin kullanımı ve kimyasallara maruz kalmak mesane kanserinin en yaygın görülen iki nedenidir. Pasif içicilerde de görülebilen mesane kanserinin sigara içenlerde görülme oranı sigara içmeyen bireylere göre yaklaşık kat daha fazladır.

Mesane kanseri riskini yüksek oranda artıran faktörlerden diğeri olan kimyasallara maruz kalmak, özellikle belli iş kollarında çalışan bireyleri risk faktörü içine alır. Boya ve kimya endüstrisi, tekstil, deri, baskı ve akü gibi sanayi kollarında ve fabrikalarda çalışanlar bu kimyasallara maruz kalabilir.

Mesane Kanseri Türleri Nelerdir?

Mesane kanseri; mesanede kanserli tümörlerin görüldüğü hücrelere, mesane duvarının kalınlığına, tümörlerin derecelerine ve kanserli hücrelerin gelişim şekline göre ayrı ayrı sınıflandırılır.

Kanserli tümörlerin görüldüğü hücrelere göre mesane kanseri tipleri şu şekildedir:

Ürotelyal Karsinom

En yaygın görülen mesane kanseri türlerinin başında gelen ürotelyal karsinom, ürotelyal hücrelerde ortaya çıkar. Mesanenin iç kısmında bulunan bu hücreler, aynı zamanda idrar yollarında da bulunduğu için tümörler bu bölgenin tamamında yer alabilir.

Adenokarsinom

Nadir görülen bir mesane kanseri türü olan adenokarsinom, toplam vakaların yaklaşık %1’ine tekabül etmektedir.

Skuamöz Hücre Karsinom

Bazı durumlarda mesanede kronikleşen tahrişler ortaya çıkar. Uzun süreli sonda kullanımı ya da iltihaplanmalar nedeniyle ortaya çıkan komplikasyonlar, skuamöz hücrelerinin ortaya çıkmasına neden olur. Bu tür de adenokarsinom gibi oldukça nadir görülmektedir.

Mesane duvarının kalınlığına göre kanser türleri ise şu şekilde sınıflandırılır:

İnvaziv Kanser

İnvaziv mesane kanserleri, mesane kas tabakasının tutulduğu veya tümörün mesane dışına taştığı vakalar için kullanılan tanımdır. Bu tip kanserlerde metastaz riskinin daha yüksektir. Bu nedenle bu grupta metastatik değerlendirme yapılmalıdır.

İnvaziv Olmayan Kanser

Mesanenin yalnızca iç bölümü ile sınırlı kalan ve kas tabakasının tutulmadığı kanserler, invaziv olmayan kanser adı altında değerlendirilir. Genel olarak erken evre kanserlerdir

Kanserli tümörlerin derecelerine göre ise mesane kanseri aşağıdaki gibi sınıflandırılır:

Düşük Dereceli Tümör

Düşük dereceli olarak adlandırılan bu tümörler standart hücrelerle benzer bir yapı ve görünüme sahiptir. Mesane duvarına doğru yayılım gösterme riski düşük olan tümörler genel olarak yavaş gelişim gösterir.

Yüksek Dereceli Tümör

Agresif yapıya sahip olan yüksek dereceli tümörler ise standart hücrelerden farklı, anormal bir görünüme sahiptir. Bu tümörler hızlı bir şekilde mesanenin farklı noktalarına yayılım gösterebilir.

Mesane kanseri, tümörlerin gelişim şekline göre de ayrılır:

Düz Karsinom

Karsinoma In Situ olarak da bilinen düz karsinom, invaziv mesane kanserlerinden biridir. Mesane duvarına doğru yayılan tümörlerin iç bölümlere doğru yayılmaması, düz karsinom olarak adlandırılır.

Papiller Ürotelyal Karsinom

Mesanenin yalnızca iç bölgesinde yayılım gösteren bu tümörler ürotelyal hücrelerde ortaya çıkar. Kanserli hücreler genellikle mesane içinde kalsa da bazı durumlarda metastaz yapabilir.

Mesane Kanseri Evreleri

Mesane kanseri, TNM sınıflandırması çerçevesinde; tümörün derecesi ve yayılım alanı, iç bölgede lenf nodlarına ulaşıp ulaşmadığı ve metastaz durumuna göre evrelere ayrılır.

Evre 0

Yüzeysel mesane kanseri olarak da adlandırılan Evre 0’da kanserli hücreler yalnızca mesane içinde görülmektedir. Bununla birlikte bu evrenin agresif formu da bulunur.

Evre I

I. evrede kanserli tümörler lenf bezlerine, kaslara ya da mesane dışında farklı bir organa yayılmamıştır. Bu evrede tümörler mesanenin iç katmanlarında fakat derin bölümlerde görülür. Mesane içinde yayılan hücreler sistoskopi yöntemi ile yok edilebildiği için Evre 0 gibi bu evre de yüzeysel olarak adlandırılır.

Evre II

Tümörler, herhangi bir organa metastaz yapmasa da mesane kası ve duvarında yayılmıştır.

Evre III

Mesane çevresindeki dokulara yayılımın görüldüğü bu evrede tümör henüz organlara geçiş yapmamıştır.

Evre IV

Bu evrede tümörler, mesanenin yanı sıra pelvis ve karında yayılım göstermiştir. Aynı zamanda karaciğer ve akciğer gibi uzak organlara ve dokulara metastaz da söz konusudur.

Mesane Kanseri Tanı Yöntemleri Nelerdir?

Ürologlar teşhis için biyokimyasal laboratuvar testleri, görüntüleme yöntemleri, sistoskopi ve biyopsi gibi yöntemlerden yararlanmaktadır. Mesane kanserinde fizik muayenenin yeri sınırlıdır genellikle ileri evre mesane kanserleri fizik muayene ile tespit edilebilir.

Hastalıktan şüphe duyuluyorsa, doktorlar tarafından öncelikle laboratuvar ve radyolojik testler istenir. Bu testler arasında idrar tahlili, çeşitli kan tahlilleri ve ultrasonografi bulunur. Eğer idrarda kanaması olan mesane tümörü şüpleli bir hastada ultrasonografide mesane tümörü tespit edilmemiş ie bilgisayarlı tomografi veya MR ürografi yapılabilir. Yapılabilecek diğer bir test ise idrar sitolojisidir. İdrar sitolojisinde, mikroskop altında kanserli hücrelerin olup olmadığına bakılır. Tüm bu testler normal olsa bile mesane kanserinden şüphe edilen bir hastada yapılması gereken en önemli test sistoskopidir. Sistoskopi idrar yolundan kamera ile girilerek mesane içini görme işlemidir. Genel olarak lokal anestezi altında gerçekleştirilen sistoskopi, doku örneği alarak biyopsi yapmak amacıyla da uygulanmaktadır.

Sistoskopi sırasında doku örneği alınması işlemi ise transüretral rezeksiyon (TUR) olarak adlandırılır. Teşhisin yanı sıra, erken dönemde keşfedilen ve invaziv olmayan kanser türlerinde tedavi yöntemi olarak da kullanılan TUR, hem mesane içindeki tümörden hem de kas dokusundan örnek almayı sağlar.

Mesane kanserinin erken evrede teşhis edilmesi tedavide başarı olasılığını yüksek oranda artırır.

Mesane Kanseri Tedavisi Nasıl Yapılır?

Mesane kanserinin tedavisi kanserin türüne, evresine, metastaz durumuna ve hastaların genel sağlık durumuna göre farklı yöntemlerle planlanır. Bununla birlikte, hastalığın tedavisinde genel olarak cerrahi yöntemler kullanılmaktadır.

Transüretral Rezeksiyon (TUR)

Transüretral rezeksiyon (TUR), idrar kanalından mesaneye doğru sistoskop yardımıyla ulaşılması yöntemidir. Hem teşhis amacıyla hem de erken evre kanserde tedavi amacıyla kullanılan bu yöntemle, elektrik akımı verilerek kanserli hücrelerin yok edilmesi amaçlanır.

TUR operasyonlarının ardından, mesane içinde kanserli hücre kalma riski de bulunmaktadır. Bu nedenle ürologlar bu hücreleri yok etmek amacıyla kemoterapi planlayabilir. Kemoterapi, genel olarak sonda kullanılarak doğrudan mesane içine uygulanır. Ortalama 8 hafta süren kemoterapinin ardından invaziv olmayan kanserlerde başarılı sonuçlar elde edilmektedir.

Sistektomi

Radikal ve kısmi (segmental) olarak ikiye ayrılan sistektomi yöntemi, doğrudan mesanenin tamamının ya da bir bölümünün çıkarılmasına dayanır. Segmental sistektomi, adeno kanserli hastalarda tümör mesanede sınırlı bir kısmı tutumuşsa düşünülebilir. Diğer mesane kanserleri için uygun olan bir cerrahi değildir. Bu yöntemde mesanenin yalnızca tümörlü bölümleri çıkarılır ve hastalar doğal seyrinde boşaltım yapmaya devam eder.

Radikal sistektomide hem mesanenin tümü hem de üreterin bir kısmı alınır. Bazı durumlarda ise idrar yolunun tamamı da çıkarılabilir. Kadınlarda rahim ve yumurtalıklar, erkeklerde ise prostat ve meni keseleri gibi bölümler alınır.

Özellikle radikal sistektomi ameliyatlarında bazı riskler bulunur. Enfeksiyon, kanama, erkeklerde ereksiyon problemleri, çevre doku ve organlarda hasar, kan pıhtıları gibi.

Radikal sistektominin ardından hastalarda idrar akışı yine cerrahi yöntemlerle sağlanır. Genellikle bağırsaklardan elde edilen yapay mesane idrar yoluna bağlanır ve hastaların idrarlarını normal seyrinde yapması sağlanır.

Radyoterapi ve Kemoterapi

Uzak metastaz yapmamış kas tutulumu olan ve mesanenin alınmasını istemeyen veya cerrahiyi kaldıramayacak hastalarda uygulanan bir tedavi yöntemidir. Şunu unutmamak gerekir ki invaziv mesane kanserlerinde cerrahi (sistektomi)'nin başarısı radyoterapi ve kemoterapiden daha iyidir.

Mesane kanserinde radyoterapi tedavisi içten (internal) ve dıştan (eksternal) uygulanabilir. Dış uygulamalarda hastalara ayakta ışın verilirken, iç uygulamalar yatış gerektirir. Genellikle idrar yolundan implant yardımı ile verilen ışınlar bazı durumlarda karın bölgesine kesi açılarak da uygulanır.

Kemoterapi de tıpkı radyoterapi gibi kanserli hücreleri küçültmek ya da tamamen yok etmek amacıyla uygulanır. İki yöntem arasındaki fark ise kemoterapinin ilaç tedavisi olmasıdır. Hastaların durumuna göre kemoterapi sırasında bir ya da daha fazla ilaç kullanılır.

Özellikle radikal sistektominin uygun görüldüğü bazı durumlarda kemoterapi operasyon öncesinde de uygulanabilir. Bu sayede tümörün küçültülmesi amaçlanır.

İmmünoterapi

İmmünolojik tedavi, vücudun bağışıklık sisteminin kanserli hücreler üzerinde etkili olmasını sağlamak amacıyla ilaç kullanımı ile gerçekleştirilir. Kateter yardımı ile doğrudan mesane içine uygulanan ilaç, bu bölgedeki hücrelerin kanserli hücrelerle savaşmasını sağlar.

nest...

169517 169518 169519 169520 169521